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Constipação

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 27/10/2017

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A constipação é uma causa comum de morbidade em paciente nos EUA. A incidência de constipação aumenta com a idade, com 30 a 40% das pessoas com mais de 65 anos de idade citando a constipação como um problema. Ela afeta cerca de 80% dos pacientes criticamente doentes e está diretamente associada à mortalidade nessa população.

Médicos e pacientes definem constipação de maneira diferente. Os médicos, tradicionalmente, definem a constipação como menos de três evacuações por semana. Em contraponto a isso, os pacientes usam termos como desconforto abdominal, distensão abdominal, esforço durante movimentos intestinais ou sensação de evacuação incompleta.

O Quadro 1 contém os critérios de Roma III para a constipação, a qual se caracteriza por dois ou mais dos sinais ou sintomas citados.

 

Quadro 1

 

CRITÉRIOS DE ROMA III PARA A constipação

                    Esforço para realizar evacuação em, pelo menos, 25% das vezes

                    Fezes endurecidas, pelo menos, 25% das vezes

                    Sensação de evacuação incompleta, pelo menos, 25% das ocasiões

                    Menos de três evacuações por semana

 

Os sintomas devem estar presentes por, pelo menos, 12 semanas (consecutivas ou não consecutivas) nos 12 meses anteriores para definir a constipação crônica.

 

Epidemiologia

 

A constipação é bem mais frequente em idosos, afetando de 25 a 40% dos pacientes com mais de 65 anos de idade, sendo que laxativos são utilizados em 10 a 20% idosos em geral e em mais de 70% dos idosos institucionalizados. Os fatores de risco para seu aparecimento incluem sexo feminino, inatividade física, baixo nível educacional e social, uso de medicamentos e depressão. Um estudo sugeriu que adultos que consomem um baixo índice de calorias têm maior risco de desenvolver constipação.

 

Fisiopatologia

 

A constipação pode ser causada por alterações primárias colorretais ou secundárias, ou, ainda, complicadas por múltiplas condições. A motilidade do intestino é afetada pela dieta, pelas lesões anatômicas, pelas condições neurológicas, pelos medicamentos, pelas toxinas, pelos níveis hormonais, pelas condições reumatológicas, pelos microrganismos e pelas condições psiquiátricas.

A constipação pode ser dividida em aguda ou crônica, com menos de 4 semanas definindo um quadro agudo e mais de 12 semanas, um quadro crônico. Devido à rapidez do início dos sintomas, a constipação aguda é causada por obstrução intestinal até que seja provado o contrário. As causas mais comuns de obstrução intestinal incluem tumores, hérnias, aderências, condições inflamatórias e volvos que crescem rapidamente.

Outras causas de constipação aguda incluem a adição de um novo medicamento (por exemplo, analgésico narcótico, antipsicótico, anticolinérgico, antiácido, anti-histamínico), mudança de exercício ou dieta (por exemplo, diminuição do nível de exercício, ingestão de fibra ou ingestão de líquidos), condições cutâneas dolorosas (por exemplo, fissuras anais, hemorroidas, abscessos anorretais, proctite).

A constipação crônica pode ser causada por muitos dos mesmos fatores que causam a aguda. No entanto, algumas causas específicas de constipação crônica incluem condições neurológicas (neuropatias, doença de Parkinson, paralisia cerebral, paraplegia), anormalidades endocrinológicas (hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, diabetes melito), anormalidades hidroeletrolíticas (hipomagnesemia, hipercalcemia, hipocalemia), condições reumatológicas (por amiloidose, esclerodermia) e causas toxicológicas (por exemplo, ferro, chumbo).

As alterações primárias que causam constipação incluem trânsito intestinal lentificado (o qual pode ser causado por miopatias e neuropatias), dissinergia na defecação ou alterações associadas à síndrome do intestino irritável. A constipação crônica, mais comumente, é funcional, ocorrendo em 4 a 20% dos adultos com mais de 65 anos de idade; anormalidades anatômicas não são encontradas nesses casos e, com frequência, não se encontram alterações fisiológicas claras em estudos funcionais.

As principais causas de constipação são descritas no Quadro 2.

