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Atualização em Picadas por Aranhas

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 10/01/2018

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As picadas de aranhas são um evento raro, mas um motivo de medo considerável por parte de suas vítimas. Em particular, os leigos se preocupam com lesões necróticas causadas por essas picadas; entretanto, exceto pelas aranhas do genêro Loxosceles, esse tipo de lesão não ocorre.

Existem cerca de 41 mil espécies de aranha, mas poucas dessas têm alguma relevância do ponto de vista médico, sendo o veneno da maioria inofensivo para os seres humanos. Com distribuição mundial, existem dois tipos de síndrome secundárias a picadas de aranhas: o latrodetismo e o loxoscelismo.

A epidemiologia das picadas de aranhas depende de fatores ambientais e da interação entre seres humanos e aracnídeos. O diagnóstico de picada de aranha é normalmente clínico, com base na história do paciente ao receber uma picada de inseto identificado como aranha; essa identificação é melhor realizada se a aranha é capturada; na maioria dos casos, a identificação é realizada pelo próprio paciente, sem capturar o inseto.

A presença de lesões características de uma picada por aranha é uma terceira maneira de realizar o diagnóstico, mas apenas uma pequena minoria dos casos é identificada dessa forma. Se as três condições descritas anteriormente não estiverem presentes, então, para o diagnóstico, é necessária a exclusão de outras condições como vasculites e infeções. Raramente, o diagnóstico laboratorial é disponível para alguns casos. O diagnóstico é, portanto, difícil e, em 80% dos casos de uma série de 600 pacientes, poderia ser correlacionado com outras condições.

A melhor forma de prevenir as picadas é evitar as situações de risco. Existem antídotos para muitos dos grupos de aracnídeos, porém o efeito deles é menor do que para ofídeos e escorpiões. No Brasil, raramente é usado soro contra picadas de aranhas do gênero Phoneutria, mas, com frequência, é usado para picadas do gênero Loxosceles, embora se saiba que a apresentação clínica mais demorada e a natureza irreversível das lesões necróticas da picada de Loxosceles tornam esse tratamento menos efetivo. Por outro lado, o soro contra funnel-web spider é extremamente eficaz.

Algumas características podem sugerir ou não o diagnóstico de picada por aranhas:

               lesões múltiplas ou em mais de uma área do corpo sugerem outra etiologia, pois as picadas por aracnídeos são quase sempre lesões solitárias;

               raramente, ocorre em mais de um morador na mesma casa ou ambiente.

 

Algumas características das principais consequências de picadas por diferentes espécies de aranha são descritas a seguir:

 

Latrodectus Spp (Widow Spiders ou Viúvas Negras)

 

Resulta de picadas por widow spiders, que se dividem em, pelo menos, 30 espécies diferentes, nem todas associadas com complicações em humanos; a sua epidemiologia é diferente dependendo da localização mundial. Na Oceania, por exemplo, são frequentes picadas em ambiente peridomiciliar, incluindo aranhas que se encontram em sapatos, capacetes de bicicleta e equipamentos de jardinagem; já na América do Sul, são mais frequentes picadas em trabalhadores rurais quando em ambientes externos. A maioria delas tem uma cor negra brilhante, com marcas vermelhas ao longo do corpo.

A apresentação clínica também tem diferenças, conforme as regiões do mundo, sendo comum síndrome dolorosa isolada na Oceania e manifestações mais sistêmicas em outros locais do mundo como na Europa.

Os pacientes costumam se apresentar com menos de 8 horas de história de atividade com risco para picada de aranha, com 75% das picadas em extremidades, em particular as extremidades de membros inferiores.

A dor muscular é uma manifestação universalmente presente nas picadas desse gênero; costuma ocorrer no local com irradiação para dorso, tórax e região abdominal, mas com lesão cutânea, em geral discreta. O seu aparecimento é gradual com piora progressiva em períodos de horas a dias; a irradiação da dor em membro para a região superior dele é uma apresentação típica.

