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apneia obstrutiva do sono

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 11/09/2017

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A apneia obstrutiva do sono é uma condição crônica de obstrução cíclica das vias aéreas superiores durante o sono, caracteristicamente combinada com sintomas associados ou sinais de sono alterado, sendo os mais comuns sonolência diurna e ronco alto, por vezes havendo a necessidade de cuidados médicos pelo restante da vida.

A frequência de, pelo menos, cinco eventos obstrutivos (apneias, hipopneias) por hora de sono é um critério mínimo para o diagnóstico da apneia obstrutiva do sono em adultos, embora uma maior frequência de eventos é mais consistentemente correlacionada com o aumento do risco de doenças cardiovasculares e disfunção neurocognitiva.

 

Epidemiologia

 

A apneia obstrutiva do sono é subdiagnosticada pelos médicos e pouco relatada pelos pacientes, com a maioria dos adultos com doença moderada a grave permanecendo sem diagnóstico. Em adultos, ela é caracteristicamente encontrada em pessoas com excesso de peso, embora outras anormalidades anatômicas (sobretudo de vias aéreas superiores e craniofaciais) e ventilatórias também possam predispor ao distúrbio.

A presença de, pelo menos, cinco eventos obstrutivos por hora de sono foi encontrada em 9 a 28% de adultos sem fatores de risco específicos ou sintomas de apneia obstrutiva do sono, enquanto que a prevalência de tais eventos obstrutivos e a sonolência diurna associada excessiva é de 3 a 7% em homens adultos e de 2 a 5% em mulheres adultas. Embora a prevalência seja três a quatro vezes maior nos homens do que nas mulheres, as mulheres na pós-menopausa e obesas apresentam maior risco.

Populações com uma prevalência particularmente alta de apneia obstrutiva do sono incluem pessoas com mais de 60 anos de idade e pacientes com hipertensão arterial sistêmica, particularmente hipertensão mal controlada, gestação, acromegalia, insuficiência renal, insuficiência cardíaca (IC), arritmias atriais, particularmente fibrilação recorrente após cardioversão elétrica, pacientes com infarto agudo do miocárdio, síndrome de obesidade-hipoventilação, síndrome metabólica, fibrose pulmonar idiopática, epilepsia medicamente refratária.

A obesidade é o maior fator de risco associado com apneia obstrutiva de sono, implicando em risco relativo seis vezes maior do que pacientes com índice de massa corpórea (IMC) normal. A circunferência do pescoço aumentada maior que 42,5cm em homens e 37,5cm em mulheres também é associada com risco aumentado de apneia do sono.

A prevalência em adultos de apneia obstrutiva do sono chega a 20 a 30% em homens e cerca de 10% em mulheres em um estudo usando polissonografia. Os pacientes negros, particularmente aqueles com menos de 25 e mais de 65 anos, bem como adultos asiáticos, têm maior incidência e/ou maior gravidade da apneia obstrutiva do sono do que os brancos, enquanto os adultos hispânicos têm maior prevalência de ronco em comparação com brancos.

A presença de apneia obstrutiva do sono em um paciente aumenta em mais de duas vezes a chance de outros membros da família terem o transtorno. Os custos médicos para pacientes com apneia obstrutiva do sono não tratada são quase duas vezes maiores do que no restante da população sem essa condição.

 

Fisiopatologia

 

Apesar da distribuição familiar da apneia obstrutiva do sono, até agora não foram identificados genes específicos ou polimorfismos genéticos associados com a apneia obstrutiva do sono. A maioria dos genes candidatos identificados compartilham ligações com condições correlatas, incluindo obesidade, dismorfismos craniofaciais, leptina, serotonina e responsividade ventilatória.

A apneia obstrutiva do sono envolve o fechamento total ou parcial dos segmentos colapsáveis da faringe, incluindo orofaringe e hipofaringe. A apneia obstrutiva é definida pelo ar ausente durante, pelo menos, 10 segundos, associada à ventilação contínua. A hipopneia obstrutiva, que é a obstrução parcial das vias aéreas, é reconhecida funcionalmente por uma diminuição em vez da cessação do fluxo do ar durante, pelo menos, 10 segundos, associada a uma diminuição patológica da saturação de oxigênio da hemoglobina (SaO2) ou a uma interrupção abrupta do sono.