 

Quadro 2

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE constipação

Causas agudas

Gastrintestinais

Tumores, hérnias, aderências, condições inflamatórias e volvos.

Medicamentos

Analgésico narcóticos, antipsicóticos, anticolinérgicos, antiácidos, anti-histamínicos.

Inatividade física e baixa nutrição

Baixa ingestão de fibras e líquidos.

Patologia anal dolorosa

Fissura anal, hemorroidas, abscessos anorretais, proctite.

Causas crônicas

Gastrintestinais

Tumor de crescimento lento, dismotilidade colônica, patologia anal crônica.

Medicamentos

Abuso de laxante crônico, analgésico narcótico, antipsicótico, anticolinérgico, antiácido, anti-histamínico.

Neurológicas

Neuropatias, doença de Parkinson, paralisia cerebral, paraplegia.

Endocrinológicas

Hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, diabetes melito.

Anormalidades eletrolíticas

Hipomagnesemia, hipercalcemia, hipocalemia.

Reumatológicas

Amiloidose, esclerodermia.

Toxicológicas

Chumbo, ferro.

 

Características Clínicas

 

O diagnóstico diferencial de constipação é amplo. Portanto, é importante uma história completa. Os sintomas mais frequentes são sensação de evacuação incompleta, evacuações infrequentes ou difíceis. Em idosos em particular, ela é associada com impactação fecal ou incontinência fecal. Deve ser determinado quando os sintomas começaram e, em seguida, se há pistas que podem sugerir o diagnóstico etiológico ou fator precipitante.

O uso de suplementos dietéticos, a quantidade de ingesta de fibra e o nível de atividade física são fatores imprescindíveis a serem levados em conta. Os antecedentes médicos são fundamentais, pois diversas condições comórbidas como hipotireoidismo ou diabetes melito podem ser causas da constipação. A maioria dos pacientes pode realizar essa avaliação ambulatorialmente, mas alguns sinais de alarme indicam a necessidade de avaliação emergencial.

Os sinais de alarme incluem a presença de hematoquezia, sangue oculto fecal positivo, anemia ou deficiência de ferro inexplicada, sintomas de obstrução intestinal como náuseas, vômitos e incapacidade de eliminar flatos, dor e distensão abdominal severas, perda de peso maior que 5kg, inexplicada, instalação abrupta ou história familiar de câncer de colo. A presença de qualquer desses achados indica uma avaliação mais detalhada. Episódios de diarreia não excluem a possibilidade de constipação/obstrução, uma vez que as fezes líquidas podem passar por uma fonte obstrutiva.

O exame abdominal e pélvico deve ser acompanhado de um toque retal, avaliando a presença e a consistência das fezes, o tônus do esfíncter, a presença de fissuras anais, e a avaliação da próstata é muito importante. Deve-se analisar a presença de hérnias e massas abdominais ou pélvicas. Os sons intestinais são diminuídos em condições com trânsito intestinal lento e aumentados em casos de obstrução. A ascite, na presença de constipação, pode ser um sinal de neoplasia ovariana ou uterina em mulheres pós-menopáusicas.

O exame retal externo pode demonstrar fissuras anais, hemorroidas, abcessos ou massas protrusoras. O toque retal normal é útil para descartar causas neurológicas de obstrução. A descoberta de fezes com sangramento ou o teste de sangue oculto positivo em paciente com constipação sugerem a possibilidade do diagnóstico de câncer, de isquemia intestinal ou de doença inflamatória intestinal.

 

Exames Complementares

 

A avaliação de um paciente constipado depende do nível de preocupação com uma causa orgânica de constipação. Se o indivíduo tiver uma história compatível com obstrução intestinal (por exemplo, início agudo de sintomas, vômitos, distensão ou dor abdominal significativa), uma radiografia de tórax com o paciente em pé e radiografias abdominais planas são úteis. Em casos de obstrução intestinal completa ou parcial, esses filmes podem demonstrar níveis de fluido de ar ou intestino dilatado.

