FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Pneumonia Criptogênica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 05/12/2017

Comentários de assinantes: 0

Epidemiologia

 

A incidência e a prevalência da PO não são exatas. Uma incidência de 6 a 7 casos a cada 100 mil admissões hospitalares foi encontrada em um grande hospital de ensino no Canadá, o que, provavelmente, representa uma estimativa alta, pois se trata de um hospital terciário. Uma revisão das estatísticas nacionais da Islândia encontrou incidência média anual de PO de 1,1 casos a cada 100 mil habitantes. Cerca de 55 a 60% dos casos de PO são considerados primários.

 

Patologia

 

As lesões histopatológicas características da PO incluem proliferação excessiva de tecido de granulação e miofibroblastos, envolvendo dutos e alvéolos alveolares, com ou sem pólipos intraluminais bronquiolares. Pode haver a presença de plugues intraluminais de tecido de granulação que se estendem a partir de um alvéolo com o padrão de “asa de borboleta”.

Outras características incluem uma aparência uniforme dentro das áreas envolvidas e uma distribuição irregular sem alteração grave da arquitetura pulmonar. Enquanto a lesão patológica predomina dentro do espaço aéreo, a inflamação crônica leve está presente nas paredes alveolares. As alterações da PO também podem ser vistas em combinação com outras pneumonias intersticiais idiopáticas.

 

Patogênese

 

A patogênese da PO permanece desconhecida. É provável que a doença seja consequência de lesão epitelial alveolar. A lesão inicial é seguida de extravasamento de proteínas do plasma, recrutamento de fibroblastos e formação de fibrina no interior do lúmen alveolar. A regulação anormal de vasos pelo fator de crescimento endotelial e metaloproteases tem sido relatada na PO.

A regulação da angiogênese e a apoptose podem influenciar a reversibilidade das lesões fibróticas na PO, comparadas com as lesões irreversíveis na pneumonia intersticial habitual. Uma ligação potencial entre PO e microaspiração de secreções gástricas em pacientes com doença do refluxo gastresofágico (DRGE) tem sido sugerida como uma causa potencial.

 

Manifestações clínicas

 

A PO ocorre tipicamente após os 50 anos de idade; afeta tanto homens, quanto mulheres, sendo incomum em crianças. Antecedente de tabagismo está presente em 25-50% dos casos, tornando improvável que esse seja um fator precipitante relevante.

Normalmente, os pacientes se apresentam com quadro de tosse, dispneia, febre e mal-estar, que são de duração relativamente curta (por exemplo, semanas a meses). Em quase três quartos dos pacientes, os sintomas estão presentes há, pelo menos, 2 meses.

Em metade dos casos, os pacientes, no início do quadro, apresentam quadro similar à gripe, com febre, anorexia, mal-estar, fadiga e tosse; porém, em alguns casos, o início dos sintomas é menos agudo. Em alguns indivíduos, a falta de resposta a antibióticos empíricos para pneumonia adquirida na comunidade pode ser a pista inicial para a presença de uma pneumonia não infecciosa.

O Quadro 1 apresenta as características mais comuns da história na apresentação de PO.

 

Quadro 1

 

CARACTERÍSTICAS MAIS COMUNS NA APRESENTAÇÃO DE PNEUMONIA CRIPTOGÊNICA

Sintomas

Porcentagem (incidência)

Tosse seca persistente

72%

Dispneia

66%

Febre

45-51%

Mal-estar

48%

Perda de peso superior a 5kg

57%

 

Casos de hemoptise são raros na apresentação de PO. Tal como acontece com todos os pacientes que se apresentam com doença intersticial pulmonar, a história deve incluir perguntas sobre quaisquer sintomas ou medicações, se existe histórico sugestivo de doença do tecido conectivo, bem como de exposição a radioterapia (Rtx), tabagismo ou outras exposições inalatórias ocupacionais.

Em pacientes com PO, crepitações inspiratórias estão presentes em 74% dos casos, podendo ocorrer ainda roncos ou sibilos. Um exame pulmonar normal ocorre em 20-25% dos pacientes. Devido à possibilidade de a PO ser secundária, deve-se investigar se há manifestações reumatológicas, como sinal de Gottron, heliótropo, fraqueza muscular ou sensibilidade e esclerodactilia.