Tipicamente, o paciente apresenta uma hipoventilação progressiva e/ou ronco crescente. Com a diminuição progressiva da ventilação, pode ocorrer interrupção abrupta do sono. Tanto o excesso de peso quanto o aumento de peso estão intimamente ligados ao desenvolvimento e ao agravamento da apneia obstrutiva do sono em adultos. Inversamente, a perda de peso, tanto cirúrgica como não cirúrgica, melhora a apneia obstrutiva do sono.

Explicações anatômicas e fisiológicas de como o excesso de peso contribui para a apneia obstrutiva do sono incluem a restrição do movimento da parede torácica e o estreitamento mecânico superior das vias aéreas superiores. A via final comum de cada evento obstrutivo é o aumento da uma pressão crítica de fechamento da faringe.

Quando estreitada ou colapsada, a faringe é mais difícil de se expandir durante o próximo período inspiratório, resultando, assim, na geração característica de esforços progressivos mais enérgicos de inspiração contra a via aérea superior obstruída e em excursões de pressão intratorácica cada vez mais negativas.

A reabertura subsequente da via aérea é, normalmente, associada à interrupção do sono. Em geral, ocorrem várias respirações hiperpneicas compensatórias, e há a transição para o sono. A hipopneia ou apneia direta seguida de hiperpneia é característica da apneia obstrutiva do sono.

A importância patogênica da periodicidade respiratória na apneia obstrutiva do sono varia de acordo com o estágio do sono. Os episódios de apneia tendem a ser maiores durante a fase do sono REM - do inglês rapid eyes movement -, embora possam ocorrer também na fase do sono não REM. A hipoxemia grave, causada por uma combinação de eventos obstrutivos e desajustamento ventilação-perfusão, pode ocorrer na fase do sono REM em pacientes com apneia obstrutiva do sono.

Com cada evento obstrutivo, a combinação de asfixia progressiva, pressão intratorácica cada vez mais negativa e excitação leva a alterações cardíacas e cerebrovasculares agudas, incluindo aumento da carga dos ventrículos direito e esquerdo, diminuição da complacência ventricular, aumento da pressão de artéria pulmonar, diminuição do fluxo coronariano e aumento da demanda de oxigênio no miocárdio.

A excitação abrupta ao término da maioria dos eventos obstrutivos está associada à descarga simpática, levando à vasoconstrição periférica e a um aumento abrupto da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica e diastólica, mesmo que o débito cardíaco continue a cair quando a ventilação recomeça com a via aérea reaberta. Por conseguinte, a pressão arterial sistêmica apresenta flutuação, sendo relativamente baixa durante a apneia e agudamente elevada ao término do evento obstrutivo.

As anormalidades eletrocardiográficas incluem bradicardia sinusal durante eventos obstrutivos e taquicardia na hiperpneia. No sono REM, que é um momento de tônus vagal aumentado, pode-se observar bloqueio sinoatrial e atrioventricular. Podem ocorrer batimentos ectópicos ventriculares e supraventriculares e disritmia com a apneia obstrutiva do sono. Ao término da apneia obstrutiva, a oxigenação cerebral diminui. A excitação transitória e repentina do sono ao término de cada evento obstrutivo está associada ao sono fragmentado e à diminuição da capacidade de consolidação do sono reparador.

 

Manifestações Clínicas

 

As manifestações cardinais da apneia obstrutiva do sono incluem ronco alto e sonolência diurna excessiva e apneias testemunhadas por terceiros. Uma metanálise mostrou que o achado clínico de maior utilidade para identificação da apneia obstrutiva do sono é o aparecimento de engasgos durante o período noturno, com sensibilidade de 52% e especificidade de 84%.

O ronco reflete o ruído vibratório da faringe parcialmente ocluída, em geral com a boca aberta, e ocorre tipicamente em um ritmo de crescendo, com uma explosão de ruído mais alto na resolução do evento. O ronco alto sem apneia obstrutiva do sono pode progredir para apneia obstrutiva do sono, especialmente se o paciente ganha peso.