Se continua a haver alta suspeita clínica de obstrução intestinal, apesar de uma radiografia normal de tórax e abdome, então a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste oral e IV pode ser necessária para fazer o diagnóstico. Na suspeita de impactação fecal, deve-se obter uma radiografia abdominal. O diâmetro máximo normal do colo é de 6cm, enquanto o diâmetro máximo normal do reto é de 4cm, de modo que distensões maiores sugerem a possibilidade de uma causa obstrutiva.

Em todos os pacientes em quem uma causa orgânica de constipação é suspeita, em particular em idosos, a avaliação laboratorial deve incluir hemograma completo, função renal e eletrólitos. O hemograma completo é útil para detectar anemia, e os eletrólitos são úteis para identificar hipomagnesemia, hipercalcemia e hipocalemia. Também é recomendada a realização de glicemia de jejum e dosagem de TSH e T4 livre para descartar o hipotireoidismo. Diante da possibilidade de intoxicação, podem-se pesquisar os níveis séricos de chumbo e ferro.

A colonoscopia deve ser realizada em todos os pacientes com sinais de alarme, podendo identificar aqueles com lesões tumorais ou com doenças de mucosa intestinal. Os testes fisiológicos como eletromanometria são reservados para pacientes com quadro de constipação sem resposta a medidas habituais.

 

Manejo

 

O manejo da constipação crônica (funcional) requer uma abordagem multidisciplinar e, em casos raros, as medicações podem aliviar rapidamente o problema. Inicialmente, o mais importante é seguir as orientações em relação ao estilo de vida e à modificação da dieta. Deve-se recomendar a prática de atividade física, o aumento da ingesta hídrica - idealmente, 1 a 1,5L/dia -, bem como o aumento de ingesta de fibras (20 a 25g/dia).

Tanto a fibra quanto os laxativos melhoram discretamente a frequência de evacuações em adultos com doenças crônicas e constipação. Há evidências inadequadas para determinar se a fibra é superior aos laxantes ou uma classe de laxante é superior a outra. O efeitos terapêuticos do aumento da ingesta de fibras demoram semanas para serem notados.

Em crianças, não existe evidência significativa de que laxativos apresentem superioridade em relação ao placebo ou probióticos. Nenhuma diretriz recomenda um laxativo específico para a constipação da infância. Os laxativos que aumentam o volume das fezes e o trânsito intestinal incluem o Psyllium (metamucil) e a metilcelulose.

O Psyllium é usado na forma de 1 colher de chá, 3x/dia, tendo como efeitos colaterais a eructação e o aumento de flatulência. Uma metanálise demonstrou que o Psyllium aumenta a frequência de evacuações, mas não conseguiu demonstrar benefício com outros laxativos da classe como a metilcelulose. Outros estudos mostram benefício discreto com outros laxativos da mesma classe como a metilcelulose. Os agentes emolientes como do docusato de sódio são utilizados em dose de 100mg, 2x/dia, podendo causar dores abdominais; a evidência de benefício, com base em estudos científicos, é pequena.

Os laxativos estimulantes têm como efeito aumentar o transporte de eletrólitos pela mucosa intestinal, assim como o trânsito colônico; essas medicações são indicadas em caso de não ter havido resposta com o uso do Psyllium ou outra medicação entre os laxativos com o objetivo de aumentar o volume de fezes. Entre estas, há o senna e o bisacodil.

O senna é utilizado em dose de 10mg, via retal, 3x/dia, já o bisacodil pode ser utilizado na forma de 2 comprimidos/dia, via oral, ou 15-30mL, 1-2x/dia. Efeitos colaterais incluem incontinência retal, cólicas e melanose colônica. Essas medicações parecem bem toleradas e são eficazes a curto prazo, mas sua segurança a longo prazo ainda não foi determinada.

Os laxativos salinosos como o citrato de magnésia ou leite de magnésio podem ser usados em dose de 15-30mL, 2x/dia, ou 100-240mL, 2x/dia, respectivamente; sua eficácia é pouco estudada; o seu uso pode causar dores abdominais, hipermagnesemia e outras complicações, sobretudo em pacientes com disfunção renal.

O uso de supositórios ou laxativos que amolecem as fezes é outra opção, incluindo-se os supositórios de glicerina e enemas; trata-se de medicações muito utilizadas, mas de benefício limitado. O supositório de glicerina é utilizado na dose de 1 supositório/dia, via retal, e pode causar irritação retal.