 

Exames complementares

 

A avaliação de pacientes com suspeita de PO inicia, em geral, com uma radiografia de tórax obtida por causa de sintomas de dispneia e/ou tosse. O aspecto radiográfico do tórax ou a falta de resposta clínica ao tratamento com antibióticos levam a estudos adicionais para excluir infecções atípicas, malignidade e doenças sistêmicas que possam estar associadas à doença do parênquima pulmonar difusa. Esses estudos incluem testes laboratoriais, tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR), teste de função pulmonar, lavado broncoalveolar (LBA) e biópsia transbrônquica ou biópsia pulmonar cirúrgica.

Não existem estudos laboratoriais específicos para confirmar o diagnóstico. No entanto, na avaliação de pacientes com dispneia, tosse, febre e opacidades radiográficas pulmonares, os testes laboratoriais habituais incluem um hemograma (HMG) completo, ureia, creatinina, provas de função hepática e urinálise. É indicada a pesquisa de causas secundárias como dosagem de fator antinuclear (FAN) e anticorpo anti-Scl-70, anticentrômero, anti-DNA (dupla hélice) e anti-jo1.

A leucocitose está presente em cerca de metade dos pacientes com provas inflamatórias, que costumam estar elevadas. A maioria dos pacientes tem diagnóstico no contexto de uma provável pneumonia em pacientes internados; nesse caso, deve-se proceder aos exames diagnósticos normalmente realizados para pneumonias, como hemoculturas e pesquisa de escarro.

A radiografia de tórax é obtida em todos os adultos com sintomas persistentes de dispneia e tosse, sobretudo na presença de febre. As alterações radiográficas incluem opacidades bilaterais, irregulares ou difusas, consolidação ou infiltrados em vidro fosco na presença de volumes normais de pulmão.

Os infiltrados podem ter distribuição periférica e, em até 50% dos casos, são migratórios. Os infiltrados unilaterais são raros, podendo ocorrer a apresentação na forma de nódulos pulmonares isolados. Outras manifestações raras incluem derrame pleural, espessamento pleural, hiperinsuflação e lesões cavitárias.

A TCAR é o exame de imagem de escolha na avaliação desses pacientes, em geral realizada para melhor avaliação de alterações encontradas na radiografia de tórax. O achado mais comum é a presença de infiltrados em vidro fosco e consolidações, em geral bilaterais e periféricas, mas irregulares. Uma opacidade focal isolada é encontrada em cerca de 10-15% dos casos de PO.

Alterações tomográficas menos comuns incluem múltiplos nódulos ou massas com cavidades, micronódulos, opacidades reticulares irregulares ou opacidades em forma de anel. Outro achado é a linfadenopatia, ocorrendo em cerca de um terço dos casos. O derrame pleural é incomum. Os locais do pulmão acometidos com mais frequência pela PO são os campos médios.

Testes de função pulmonar são obtidos na maioria dos pacientes adultos ambulatoriais com dispneia e tosse para determinar se os sintomas estão associados com quadro pulmonar obstrutivo ou restritivo e se uma alteração de troca gasosa está presente. A gravidade da deficiência é um dos fatores para determinar a necessidade de testes de diagnóstico invasivo.

Um distúrbio ventilatório ou restritivo leve a moderado é o achado mais comum na PO. No entanto, um defeito obstrutivo com volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada [FEV1/FVC] <70% foi encontrado em 20% dos pacientes em um estudo, sendo que todos eles tinham antecedente de tabagismo.

É bastante comum a incidência de anormalidades nas trocas gasosas. A capacidade de difusão de monóxido de carbono (DLCO) é diminuída na maior parte dos pacientes. A hipoxemia com esforço ou em repouso, com um gradiente de oxigênio alvéolo-arterial >20mmHg, está presente em 80% dos casos. A saturação arterial de oxigênio (SaO2) pode ser normal ou reduzida em repouso, mas, em geral, diminui com o esforço.

Em relação ao diagnóstico histológico, as amostras costumam ser obtidas via biópsia transbrônquica, mas alguns serviços preferem realizar biópsia cirúrgica. A realização de broncoscopia com LBA pode avaliar se o paciente apresenta infecção, hemorragia e malignidade. O LBA nos pacientes com PO tem, comumente, achados inespecíficos. Os indivíduos podem ter aumento de linfócitos, neutrófilos ou eosinófilos no LBA.

Os pacientes com PO tendem a ter contagens de linfócitos mais elevadas do que aqueles com fibrose pulmonar idiopática, mas com contagem semelhante à dos pacientes com pneumonite por hipersensibilidade. Outras alterações incluem macrófagos espumosos, mastócitos, células plasmocitárias e uma relação de células T CD4/CD8 diminuída.