Durante a internação hospitalar, a apneia obstrutiva do sono pode ser detectada por apneia ou diminuição da saturação de oxigênio durante o sono ou durante procedimentos cirúrgicos ou endoscópicos que requerem sedação ou anestesia. Em outros casos, o diagnóstico poderá ser suspeitado quando o paciente notar bloqueio atrioventricular e arritmias durante o período do sono.

Outros sintomas incluem sensação de cansaço durante o dia, fadiga, perda da concentração, dor anginosa no período noturno e cefaleia matinal. Pacientes com sonolência diurna excessiva adormecem de forma inesperada e rápida, com esses episódios de sono sendo rápidos em vez de episódios de sono sustentado.

A resolução da apneia obstrutiva do sono não necessariamente resolve a sonolência diurna excessiva, sugerindo, assim, a possibilidade de perturbação neurológica sustentada por hipoxemia crônica e destacando a associação da apneia obstrutiva do sono com perturbações metabólicas, neurocognitivas, respiratórias e cardiovasculares.

Além disso, muitos pacientes com apneia do sono obstrutiva clinicamente significativa não se queixam de sonolência diurna excessiva, nem são tipicamente conscientes do seu grau de fragmentação do sono. Alterações do humor, incluindo depressão e irritabilidade, bem como perturbações na memória visual e memória de trabalho, parecem estar relacionadas com a gravidade da fragmentação do sono e a hipoxemia.

Os parceiros de pacientes com apneia obstrutiva do sono descrevem a cessação da respiração em vez da respiração obstruída. A insônia está associada à interrupção consistente do sono característico da apneia obstrutiva do sono. O despertar e o trabalho aumentado ao respirar podem resultar no sono agitado e nos suores noturnos. A noctúria, possivelmente mediada por receptores natriuréticos atriais, é outra manifestação da apneia obstrutiva do sono e pode resolver-se com o tratamento.

A congestão nasal causada por rinite e sinusite crônica e as anormalidades anatômicas nasofaríngeas estão associadas à apneia obstrutiva do sono, assim como anormalidades craniofaciais como micrognatia e retrognatia. As tonsilas grandes, o tecido redundante do palato e a macroglossia podem estar associados a uma orofaringe obstruída, mas o papel preciso dessas anormalidades nas vias aéreas superiores na patogênese do transtorno não está claro.

 

Diagnóstico

 

O espectro de distúrbios respiratórios relacionados ao sono, além da apneia obstrutiva do sono, inclui hipoventilação e distúrbios da troca gasosa que podem piorar com o sono, incluindo asma noturna, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença neuromuscular e parede torácica.

O estudo diagnóstico definitivo é a polissonografia, que, em geral, envolve a monitorização durante toda a noite em um laboratório do sono através de eletroencefalografia, eletrocardiograma, avaliação dos movimentos dos olhos durante o sono, eletroneuromiografia de membros inferiores e medidas de SaO2 e dióxido de carbono.

As gravações audiovisuais podem auxiliar o diagnóstico. O diagnóstico é realizado em uma das seguintes hipóteses:

- em caso de cinco ou mais eventos obstrutivos por hora de sono, associados com um ou mais dos seguintes: sonolência diurna, sono não reparador, fadiga ou insônia, despertar noturno com engasgos, ronco excessivo, hipertensão, alteração do humor, síndrome coronariana, acidente vascular cerebral, IC, fibrilação atrial ou diabetes melito tipo 2;

- em caso de ocorrer quinze ou mais eventos obstrutivos por hora de sono.

 

A gravidade da apneia obstrutiva do sono é, em geral, descrita pelo índice de apneia-hipopneia, que é o número de apneias obstrutivas mais hipopneias por hora de sono. O índice de distúrbios respiratórios de longo prazo inclui apneias obstrutivas, hipopneias e estimulações respiratórias relacionadas com o cérebro. A queda da saturação de oxigênio reflete mais diretamente a hipoxia intermediária crônica, que tem sido cada vez mais ligada a efeitos e resultados adversos sobre a saúde.

É possível diagnosticar a apneia obstrutiva do sono por meio de estudos domiciliares que incluem monitorização cardiorrespiratória e/ou utilização de uma máquina de pressão positiva nas vias aéreas (PAP), que autoajusta continuamente o nível de pressão positiva entregue à via aérea.