A diaforese é outra manifestação característica e pode ocorrer em apresentações atípicas que sugerem o latrodetismo como diaforese apenas no local da picada ou abaixo dos joelhos e assimétrica nos membros inferiores. A dor é, em geral, autolimitada com resolução em 48 a 72 horas. Os pacientes apresentam, com frequência, parestesias e tremor local, podendo haver também rigidez muscular.

Manifestações sistêmicas ocorrem em um terço dos pacientes com sintomas inespecíficos como náuseas, vômitos e cefaleia na maioria dos casos. Dor abdominal, eventualmente com rigidez abdominal, é característica, embora não comum, e pode ser confundida com causas cirúrgicas de dor abdominal. A diaforese ocorre em 20% e sinais vitais estão alterados em 30% dos casos. Em crianças, podem ainda ocorrer convulsões.

A fasciculação muscular e a paralisia local podem ocorrer; a injúria miocárdica é rara e pode ocorrer alteração de marcadores cardíacos; outra complicação rara é o priapismo. Vários tratamentos foram propostos, incluindo analgésicos opioides. Em pacientes com espasmos e fasciculações musculares significativas, o uso de benzodiazepínicos, antídotos, magnésio e cálcio, bem como a monitorização, é uma opção.

A profilaxia de tétano pode ser necessária. A aplicação do soro específico é associada com diminuição do tempo de dor para menos de 24 horas. A evidência para o uso de soro específico em pacientes com manifestações locais é insuficiente para indicar a sua utilização.

O soro é indicado em pacientes com manifestações sistêmicas severas como:

               dor severa e incapacitante, rapidamente progressiva;

               diaforese além do local da picada;

               alteração de sinais vitais como taquicardia;

               dificuldade em respirar;

               náuseas e vômitos significativos.

 

Steatoda Sp

 

Pertence à mesma família das latrodectus e também são chamados de falsas viúvas negras; suas manifestações clínicas são similares, embora, em geral, menos intensas, com dor local e irradiada, que pode ser associada com sintomas sistêmicos como náuseas, vômitos, fadiga e cefaleia. A dor tende a piorar durante a primeira hora, mas costuma durar menos de 24 horas e não costuma ocorrer diaforese associada, lembrando que 78% das picadas ocorrem dentro dos domicílios.

Nos casos mais severos, a síndrome clínica é indistinguível do latrodectismo; também não existe evidência suficiente para recomendar o uso de soro específico para tratamento desses pacientes.

 

Loxosceles Sp

 

Existem mais de 100 espécies de distribuição mundial, mas a maioria delas se encontra na América do Sul. São aranhas de hábito predominantemente noturno, encontradas em lugares secos e escuros, sobre pedras ou madeira; essas espécies podem se adaptar ao ambiente doméstico e se esconder em roupas, móveis e lençóis.

São também denominadas de aranhas marrons e sua notoriedade é sobretudo relacionada às lesões necróticas a que suas picadas são associadas. A patogênese de suas manifestações clínicas não é completamente conhecida, mas parece ser fundamental o envolvimento de componentes da esfingomielinase, principalmente na necrose cutânea.

A injeção do veneno de aranha inicia uma reação inflamatória através de mediadores lipídicos; o veneno loxoscélico também tem ação direta hemolítica e leva à ativação e à agregação plaquetária. A presença de hialuronidase no veneno aumenta a lesão tecidual. As mulheres são um pouco mais afetadas que os homens por essas picadas, e elas ocorrem sobretudo nos meses de temperatura quente.

Inicialmente, a picada é pouco dolorosa e passa despercebida em um grande número de casos; além disso, poucos pacientes capturam a aranha, o que dificulta a identificação, mas a espécie é identificada em menos de 60% dos casos. As picadas ocorrem principalmente em membros superiores, no tórax e na região de coxa. Tem casos que, provavelmente, não apresentem evolução, porém é difícil saber qual é o verdadeiro número de casos assintomáticos ou oligossintomáticos dessas picadas.

A picada inicialmente não é dolorosa; posteriormente, evolui com necrose cutânea, que ocorre na maioria das picadas por Loxosceles; manifestações sistêmicas, por sua vez, ocorrem em cerca de 10% dos casos. O loxoscelismo cutâneo se manifesta, inicialmente, por dor discreta e eritema, que, muitas vezes, pode ser confundida com celulite e, normalmente, causa extenso envolvimento cutâneo com necrose cutânea e ulceração.

