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pneumotórax

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 02/08/2017

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Pneumotórax

 

O Pneumotórax ocorre quando o ar livre entra no espaço entre a pleura visceral e parietal. Os Pneumotórax primários ou espontâneos são aqueles que ocorrem sem doença pulmonar clinicamente aparente ou fatores precipitantes aparentes; os secundários são os que ocorrem em pacientes com doença pulmonar subjacente ou secundários a trauma.

A incidência de Pneumotórax espontâneo é de 14 a 22 casos em homens e de 2 a 7 casos em mulheres a cada 100 mil habitantes/ano. Fatores associados incluem tabagismo, sexo masculino, prolapso da válvula mitral, síndrome de Marfan, homocistinúria, endometriose torácica, história familiar e alterações na pressão ambiente.

Os padrões de acometimento familiar sugerem uma associação hereditária. A atividade física ou o esforço podem precipitar, mas não costumam ser um fator desencadeante de Pneumotórax. Os Pneumotórax traumáticos são subdivididos em iatrogênicos e não iatrogênicos, em relação ao fato de serem ou não associados a procedimentos médicos.

As causas de Pneumotórax espontâneo secundário variam, mas a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é a causa mais comum, representando 50 a 75% dos Pneumotórax secundários. O Pneumotórax ocorre em 5% dos pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida, sendo associado à necrose subpleural pela infecção por Pneumocystis, e tem elevada mortalidade nesses pacientes.

Devido à necrose do tecido pulmonar e à fuga contínua de ar, a aspiração simples falha nesse grupo de pacientes. As neoplasias pulmonares malignas ou metástases para pulmão são a causa de cerca de 15% de todos os Pneumotórax secundários. As pneumonias bacterianas, sobretudo as necrotizantes, também são causas comuns.

A fibrose cística é outra causa significativa de Pneumotórax secundário, ocorrendo Pneumotórax em 3 a 4% dos casos durante a vida. Em pacientes com tuberculose hospitalizados, o Pneumotórax manifesta-se em 2% dos casos. O chamado Pneumotórax catamenial é associado à menstruação e pode ocorrer em pacientes com endometriose torácica. Outras causas menos frequentes de Pneumotórax secundário incluem histiocitose de células de Langerhans, doença pulmonar intersticial, linfangioleiomiomatose, sarcoidose e artrite reumatoide.

O hemopneumotórax ocorre em 2 a 7% dos pacientes com Pneumotórax secundário e, se associado a uma grande quantidade de sangue na cavidade pleural, pode ser fatal. O tratamento da doença subjacente pode ajudar a diminuir o risco de futuros Pneumotórax.

 

Fisiopatologia

 

Em condições normais, a pleura parietal e a visceral estão em íntima aposição. O espaço pleural tem pressão de -5mmHg com flutuações de 6 a 8mmHg entre inspiração e expiração. A tendência inerente da parede torácica é expandir e impedir os pulmões de entrarem em colapso por recolhimento elástico. Com a perda da pressão negativa normal no espaço pleural que “adere” a pleura visceral (pulmões) à pleura parietal (costelas), o pulmão afetado colapsa.

Um Pneumotórax primário espontâneo ocorre quando há uma ruptura de bolha ou bleb subpleural, alterando a integridade pleural. A ruptura de Pneumotórax espontâneos primários envolve, em geral, o ápice pulmonar. Em Pneumotórax espontâneo secundário, a ruptura da pleura visceral é secundária aos processos de doença pulmonar subjacente.

Uma vez que ocorre uma ruptura na pleura visceral, o ar percorre um gradiente de pressão no espaço intrapleural até que o equilíbrio de pressão ocorra com colapso pulmonar parcial ou total. Alterações nas relações ventilação-perfusão e diminuição da capacidade vital contribuem para a sensação da dispneia e hipoxemia. Se o ar continua a entrar no espaço pleural, a pressão intrapleural torna-se positiva. O Pneumotórax hipertensivo desenvolve-se como acúmulo de ar inalado no espaço pleural, que não pode sair devido a um sistema de válvula de retenção.

O Quadro 1 apresenta as causas de Pneumotórax secundário.