 

Diagnóstico Diferencial

 

A síndrome de obesidade-hipoventilação, bem como outros distúrbios nos quais a apneia central é proeminente, como apneia central idiopática, respiração de Cheyne-Stokes e hipoventilação alveolar central, são diagnósticos diferenciais importantes.

Os pacientes com apneia obstrutiva do sono, caracteristicamente, não hipoventilam enquanto estão acordados, ao contrário daqueles com outras desordens de hipoventilação. Em indivíduos com suspeita de apneia obstrutiva do sono, os clínicos também devem considerar outros distúrbios associados com hipersonia, tais como narcolepsia e síndrome das pernas inquietas, bem como distúrbios do ritmo circadiano.

 

Tratamento

 

O tratamento é de longo prazo e, em geral, necessitando de abordagem multidisciplinar. O objetivo é diminuir a fragmentação do sono e a asfixia repetitiva, o estresse cardiovascular, metabólico e cerebrovascular resultante, bem como o aumento do trabalho respiratório associado à obstrução de vias aéreas.

A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), que é a terapia atual de primeira linha para a apneia obstrutiva do sono, reduz de forma consistente o índice de apneia-hipopneia, ao mesmo tempo em que diminui a sonolência diurna, a hipoxemia noturna, a pressão arterial diurna e noturna e as pressões da artéria pulmonar. O CPAP também melhora a eficiência de sono, a qualidade de vida e a função mental executiva.

O tratamento com CPAP é superior aos aparelhos orais ou nenhum tratamento, sobretudo em pacientes com índice de apneia-hipopneia superior a 30 episódios/hora. Para indivíduos com índices de apneia-hipopneia mais baixos, o tratamento com CPAP é, normalmente, recomendado para pacientes com dessaturação de oxigênio significativa, sonolência diurna ou doença respiratória, cardiovascular ou cerebrovascular concomitante. Nesses casos, melhora a função cognitiva e a função ventricular esquerda em casos de IC, bem como diminui o risco de acidentes com veículos automotores.

Com o tratamento com CPAP, o nível de pressão positiva administrado na via aérea superior permite que o paciente alcance a ventilação normal, bem como um sono mais contínuo e profundo. A CPAP não fornece ventilação acima desse ponto de corte; a pressão positiva expiratória final pode, no entanto, resultar em uma melhor oxigenação.

O tratamento com CPAP é tipicamente prescrito após a titulação terapêutica no laboratório do sono, começando com CPAP de 2 a 4cm de H2O e aumentando por incrementos de 1 a 2cm de H2O até o nível mínimo que elimina eventos obstrutivos em todos os estágios do sono. Embora a CPAP seja tipicamente prescrita na faixa de 8 a 12cm de H2O, não é incomum que os pacientes com apneia obstrutiva grave do sono precisem de pressões até 20cm de H2O. No entanto, à medida que as pressões aumentam acima de 12 a 14cm de H2O, a probabilidade de vazamento de ar e desconforto aumenta.

A pressão arterial diurna e noturna e os níveis de catecolamina diminuem e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e a função diastólica melhoram com o tratamento. No entanto, a apneia obstrutiva do sono retorna quando o aparelho de CPAP é removido, por isso ele deve ser usado todas as noites durante o sono. O termo apneia do sono complexa refere-se ao surgimento comumente observado de apneias centrais durante a titulação inicial de CPAP. Esse efeito, em geral, não é de longo prazo, e o fenômeno ainda não foi esclarecido.

Em alguns casos, pode ser útil um modo ventilatório específico de fornecimento de pressão, normalmente de dois níveis, em que a pressão inspiratória é maior do que a expiratória. No entanto, para a maioria dos pacientes com apneia obstrutiva do sono que iniciam o tratamento, não há dados de alta qualidade que apresentem melhores resultados ou custo-efetividade da pressão inspiratória associada comparada com a CPAP isoladamente.

A escolha da interface é importante para alcançar a pressão ideal e a adesão ótima ao tratamento. Além de muitas formas diferentes, tamanhos e consistências de máscaras nasais, as “almofadas” nasais ou “dentes” podem ser aplicadas diretamente nas narinas, evitando o desconforto de uma máscara sobre o nariz e dor e pressão na ponte do nariz e sobre os dentes superiores.