A biópsia pulmonar guiada por tomografia computadorizada (TC) pode avaliar características histológicas da PO reduzindo a necessidade de biópsia pulmonar cirúrgica; já a biópsia a céu aberto ou por toracoscopia é, em geral, necessária para obter uma amostra adequada do tecido pulmonar para o diagnóstico definitivo.

 

Diagnóstico

 

O diagnóstico da PO depende da demonstração das características típicas histopatológicos em um paciente com um padrão clínico e radiográfico compatível na ausência de um processo ou doença contribuinte.

Para o diagnóstico histopatológico de PO, é necessário satisfazer dois critérios fundamentais:

               presença das características histopatológicas características da PO, incluindo plugues intraluminais de detritos inflamatórios dentro de pequenas vias aéreas, dutos alveolares e alvéolos adjacentes, e inflamação intersticial leve no pulmão circundante;

               ausência de características histopatológicas sugestivas de outro processo, como granulomas sugestivos de pneumonite de hipersensibilidade, eosinofilia proeminente sugestiva de pneumonia eosinofílica crônica, entre outras alterações.

Quando o diagnóstico de PO é realizado por biópsia pulmonar, o próximo passo é determinar se a doença é criptogênica ou secundária. Procedimentos como fazer uma análise cuidadosa da história do paciente, realizar exame físico, fazer uso de medicação, exposições potenciais, bem como avaliar a existência de doenças de base são necessários para determinar se a PO é criptogênica ou não.

 

Diagnóstico diferencial

 

O diagnóstico diferencial da PO inclui um amplo espectro de doenças que têm características clínicas, aparência radiográfica e achados histopatológicos semelhantes, ou sobreposição de características histopatológicas. A pneumonia adquirida na comunidade é o principal diagnóstico diferencial, mas a persistência dos sintomas e a falta de resposta aos antibióticos sugerem o diagnóstico de PO, em vez de pneumonia bacteriana ou viral. Outras pneumopatias intersticiais entram, necessariamente, no diagnóstico diferencial. Às vezes, pequenas áreas (<10%) de PO são identificadas dentro de um aspecto mais amplo de outras pneumopatias intersticiais, tais como pneumonia intersticial não específica ou fibrose pulmonar idiopática.

Os achados clínicos subagudos podem ser similares aos da pneumonite por hipersensibilidade (tosse, dispneia, fadiga, anorexia, e perda de peso). Os achados radiográficos típicos de pneumonite de hipersensibilidade (por exemplo, micronódulos difusos, atenuação em vidro fosco) também são vistos em alguns pacientes com PO. A exposição conhecida ao agente etiológico, uma porcentagem mais elevada de linfócitos no LBA e a presença de granulomas na biópsia pulmonar indicam o diagnóstico de pneumonite de hipersensibilidade.

A pneumonia eosinofílica crônica pode ter um quadro clínico semelhante à PO, podendo ocorrer um quadro misto, que inclui características de PO e pneumonite eosinofílica, o que sugere que pneumonites eosinofílicas podem evoluir com transição para PO. Outros diagnósticos diferenciais incluem linfoma de pulmão, granulomatose pulmonar linfomatoide, dano alveolar difuso, como na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), pneumonite por radiação, pneumonite fibrinosa, toxicidade por medicações, entre outros.

 

Tratamento

 

O tratamento da PO não foi avaliado em estudos clínicos randomizados. A decisão para iniciar a terapia e a escolha da terapêutica inicial dependem da gravidade dos sintomas, bem como da deterioração da função pulmonar na apresentação, na medida radiográfica da doença, e da rapidez da evolução.

Em pacientes com sintomas mínimos, testes de função pulmonar normais e envolvimento radiográfico leve são indicados para monitorar sem terapêutica qualquer agravamento dos sintomas ou função pulmonar. Entre os indivíduos com doença leve, pode ocorrer remissão espontânea. Os pacientes devem ser reavaliados a intervalos de 8 a 12 semanas ou se tiverem piora dos sintomas. Em caso de doença leve a moderada, os macrolídeos podem ser uma opção, sobretudo para os pacientes que preferem evitar glicocorticoides.

A maioria dos pacientes com PO tem sintomas persistentes e progressivos associados à alteração de testes de função pulmonar e a alterações radiográficas extensas. Para esses indivíduos, a terapia inicial com glicocorticoides orais está, em geral, relacionada à melhora rápida, com resposta completa em 60% e parcial em 25% dos casos.