 

Quadro 1

CAUSAS DO Pneumotórax SECUNDÁRIO

               DPOC

               Asma

               Fibrose cística

               Doença pulmonar intersticial

               Sarcoidose

               Fibrose pulmonar

               Esclerose tuberosa

               Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, pneumonia por Pneumocystis

               Tuberculose

               Pneumonia bacteriana necrotizante

               Abscesso pulmonar

               Síndrome de Marfan

               Síndrome de Ehlers-Danlos

               Esclerodermia

               Artrite reumatoide

               Câncer de pulmão ou metástase pulmonar

               Pneumotórax catamenial

 

À medida que a pressão intratorácica aumenta (>15 a 20mmHg), os grandes vasos e o coração são comprimidos e deslocados de forma contralateral, restringindo severamente o retorno venoso, o enchimento diastólico e o débito cardíaco, causando alteração da relação ventilação-perfusão e resultando em hipoxemia e choque. O Pneumotórax pode se desenvolver na presença de um tubo torácico se a saída de ar estiver obstruída, inclusive do pulmão adjacente.

 

Características Clínicas

 

Os sintomas clássicos do Pneumotórax espontâneo primário são o aparecimento súbito de dispneia e a dor torácica pleurítica ipsilateral, que, caracteristicamente, ocorrem quando o paciente se apresenta em repouso. Os pacientes com Pneumotórax espontâneo primário têm, normalmente, entre 20 e 40 anos de idade, sendo raros aqueles com mais de 45 anos.

O componente pleurítico do Pneumotórax pode se resolver nas primeiras 24 horas. A dispneia severa é rara, a menos que o paciente tenha pouca reserva devido à doença parenquimatosa subjacente ou desenvolva um Pneumotórax hipertensivo. A taquicardia sinusal é o achado físico mais comum, e o enfisema subcutâneo pode estar presente.

Os achados clássicos como murmúrio vesicular diminuído de forma ipsilateral, hipertimpanismo à percussão e ausência de frêmito tóraco-vocal são dependentes da extensão do Pneumotórax, não aparecendo em Pneumotórax pequenos. No Pneumotórax traumático, o valor preditivo positivo da ausência de murmúrio vesicular respiratório ipsilateral é de 86 a 97% para o diagnóstico. A tosse e as queixas de esforço não são sinais ou sintomas comuns.

Exceto pelo trauma, o exame físico, por si só, não é sensível o suficiente para excluir o diagnóstico. Pode haver hipoxemia, pois as partes colapsadas do pulmão continuam a receber perfusão; já a hipercapnia não é frequente, pois a ventilação alveolar é mantida pelo pulmão contralateral. A alcalose respiratória pode ocorrer, sobretudo em pacientes com quadro de dor. As características clínicas do Pneumotórax hipertensivo são o desvio da traqueia, a hiper-ressonância do lado afetado, a hipotensão e a dispneia significativa.

 

Diagnóstico

 

O Pneumotórax deve ser considerado um diagnóstico diferencial importante em pacientes com dor torácica, especialmente naqueles com doença pulmonar subjacente. Pacientes com pleurite, derrames pleurais e infiltrados pulmonares podem apresentar dores similares àquelas com Pneumotórax.

Uma radiografia de tórax posteroanterior com o paciente em pé costuma ser o teste inicial e demonstra a perda de marcações pulmonares na periferia e uma linha pleural paralela à parede torácica. Deve-se verificar se a linha não se estende para fora da cavidade torácica, sugerindo uma confluência de sombras ou linha da pele. Uma radiografia lateral identificará um Pneumotórax em 14% dos casos em que esse não foi identificado na radiografia posteroanterior.

Outro achado radiográfico significativo é que não se costumam visualizar vasos pulmonares além da linha de pleura visceral. Uma radiografia expiratória não identifica muitos Pneumotórax adicionais; assim, o exame inicial é a radiografia de tórax padrão. A sensibilidade da radiografia de tórax anteroposterior, quando comparada à tomografia computadorizada (TC), foi de 75,5% (intervalo de confiança [IC] 95%, 61,7 a 86,2%), com especificidade de 100% (IC, 95%, 97,1 a 100%).

A TC de tórax pode ser útil em pacientes com doença pulmonar estrutural como fibrose cística e linfangioleiomiomatose e permite estimar com maior precisão a extensão do Pneumotórax. As grandes bolhas em pacientes com DPOC podem parecer um Pneumotórax, embora uma linha pleural Pneumotórax seja paralela à parede torácica, enquanto que as bolhas têm aparência mediana côncava.