Os enemas que amolecem as fezes só devem ser prescritos conforme a necessidade, podendo ser de óleo mineral, água ou glicerina. As doses variam de 100-250mL, via retal, no caso de enemas de óleo mineral, a 1.500mL, na hipótese de enemas de glicerina; são medicações que causam distensão colônica e estimulam a evacuação, mas podem causar trauma local. Os enemas de monofosfato não são recomendados em pacientes idosos.

Os agentes hiperosmolares são opções viáveis aos laxativos de primeira linha como o Psyllium, a lactulose e o sorbitol. Essas medicações são açúcares não absorvíveis osmoticamente ativos extraindo fluido no intestino e aumentando as evacuações. A dose é de 15-30mL, 1 ou 2x/dia. A eficácia é menor que a dos enemas com polietilenoglicol, que também tem efeito osmótico. O polietilenoglicol é eficaz em estudos, mas pode ser associado com dores abdominais em grandes doses; a dose normalmente recomendada é de 17g/dia.

Os secretagogos colônicos como a lubiprostona e o linaclotide recentemente foram incluídos no arsenal para tratamento da constipação crônica; a sua eficácia, entretanto, ainda é pouco estudada. Os antagonistas opioides são uma opção, sobretudo em constipação associada ao uso de medicações opioides. Aproximadamente, metade dos pacientes que recebem opioides por dor de origem não cancerígena relata constipação relacionada à terapia com opioides (<3 evacuações/semana); nesses casos, a metilnaltrexona pode melhorar os sintomas. Em geral, o uso de Psylium e outros laxativos é testado antes do antagonismo opioide.

Uma possível complicação da constipação crônica é a síndrome de Ogilvie, ou pseudo-obstrução colônica aguda, que se trata de um distúrbio clínico com sinais, sintomas e aparência radiográfica de uma obstrução aguda do intestino grosso sem evidência de obstrução colônica distal. O colo pode tornar-se massivamente dilatado >10cm. Se o intestino não é descomprimido, o paciente corre risco de perfuração, peritonite e morte.

O mecanismo exato não é conhecido, mas provavelmente é associado a uma desregulação da atividade motora colônica pelo sistema nervoso autônomo. Os fatores predisponentes incluem cirurgia recente, distúrbios neurológicos subjacentes e doença crítica. O tratamento é variado e determinado com consulta cirúrgica. Os sintomas podem se resolver com manejo conservador, mas podem requerer descompressão operatória ou por colonoscopia do intestino dilatado.

Outra complicação significativa é a impactação fecal, que pode ser diagnosticada pelo toque retal, com fezes em geral endurecidas e em grande quantidade no reto, de modo que o paciente não consegue eliminá-las com a evacuação. Normalmente, a impactação é resolvida com manobras digitais para desimpactação, pois os enemas proporcionam pouco ou nenhum alívio.

A diarreia não exclui a impactação fecal, especialmente no paciente idoso e debilitado. A desimpactação manual é um procedimento doloroso para o qual os pacientes podem necessitar de sedação. Deve-se realizar irrigação intestinal, bem como pesquisar as causas de constipação para realizar medidas preventivas nesses casos.

Os pacientes que procuram o departamento de emergência com queixa de constipação poderão receber alta se não apresentarem complicações significativas. Os pacientes com impactação fecal precisam de alívio antes da alta.

Ø  São indicações para internação os seguintes casos:

Ø  Doença sistêmica descompensada.

Ø  Interação/efeito de medicação potencialmente grave.

Ø  Distúrbio hidroeletrolítico.

Ø  Potencial de perfuração intestinal com enemas autoadministrados.

 

 

Referências

 

1-Rocco V, Armin A. Constipation in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Talley NJ. Definitions, epidemiology, and impact of chronic constipation. Rev Gastroenterol Disord 2004; 4 Suppl 2:S3.

3-Rao SS, Rattanakovit K, Patcharatrakul T. Diagnosis and management of chronic constipation in adults. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2016; 13:295.

4-American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005; 100 Suppl 1:S1.

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