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Síndrome do Estresse Pós-traumático

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 27/09/2017

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O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é uma desordem mental complexa que pode desenvolver-se após a exposição aos eventos particularmente ameaçadores ou aterrorizantes. Muitas pessoas mostram uma notável resiliência e capacidade de recuperação após o trauma. TEPT pode ocorrer após um único evento traumático ou de exposição prolongada a um trauma, tal como abuso sexual na infância.

Os pacientes com TEPT têm maior risco de sofrer piora da saúde física, incluindo transtornos somatoformes, alterações cardiorrespiratórias, musculoesquelético, gastrointestinais e imunológicos. Também está associado com comorbidades psiquiátricas substanciais, aumento do risco de suicídio e consideráveis custos econômicos.

O TEPT é um diagnóstico amplamente aceito, mas alguns autores acreditam que a sua medicalização de eventos catastróficos tem reações ruins.

 

Epidemiologia

Ocorre em cerca de 3% da população adulta durante sua vida, com prevalência entre 1,9% e 8,8%, mas essa taxa é maior em pacientes afetados por conflitos e atinge mais de 50% dos sobreviventes de estupro. Entre todas as etiologias de TEPT, a violência sexual representa cerca de um terço dos casos, com relacionamentos violentos ou morte de familiares representando cerca de 30% dos casos. Abuso na infância ou exposição a agressões representa cerca de 10-15% dos casos. Ser vítima ou participar  de atos violentos, como sequestros, representam cerca de 5% dos casos, já combatentes de guerra ou policiais representam cerca de 5 a 10% dos casos.

 

A doença deve ser suspeitada quando:

-os pacientes apresentam sintomas físicos ou mentais que não podem ser totalmente explicados após um evento traumático;

-os pacientes apresentam sintomas característicos do TEPT como re-experimentar o trauma, evasão e estado hiperalerta;

-os pacientes revelam uma história de envolvimento em um evento traumático;

-os pacientes apresentam sintomas físicos ou mentais que são difíceis de explicar, na ausência de um evento traumático.

 

Manifestações

Incluem recordações intrusivas persistentes, evasão dos estímulos relacionados com o trauma, alterações cognitivas negativas e de humor e hipervigilância. A presença de pensamentos recorrentes e invasivos aterrorizantes, pesadelos, ansiedade e comportamento ou evitativo ou combativo são frequentes. Um diagnóstico pode ser feito em alguém cuja capacidade de funcionar normalmente tem sido visivelmente diminuída durante um período de um mês de acordo com os critérios DSM-5. Apresentação tardia (às vezes anos depois) é comum. Alguns eventos como o bullying, o divórcio, a morte de um animal de estimação, e de diagnóstico recente de câncer em um membro próximo da família, não são considerados extremos o suficiente para precipitar TEPT. No entanto, podem resultar em sintomas quase idênticos e levantar questões sobre a validade das definições para eventos traumáticos.

O DSM-5 lista os sintomas necessários para o diagnóstico de TEPT ser realizado. Todos os sintomas devem ser associados com o acontecimento traumático. Esses critérios incluem:

 

A-Exposição a evento traumático, sendo vítima direta ou testemunha;

 

B-Presença de um ou mais desses sintomas (um ou mais dos seguintes):

 

-Memórias recorrentes e involuntárias dos eventos estressantes;

-Pesadelos recorrentes relacionados ao evento traumático;

-Reações dissociativas em que o paciente sofre sensações parecidas com o evento traumático;

-Intenso e prolongado estresse fisiológico;

-Reações fisiológicas relacionadas a esse estresse fisiológico.

 

C: Persiste evitação dos estímulos que possam ser associados à lembrança dos eventos traumáticos;

 

D: Alterações negativas na cognição e humor relacionados ao evento traumático:

-Inabilidade de lembrar partes do evento traumático (dois dos seguintes);

-Crenças persistentes e exageradas de expectativas a respeito de si mesmo;

-Alterações cognitivas relacionadas com a consequência dos eventos traumáticos, levando a culpa ou a culpar outros;

-Estado negativo emocional persistente;

-Interesse marcantemente diminuído de participar em atividades;

-Sentimentos de não conseguir conectar-se com outras pessoas;

-Inabilidade de experimentar sensações positivas.