O Pneumotórax, em geral, atravessa mais de um segmento pulmonar, enquanto que as bolhas são limitadas a um único lobo. Uma TC de tórax pode diferenciar os dois. O tamanho do Pneumotórax pode ser calculado pelo índice Light, mas essas fórmulas mostram apenas uma modesta correlação com o tamanho real do Pneumotórax.

Do ponto de vista prático, é recomendada a mensuração sugerida pelo American College of Chest Physicians, que avalia o Pneumotórax do ápice pulmonar para a cúpula da cavidade torácica em uma imagem posteroanterior. Uma medida de menos de 3cm nessa área cefálica é considerada um pequeno Pneumotórax.

Outro método é medir a distância interpleural ao nível do hilo. Nessa área, uma distância de 2cm se correlaciona com um Pneumotórax de, aproximadamente, 50% em volume. A British Thoracic Society define um pequeno Pneumotórax como uma borda <2cm entre a do pulmão e a parede torácica, e um Pneumotórax grande como =2cm. A ultrassonografia pulmonar pode detectar um Pneumotórax traumático, com sensibilidade relatada de 98,1% (IC 95%, 89,9 a 99,9%) e especificidade de 99,2% (IC 95%, 95,6 a 99,9%) contra a parede torácica estacionária.

Em um pulmão normal, há, comumente, uma reverberação ultrassonográfica distal à pleura que se parece com uma cauda de cometa e um sinal deslizante do movimento da pleura visceral ao longo da pleura parietal. Na presença de ar intrapleural, aderências pleurais, derrames e doença parenquimatosa, pequenos Pneumotórax podem ser localizados e, portanto, o sinal da pleura deslizante e a reverberação da cauda do cometa são perdidos.

A TC de tórax detecta entre 25 e 40% de Pneumotórax não visualizados em uma radiografia de tórax pós-procedimento. Se uma radiografia de tórax não demonstrar Pneumotórax, mas houver suspeita clínica para a doença (por exemplo, em pacientes sintomáticos de alto risco, naqueles com doença pulmonar subjacente ou ventilação com pressão positiva ou após biópsia pulmonar), deve-se obter uma TC de tórax.

O Pneumotórax hipertensivo pode complicar de 1 a 2% de todos os Pneumotórax, mas a sensibilidade dos achados de imagem para o seu diagnóstico é controversa. O desvio de traqueia e mediastino é um achado comum em todos Pneumotórax, e não necessariamente indica a presença de Pneumotórax hipertensivo.

 

Tratamento

 

O objetivo do tratamento no departamento de emergência é a eliminação do ar intrapleural. O Pneumotórax hipertensivo deve ser diagnosticado clinicamente, e imediatamente tratado por descompressão com agulha seguido de toracostomia com tubo. As opções de tratamento para o Pneumotórax incluem oxigênio, observação, aspiração de agulha ou cateter (aspirações únicas ou sequenciais) e toracostomia por tubo (pequeno ou padrão).

Os pacientes com Pneumotórax secundário quase sempre necessitam de internação hospitalar devido ao risco aumentado de complicações causadas pelas doenças pulmonares associadas. Os doentes com Pneumotórax primário têm indicação de internação hospitalar dependendo da evolução e da apresentação inicial.

Os pacientes clinicamente estáveis com um primeiro episódio de Pneumotórax espontâneo pequeno (<2?3cm) podem apenas ser observados por algumas horas (4?6h), recebendo oxigênio suplementar com fração inspirada >28%, o que aumenta a reabsorção do ar pleural em três a quatro vezes, criando um gradiente de pressão de gás nitrogênio entre o alvéolo e o ar aprisionado.

Sem oxigênio suplementar, um Pneumotórax que ocupa 25% do hemitórax demora cerca de 20 dias para resolução. A dosagem recomendada de oxigênio varia de 3L/min por cânula nasal a 10L/min por máscara, e deve ser guiada pelo estado do paciente. Os pacientes com DPOC necessitam monitorizar a presença de hipercapnia, e a gasometria arterial é indicada de rotina. Em indivíduos com Pneumotórax secundário, a internação é de rotina, exceto para aqueles com antecedente de fibrose cística e Pneumotórax pequenos que podem ser manejados ambulatorialmente.