Uma dose inicial de prednisona de 0,75-1mg/kg/dia, utilizando o peso corporal ideal, até o máximo de 100mg/dia, administrada em dose oral única de manhã, conforme sugerido por diretrizes, é uma opção, mas a dose usual, na maioria dos casos, é de 60mg/dia. A dose oral deve ser mantida por 4-8 semanas. Se o paciente está estável ou melhora, a dose é gradualmente reduzida para 0,5-0,75mg/kg/dia (utilizando o peso corporal ideal) nas 4-6 semanas subsequentes. Depois de 3-6 meses de prednisona oral, a dose é descontinuada, de forma gradual, se o paciente permanece estável.

O paciente deve ser rotineiramente seguido com radiografia de tórax convencional e avaliação da função pulmonar a cada 2-3 meses. Caso ocorra piora dos sintomas ou recorrência da doença, a dose de prednisona deve ser aumentada para a dose anterior.

É importante lembrar que a radiografia de tórax pode mudar antes que o paciente desenvolva sintomas significativos. Após a interrupção de glicocorticoides, segue-se clinicamente o paciente por, pelo menos, 1 ano, e a radiografia de tórax deve ser repetida a cada 3 meses, aproximadamente.

Para os indivíduos que têm a doença estável, mas não têm melhora com glicocorticoides sistêmicos, deve-se avaliar a possibilidade de um diagnóstico alternativo. Infecção associada deve ser excluída, sobretudo se a deterioração for seguida de uma melhora inicial. Nos pacientes refratários a glicocorticoides com diagnóstico de PO confirmado, são indicados os agentes citotóxicos, mantendo a prednisona oral.

A ciclofosfamida é a opção mais utilizada, embora a evidência para seu uso seja limitada. Para os pacientes com uma função renal normal, a dose inicial é de 1-2mg/kg/dia (administrada como uma dose diária única) até o máximo de 150mg/dia, embora a dose ótima seja desconhecida. Em geral, inicia-se com 50mg/dia, aumentando, de forma lenta, a dose durante 2-4 semanas. Para os pacientes com função renal anormal, a dose de ciclofosfamida é modificada, ou um agente alternativo é usado.

A adição de um antibiótico macrolídeo a corticoterapia sistêmica tem sido benéfica em relatos de casos. Outras opções incluem a ciclosporina e o rituximabe. As recidivas são comuns e, normalmente, ocorrem quando os glicocorticoides têm sua dose diminuída depois de 1 a 3 meses de tratamento.

Os pacientes com mais do que três episódios persistentes ou recorrentes de PO podem necessitar de tratamento a longo prazo com prednisona e um agente poupador de glicocorticoide. Uma opção é a azatioprina para aqueles que responderam à terapia de glicocorticoides, mas requerem uma dose elevada para controlar sua doença, e para os intolerantes aos efeitos adversos de glicocorticoides.

Uma minoria dos pacientes se apresenta com doença rapidamente progressiva e extensa (por exemplo, exigindo alto fluxo de oxigênio suplementar); após a exclusão de infecção, uma opção é a terapia inicial com glicocorticoides intravenosos (por exemplo, metilprednisolona, 125-250mg, a cada 6h, ou pulsoterapia, 1g, 1x/dia durante 3 dias. Uma vez que o paciente apresenta sinais de melhora (normalmente, dentro de 5 dias), a terapia com glicocorticoides é mudada para prednisona oral, com dose de 0,75-1mg/kg/dia (utilizando o peso corporal ideal).

Não se sabe se um segundo agente imunossupressor deve ser adicionado em pacientes que necessitam de ventilação mecânica (VM) por insuficiência respiratória (IR) ou não respondem, de forma rápida, aos glicocorticoides por via intravenosa (IV), mas, em geral, adiciona-se um segundo agente. Em casos de PO focal, a ressecção de nódulo pulmonar solitário contendo PO focal é a terapia inicial adequada para a maioria dos casos.

 

Prognóstico

 

A recuperação, sobretudo com melhora, clínica e fisiológica, completa e normalização da radiografia torácica, ocorre em dois terços dos pacientes tratados com glicocorticoides. A melhora sintomática costuma se dar de forma drástica, em 1-2 semanas, ainda que a maioria dos pacientes se recupere de forma gradual, ao longo de várias semanas a alguns meses. Aproximadamente, um terço dos pacientes apresenta sintomas persistentes, anormalidades no teste de função pulmonar e doença radiográfica. Em geral, a severidade da PO, na apresentação, está relacionada ao risco de recidiva.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal