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traqueobronquite

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/11/2017

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Os termos bronquite aguda e traqueíte definem um quadro autolimitado, normalmente de 1 a 3 semanas de inflamação das grandes vias aéreas do pulmão, que pode ser estender até os brônquios terciários. Os pacientes apresentam como sintoma principal tosse com duração usual de 5 dias a 1 semana, que, conforme pontuado, pode durar até 3 semanas.

O diagnóstico de traqueobronquite se baseia na presença de tosse, sobretudo com expectoração, excluindo causas de vias aéreas superiores sem evidência clínica ou radiológica de pneumonia. O paciente com sintomas com tosse e expectoração sem critérios para definir a presença de síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS) sugere que o diagnóstico é de traqueobronquite, tornando improvável o diagnóstico de pneumonia.

Os critérios de SRIS incluem temperatura inferior a 36ºC ou superior a 38ºC, frequência cardíaca (FC) maior que 90bpm, frequência respiratória (FR) maior que 20RPM ou contagem de leucócitos inferior a 4.000 células/mm3 ou superior a 12.000 células/mm3 ou superior a 10% de formas jovens de neutrófilos como os bastonetes.

A maioria dos casos é causada por infecções virais, com os mesmos agentes que causam a bronquite e traqueíte podem também infectar pequenas vias aéreas do pulmão e, ocasionalmente, os alvéolos. A traqueobronquite aguda deve ser diferenciada da inflamação das pequenas vias aéreas (bronquiolite), que costuma cursar com quadro de broncoespasmo mais proeminente, embora os sintomas de traqueobronquite incluam a produção de expectoração, sibilos e falta de ar.

Entre os pacientes com doença das vias aéreas pequenas, pode-se esperar que alguns deles tenham, proeminentemente, diminuição dos sons respiratórios nas áreas envolvidas. A bronquiectasia cursa com dilatação permanente dos brônquios e tosse crônica, com pioras infecciosas; essas alterações morfológicas não ocorrem nos pacientes com traqueobronquites.

O diagnóstico de bronquite crônica, que é associada ao tabagismo e à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), é reservado aos pacientes que tiveram tosse prolongada e produção de expectoração em, pelo menos, 3 meses do ano por 2 anos consecutivos.

 

Epidemiologia e Microbiologia

 

A traqueobronquite ocorre com uma frequência de 44 casos por 1 mil adultos por ano; a traqueobronquite aguda afeta em torno de 5% dos adultos anualmente. Observa-se uma incidência maior no inverno e no outono em relação ao verão e à primavera. Nos EUA, a traqueobronquite aguda é a nona patologia mais comum em pacientes ambulatoriais.

De acordo com a etiologia, acredita-se que seja, na maioria das vezes, viral, embora, em menos de um terço dos casos, se consegue realizar um diagnóstico etiológico. Em diferentes estudos, foram isolados vírus em 8 a 37% dos pacientes com traqueobronquite aguda, sendo os mais comuns influenzavírus A e B, parainfluenza, coronavírus, rinovírus, vírus sincicial respiratório e metapneumovírus.

Embora seja possível que bactérias como Streptococos pneumoniae e Moraxella catarrhalis possam causar inflamação traqueal, mas as evidências científicas da existência de traqueobronquite bacteriana aguda são relativamente pequenas, alguns estudos isolaram agentes bacterianos atípicos como mycoplasma pneumoniae e chlamydia pneumoniae. Cerca de 70% dos pacientes com traqueobronquite aguda nos EUA recebem antibióticos antibacterianos e procuram um médico. Outros agentes comuns, em casos de traqueobronquite aguda, são a bordetella pertussis e a bordetella parapertussis.

Quando ocorrem infecções do epitélio dos brônquios e da traqueia, há uma resposta inflamatória com espessamento microscópico da mucosa brônquica e traqueal. Esses patógenos incluem vírus respiratórios comuns, bactérias respiratórias típicas e bactérias atípicas. Pelo menos, três variáveis podem influenciar o achado de patógenos específicos: a presença de epidemias, a estação do ano e o estado de vacinação para influenzavírus da população.

Além disso, há, provavelmente, grandes variações na distribuição anatômica de todos os agentes patogênicos que causam bronquite aguda e traqueíte, estendendo-se da mucosa nasal ao epitélio bronquiolar. Em crianças, a bronquiolite tem sido associada ao vírus sincicial respiratório, ao vírus da gripe, ao vírus da parainfluenza e ao metapneumovírus.

 

Manifestações Clínicas

 

A tosse, em geral, dura de 5 a 14 dias, melhorando em menos de 14 dias em 75% dos casos. Durante o período da doença, os pacientes costumam apresentar mal-estar e piora da vitalidade e funcionamento social e laboral transitoriamente. Dados limitados sobre os desfechos a curto e a longo prazos mostram que até 20% dos pacientes apresentam sintomas persistentes ou recorrentes durante 1 mês.

Em cerca de 50% dos casos, os pacientes apresentam expectoração purulenta associada; a presença de escarro purulento não tem correlação com achado de bactérias no escarro. Os pacientes apresentam sintomas de broncoespasmo em 30 a 40% dos casos, com hiper-reatividade de vias aéreas que pode durar até 6 semanas. A febre é um achado incomum e sugere um diagnóstico alternativo.

 

Tratamento

 

O tratamento é basicamente sintomático. Os antibióticos já foram estudados nessa população; em alguns estudos, os resultados sugerem que os antibióticos podem reduzir os sintomas em 0,5 dias, mas os efeitos colaterais, o surgimento da resistência aos antibióticos e o custo devem ser ponderados em relação aos seus benefícios extremamente modestos.

A utilização generalizada de testes rápidos de diagnóstico para patógenos bacterianos e virais específicos pode, futuramente, ser útil na escolha de terapias eficazes, mas ainda tem benefício duvidoso. Uma metanálise sugeriu que poderia ocorrer uma diminuição de casos de evolução para pneumonia em pacientes com mais de 65 anos tratados com antibióticos, sendo necessário tratar 40 pacientes para evitar um caso de pneumonia.

Durante a temporada de vacinação, os agentes anti-influenza podem ser úteis na diminuição dos sintomas em, aproximadamente, 1 dia e podem levar a um retorno 0,5 dias mais precoce à atividade normal em pacientes com insuficiência cardíaca. Os fármacos de primeira geração amantadina e rimantadina são inativos contra o vírus da gripe H3N2, e não são recomendados.

Os fármacos de segunda geração como o zanamivir (2 doses de 5mg cada, 2x/dia) ou o oseltamivir (75mg, 2x/dia) podem ser administrados durante 5 dias. Até 20% dos doentes tratados com oseltamivir terão náuseas ou vômitos, e seu uso não parece ter uma bora relação custo-benefício. A única população em que existe evidência de benefício documentada do tratamento de pacientes com traqueobronquite são os indivíduos com DPOC, situações em que os antibióticos reduzem os sintomas em 21 dias em cerca de 15 a 20% a mais de pacientes em números absolutos.

O uso de anti-histamínicos, medicações antitussígenas e expectorantes não tem benefício aparente. Embora alguns subconjuntos de pacientes com hiper-responsividade brônquica possam se beneficiar de ß-agonistas, em geral eles parecem não ter qualquer benefício. O uso rotineiro de corticosteroides inalatórios também não tem suporte em evidências científicas. Os agentes mucolíticos podem ser de pequeno benefício.

Em estudos com quadros experimentais de infecção por rinovírus, os medicamentos não esteroides, isoladamente ou em combinação com anti-histamínicos, reduzem a gravidade dos sintomas, incluindo tosse. No entanto, o uso generalizado de qualquer tipo de medicação isoladamente ou como uma combinação de ocorrência natural, adquirida na comunidade para tratamento da traqueobronquite, não foi avaliado.

Em pacientes com traqueobronquite aguda, vários medicamentos alternativos incluem Pelargonium sidoides (uma planta perene herbácea amplamente utilizada na Europa), extratos de erva de tomilho e raiz de prímula, e agentes fitoterápicos a partir de óleos essenciais; esses medicamentos demonstraram algum benefício em comparação com o placebo na traqueobronquite aguda, mas são necessários estudos que corroborem seu benefício antes de poderem ser rotineiramente recomendados.

Uma vez que os antibióticos são excessivamente utilizados, e é provável que levem a alterações na resistência antibiótica em toda a comunidade, as intervenções para reduzir o uso excessivo podem ter benefícios substanciais a longo prazo, reduzindo, ao mesmo tempo, os custos dos cuidados de saúde. Infelizmente, tais intervenções tiveram apenas um sucesso muito pequeno.

Embora menos de 50% dos casos de bronquite aguda sejam causados por patógenos bacterianos, os antibióticos são usados em 50 a 85% dos casos em todo o mundo. Em uma metanálise de estudos randomizados de antibióticos antibacterianos para bronquite aguda, os pacientes que receberam antibióticos eram bem menos propensos a ter tosse, com 0.58 dias a menos com tosse, 0.46 dias a menos de tosse produtiva e 0.64 dias a menos se sentindo.

Esses benefícios não foram estatisticamente significativos, sendo ajustados pelos efeitos adversos dos próprios antibióticos. Quando os antibióticos são prescritos, a azitromicina (500mg/dia, durante 3 dias) é, provavelmente, melhor do que outras alternativas. Outra opção é adiar o início do uso de antibióticos e utilizá-los apenas em pacientes com sintomas persistentes. Essa estratégia reduz ligeiramente a satisfação do paciente, mas não teve implicações clínicas adversas detectáveis.

Os antibióticos podem ser usados em pacientes com patógenos atípicos conhecidos, mas, mesmo assim, seu efeito sobre os resultados não é claro, exceto para limitar a propagação da coqueluche, sobretudo durante um surto. Em adultos com suspeita de infecção por bordetella pertussis, a eritromicina em dose de 500mg, 4x/dia durante 14 dias, é eficaz. No entanto, muitos podem não tolerar esse medicamento; nesse caso, podem ser utilizados a doxiciclina, 100mg, cada 12 horas, ou um macrolídeo de nova geração, como a azitromicina, 500mg no dia 1 e 250mg/dia por mais 2 dias.

 

Referências

 

1-Evertsen J, Baumgardner DJ, Regnery A, Banerjee I. Diagnosis and management of pneumonia and bronchitis in outpatient primary care practices. Prim Care Respir J 2010; 19:237.

2-Wenzel RP. Acute bronchitis and tracheitis in Cecil Textbook of Medicine 2016.

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