Os critérios para definir estabilidade clínica em pacientes com Pneumotórax incluem as seguintes:

               Frequência respiratória (FR) <24RPM

               Ausência de dispneia em repouso

               Fala em frases completas

               Frequência cardíaca (FC) >60bpm e <120bpm

               Pressão arterial normal

               Saturação de oxigênio no ar ambiente >90%

               Ausência de hemotórax

 

Em pacientes em que se indicou o uso de oxigênio suplementar após o período de observação, deve-se, em seguida, repetir a radiografia de tórax. Se os sintomas e a radiografia de tórax melhorarem, o paciente deve retornar em 24 horas para repetir o exame. O Pneumotórax espontâneo, pela primeira vez com <20% de volume pulmonar em um adulto estável e saudável, pode ser inicialmente tratado com oxigenoterapia e observação.

No caso de pacientes com Pneumotórax grandes, com critérios de instabilidade e dispneicos, é indicado algum procedimento de drenagem torácica. A escolha entre a aspiração por agulha ou toracostomia com tubo é selecionada com base na probabilidade de recorrência e na probabilidade de resolução espontânea, mas, na maioria dos casos, é indicada a toracostomia com tubo. Os pacientes com DPOC têm maior probabilidade de recorrência. É improvável que os Pneumotórax grandes sejam resolvidos sem drenagem.

A seleção do cateter ou do tamanho do tubo torácico baseia-se na taxa de fluxo de ar que o dispositivo pode acomodar ? selecionando tubos de grande diâmetro para pacientes em que se espera grande saída de ar a partir da ventilação mecânica. O Pneumotórax hipertensivo pode se desenvolver se um grande vazamento de ar se desenvolver, e tubos de pequeno calibre ou cateteres não podem lidar com o fluxo de ar.

Cada tubo torácico tem um orifício proximal, chamado de olho sentinela, que é visível radiograficamente e ajuda a garantir que todos os orifícios de drenagem estejam dentro da cavidade pleural. Em pacientes em ventilação mecânica, devem ser utilizados tubos torácicos maiores. Para descomprimir com agulha, o procedimento deve ser realizado com paramentação ou, pelo menos, uma máscara para evitar que o material escorra para o operador.

Deve-se usar uma agulha de calibre 14 para adultos e uma de calibre 18 para crianças, com uma agulha com, pelo menos, 5cm de comprimento para penetrar a cavidade pleural. Dois locais são recomendados: no segundo ou terceiro espaço intercostal, logo acima do arco costal (para evitar a artéria intercostal) na linha hemiclavicular, ou no quarto ou quinto espaço intercostal logo acima do arco costal e na linha axilar anterior.

Em pacientes com Pneumotórax hipertensivo, deve-se realizar descompressão imediata da agulha seguida pela inserção de tubo torácico de tamanho moderado ou grande, com drenagem em selo de água e admissão hospitalar. Em pacientes em primeiro episódio de Pneumotórax pequeno, a aspiração com agulha ou cateter é tão eficaz quanto a toracostomia, com sucesso variando entre 37 a 75%, ou maior naqueles com Pneumotórax espontâneo primário.

As técnicas incluem aspiração com uma agulha de grande calibre ou um cateter de pequeno calibre, aspirações repetidas através de um cateter de pequeno tamanho ou tubo torácico acoplado a uma válvula unidirecional ou drenagem de vedação de água.

A drenagem com cateter consiste em colocar um pequeno cateter no segundo espaço intercostal anterior na linha hemiclavicular ou lateralmente no quarto ou quinto espaço intercostal na linha axilar anterior, após anestesia local e preparação estéril. Deve ser conectada uma torneira de três vias e usada uma seringa de 60mL para aspirar o espaço pleural até que a resistência seja atendida, muitas vezes desencadeando tosse.

Após esse procedimento, fecha-se a torneira e fixa-se o tubo, realizando uma radiografia de tórax de seguimento para assegurar a reexpansão pulmonar. A aspiração de mais de 4L sugere a fuga contínua de ar e a falha da aspiração simples. A falha do pulmão para expandir completamente garante outra tentativa de aspiração ou toracostomia de tubo formal e admissão.