 

E: Alterações na reposta associada a eventos traumáticos (dois dos seguintes):

-Comportamento irritado;

-Comportamento autodestrutivo ou irresponsável;

-Hipervigilância;

-Resposta exagerada;

-Problemas com concentração;

-Alterações do sono.

 

F: Duração dos sintomas de mais de um mês;

G: O distúrbio causa significativo sofrimento e prejuízo social, ocupacional e funcional;

F: O distúrbio não é associado ao uso de álcool e substâncias e outras condições médicas.

 

Prevenção

As intervenções psicológicas foram avaliadas após traumas relacionados a um único incidente, como um acidente de tráfego rodoviário e agressões físicas ou sexuais. Meta-análises mostram que intervenções breves, focados no trauma, e intervenções comportamentais cognitivas podem reduzir a severidade dos sintomas quando a intervenção é dirigida a pacientes com sintomas. A terapia comportamental (TCC) de base e colaborativa são em grande parte ineficazes. Nenhuma evidência robusta suporta o uso de intervenções farmacológicas. Após eventos traumáticos em grande escala, a evidência para apoiar a intervenção de rotina após eventos traumáticos envolvendo muitas pessoas (por exemplo, ataques terroristas e desastres naturais) são pequenas. No entanto, algumas evidências sugerem que um bom suporte social é um fator protetor que diminiu  o risco do desenvolvimento de TEPT.

 

Tratamento

A terapia psicológica com diretrizes clínicas recomendando terapia focada no trauma psicológico baseadas em evidências de revisões sistemáticas e meta-analises é focada na dessensibilização e no reprocessamento. A terapia de grupo parece ser igualmente eficaz nesses pacientes. Outros métodos, como técnicas de flashbacks, treinamento de relaxamento (por exemplo, respiração controlada e relaxamento muscular progressivo), repetição de frases positivas tais como "Eu posso lidar com isso" podem ser eficazes.

A investigação sobre intervenções para apresentações mais complexas do TEPT é limitada, mas abordagens em fases podem ser benéficas para apresentações mais complexas de TEPT, tendo como alvo problemas específicos primeiramente com sintomas dissociativos e posteriormente com os sintomas somáticos para promover um enfrentamento adaptativo, uma sensação de segurança e estabilização antes do compromisso de uma intervenção focada no trauma.

Intervenções de autoajuda guiadas para depressão e ansiedade podem ser utilizadas como uma alternativa à terapia presencial com essas intervenções oferecendo acesso melhorado a um tratamento rentável. Algumas evidências sugerem que terapias baseadas na internet e as terapias de autoajuda podem aliviar os sintomas de estresse traumático. Evidências recentes comprovam a eficácia da terapia de autoajuda para as pessoas que preencheram os critérios diagnósticos para TEPT.

O tratamento medicamentoso é indicado após a tentativa com tratamento não farmacológico. Os efeitos dos tratamentos com medicamento em comparação com placebo são inferiores aos reportados em tratamentos psicológicos com foco no trauma. Os efeitos adversos da medicação são os mesmos que habitualmente verificados com outras patologias com a mesma medicação e os efeitos comparáveis ao tratamento da depressão. Uma recente revisão sistemática e meta-análise constatou evidência significativa da redução da gravidade dos sintomas de TEPT com quatro drogas, que são  fluoxetina, paroxetina, sertralina e venlafaxina. Em uma pesquisa,  amitriptilina, mirtazapina e fenelzina têm mostrado superioridade sobre o placebo na redução dos sintomas de TEPT. Em um estudo randomizado foi demonstrado que o antagonista a-1 prazosina foi associado com redução de pesadelos em veteranos com TEPT, embora mais pesquisas sejam necessárias. A olanzapina, em comparação com outro antipsicótico- a risperidona-, acentua os efeitos dos antidepressivos quando a resistência ao tratamento é encontrada nesses pacientes.

A evidência para demonstrar se o uso de farmacoterapia combinada com terapia psicológica sobre qualquer método de tratamento separadamente é insuficiente.

O TEPT pode ser associado com depressão, transtornos de ansiedade e abuso de drogas e de álcool. Existe pouca evidência para a eficácia das intervenções psicológicas para o tratamento do TEPT nessas situações.

 

Referências

1-Post- traumatic stress disorder. BMJ 2015; 351: h6161 doi: 10.1136 / bmj.h6161

 

2- Yehuda R. Post-traumatic stress disorder. N Engl J Med 2002; 346:108.

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