Embora o oxigênio suplementar isoladamente, durante o sono, possa melhorar a hipoxemia e a qualidade do sono na apneia obstrutiva do sono, esse tratamento pode prolongar apneias e não ameniza a fragmentação do sono. Portanto, o oxigênio isoladamente não deve ser usado como tratamento de primeira linha para a apneia obstrutiva do sono suspeita ou comprovada sem monitoramento noturno.

Quando a SaO2 no sono permanece baixa, apesar de outros níveis ótimos de CPAP ou de CPAP e pressão inspiratória (IPAP) combinados - o que é denominado de BPAP - o oxigênio pode ser adicionado diretamente à máscara, a um adaptador próximo à máscara.

Existem outras maneiras de aliviar a obstrução de vias aéreas, como os aparelhos orais, especificamente sob a forma de dispositivos de avanço mandibular, desenvolvidos por um especialista, os quais melhoram os sintomas em indivíduos com apneia obstrutiva do sono, sobretudo com apneia do sono predominantemente supina. No entanto, esses dispositivos costumam ser menos eficientes do que os de CPAP na melhora do índice de apneia-hipopneia e queda da saturação de oxigênio durante o sono.

O tratamento da congestão nasal crônica e com esteroides nasais, lavagens com salina e anti-histamínicos descongestionantes sistêmicos pode, às vezes, melhorar a apneia obstrutiva do sono. A consulta otorrinolaringológica pode ser útil para identificar transtornos nasofaríngeos tratáveis, incluindo a neoplasia nasofaríngea.

A perda de peso é um objetivo primário em um paciente com sobrepeso com apneia obstrutiva do sono. Em pacientes gravemente obesos com apneia obstrutiva do sono marcada, a cirurgia bariátrica reduz de forma significativa o peso em comparação com a terapia médica convencional, mas a perda de peso incremental não resulta necessariamente em melhora incremental na apneia obstrutiva do sono.

É importante diagnosticar e tratar condições subjacentes, tais como diabetes melito e IC em indivíduos com apneia obstrutiva do sono, mas tal tratamento não necessariamente trata otimamente a apneia obstrutiva do sono. Não existe uma terapia farmacológica de benefício comprovado para a apneia obstrutiva do sono. Os estimulantes respiratórios, incluindo medroxiprogesterona e acetazolamida, não se mostraram eficazes em pacientes com níveis normais de PaCO2.

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, incluindo fluoxetina e paroxetina, têm sido associados a um índice de apneia diminuído durante o sono não REM, mas não o sono REM em um pequeno número de pacientes. A terapia de reposição hormonal pode melhorar o distúrbio respiratório em mulheres pós-menopáusicas.

Procedimentos cirúrgicos como a traqueostomia, que ultrapassem o local da obstrução das vias aéreas superiores, diminuem a morbidade e a mortalidade e melhoram as anomalias gasométricas na apneia obstrutiva do sono. No entanto, a traqueostomia está reservada apenas para os casos mais graves e para pacientes com síndromes de hipoventilação concomitantes que não respondem ao tratamento com CPAP ou pressão nas vias aéreas com BPAP.

Os procedimentos para reduzir o tecido uvular ou palatino, anteriormente recomendados, não demonstraram benefícios consistentes em estudos de alta qualidade. Como resultado, a uvulopalatofaringoplastia cirúrgica, a redução volumétrica do palato ou da língua e a uvuloplastia assistida a lêiser não são recomendadas como terapias de primeira linha para tratar os pacientes sintomáticos.

 

Prognóstico

 

Os estudos populacionais mostram um risco aumentado de mortalidade por todas as causas e cerebrovasculares e coronárias em pacientes com apneia obstrutiva grave do sono não tratada e em pacientes com índices de apneia-hipopneia com 30 episódios ou mais por hora, independentemente de outros fatores de risco principais. Nos casos de prescrição de CPAP, as taxas de sobrevivência em 5 anos são bem mais elevadas naqueles com boa aderência à CPAP (>6h/dia) do que naqueles com baixa aderência ao tratamento.

 

Referências

 

1-Basner RC. Obstructive Sleep Apnea in Cecil Textbook of Medicine 2016.

2- Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009; 5:263.

3- Qaseem A, Holty JE, Owens DK, et al. Management of obstructive sleep apnea in adults: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2013; 159:471.

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