Pode-se usar cateter pigtail usando a técnica de Seldinger, esta técnica tem vantagens da necessidade de uma incisão menor, menor dissecção de tecido e menor cicatriz. Deve-se inserir a agulha no espaço pleural, aspirar fluido ou ar para verificar a localização no espaço pleural, e avançar um fio-guia. Usa-se um dilatador sobre o fio-guia até que o espaço pleural seja inserido, com colocação do Pigtail sobre no espaço pleural.

A toracostomia do tórax é utilizada para tratar um Pneumotórax de grande porte, um Pneumotórax recorrente ou bilateral, ou hemotórax coexistente, ou em casos de haver sinais vitais anormais ou dispneia. Um tubo torácico é usado em Pneumotórax secundários espontâneos pequenos onde grande fuga de ar é antecipada.

A toracostomia padrão com drenagem de selo de água é a abordagem mais comumente utilizada, com uma taxa de complicações baixa e uma taxa de sucesso de 95%. A maioria das diretrizes sugere um pequeno tubo torácico 10 a 14, reservando tubos de peito maiores de 14 a 22 se forem prováveis um grande vazamento de ar, o uso de ventilação mecânica ou no caso de doença pulmonar subjacente.

Não há clara diferença entre a aspiração simples e a drenagem do tubo intercostal nos resultados globais a curto e longo prazos, e a aspiração simples é tão segura e eficaz quanto a toracostomia por tubo para Pneumotórax espontâneo primário de pequeno volume. O tratamento para o Pneumotórax iatrogênico é, em geral, o mesmo que o para o Pneumotórax espontâneo.

Os pacientes com Pneumotórax pequeno após punção com agulha e aqueles que não necessitam de ventilação com pressão positiva podem ser observados ou inicialmente tratados com simples aspiração de cateter (com ou sem uma válvula de Heimlich), o que é adequado para 60 a 80% dos casos.

A recorrência a longo prazo não é uma preocupação com o Pneumotórax iatrogênico. O Pneumotórax espontâneo é uma contraindicação ao mergulho submarino, a menos que seja tratada por pleurectomia cirúrgica e exista uma função pulmonar normal.

 

Complicações do Tratamento

 

As complicações do Pneumotórax podem incluir hipoxia, hipercapnia e hipotensão. A lesão pulmonar por reexpansão é incomum, e é observada com maior frequência quando há colapso pulmonar, Pneumotórax grande, reexpansão rápida ou pressão de pressão pleural negativa maior que 20cm. A maioria dos pacientes necessita apenas de observação ou oxigênio, praticamente sem haver resultados adversos.

As complicações da intervenção incluem hemorragia de vaso intercostal, lesão do parênquima pulmonar, empiema e mau funcionamento do tubo. A pleurodese para a prevenção da recidiva pode ser utilizada naqueles com primeiro Pneumotórax espontâneo com persistente fuga de ar, Pneumotórax espontâneo recorrente ipsilateral, primeiro Pneumotórax contralateral, Pneumotórax espontâneo bilateral, primeiro episódio de Pneumotórax secundário ou atividades recorrentes de alto risco (voar ou mergulhar).

O Pneumotórax iatrogênico é um subtipo dos Pneumotórax traumáticos. Os procedimentos com agulha transtorácica (biópsia com agulha e toracocentese) respondem por, aproximadamente, metade dos Pneumotórax iatrogênicos, e a cateterização da veia subclávia é responsável por um quarto dos casos. Dado que um cateter venoso central é colocado a cada minuto nos EUA, e que o Pneumotórax ocorre após 0,5 a 3,0% das tentativas de acesso central subclávio, o Pneumotórax iatrogênico é comum, subdetectado e subnotificado.

Fatores associados à frequência crescente de Pneumotórax iatrogênico incluem a população de pacientes, a doença subjacente, o habitus do corpo e a experiência do operador. Embora seja rotineiro obter uma radiografia de tórax após a colocação de cateter venoso central ou procedimentos de agulha transtorácica, a radiografia de tórax pode não identificar um Pneumotórax ou se houver tempo inadequado para o Pneumotórax desenvolver, com até um terço detectado posteriormente.

 

Referências

 

1-Nicks BA, Manthey D. Pneumotorax in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2- Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000; 342:868.

3- Hopkins TG, Maher ER, Reid E, Marciniak SJ. Recurrent pneumothorax. Lancet 2011; 377:1624.

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