A evolução lenta faz com que o diagnóstico da lesão ocorra de 12 a 24 horas após a picada, com aparecimento de equimoses e bolhas hemorrágicas; a necrose cutânea, por sua vez, costuma aparecer cerca de 72 horas após a picada, ocorrendo em 10% das picadas; em geral, a necrose é de 1 a 2cm de diâmetro, mas lesões com até 40cm são descritas.

A necrose de tecidos profundos ocorre em até metade dos casos com necrose, mas a infecção secundária é incomum, mesmo em casos de envolvimento cutâneo extenso; alguns pacientes podem apresentar uma variante edematosa, sobretudo em picadas de face com extenso edema, lesões urticariformes e eritema, mas pouca necrose.

As manifestações sistêmicas são menos comuns e incluem hemólise, sendo sua característica principal, com alguns pacientes podendo evoluir com coagulação intravascular disseminada. A apresentação típica inclui febre, mal-estar, vômitos, cefaleia e rash, com ou sem história de picada.

Os níveis de hemoglobina apresentam queda progressiva em período de 7 a 14 dias, podendo chegar a níveis de 5 a 8g/dL. A hemólise é intravascular, mas consistente com processo autoimune, ocorrendo teste de Coombs direto positivo. A insuficiência renal aguda pode ocorrer, mas é incomum, sendo associada com prognóstico muito ruim.

A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é, com frequência, descrita como sintoma comum ao loxoscelismo; embora evidência dessa ocorrência seja pequena, alguns pacientes evoluem com trombocitopenia e aumentos dos tempos de coagulação, mas raramente preenchendo os critérios diagnósticos para CIVD. A rabdomiólise é descrita no loxoscelismo, mas, na maioria dos casos, apenas pequenos aumentos de creatinofosfoquinase (CPK) são descritos.

A presença de lesões cutâneas, de sintomas sistêmicos inespecíficos e história de picada de aranha são consideradas suficientes para o diagnóstico de loxoscelismo, mas o diagnóstico de lesões cutâneas necróticas como loxoscelismo tende a ser superestimado.

Entre os exames recomendados para avaliação, estão incluídos:

               hemograma completo

               contagem de reticulócitos

               Coombs direto

               haptoglobinas, bilirrubinas e desidrogenase lática (LDH)

               aspartato aminotransferase (AST) e alanino-aminotransferase (ALT)

               CPK

               função renal

               eletrólitos

               ácido úrico

               tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), fibrinogênio e D-dímero

 

Infecções cutâneas associadas podem ocorrer por Staphylococcus aureus e streptococcus e, eventualmente, infecções fúngicas. As medidas iniciais incluem lavar a ferida com água e sabão, aplicar gelo no local, mas sem congelar o tecido e utilizar medicações analgésicas como anti-inflamatórios e opioides. Pacientes com necrose cutânea tem apenas indicações de medidas locais.

Existem vários tratamentos propostos para o loxoscelismo como corticoesteroides, antídotos, anti-histamínicos, entre outras opções, embora exista pouca evidência que dê suporte para o seu uso. Dapsona já foi proposta como tratamento, mas a evidência de benefício é limitada, e a maioria dos autores não recomenda o seu uso.

O benefício do antídoto parece se limitar ao uso nas primeiras 4 horas; embora alguns estudos sugiram benefício até 48 horas, o Ministério da Saúde recomenda seu uso em casos de lesões cutâneas extensas, associadas a glicocorticoides. A dose de prednisona recomendada é de 40 a 80mg/dia por 5 dias.

 

Suspeita de Lesões Aracnídeas Necróticas

 

A presença de lesões cutâneas necróticas pode levantar suspeita de picada de aranha, mas essa não é uma causa frequente; deve-se orientar os pacientes nesse sentido para evitar ansiedade.

 

Atrax And Hadronyche Spp (Funnel-Web Spiders)

 

São as mais mortíferas espécies de aranhas; felizmente, sua existência é limitada a certas áreas do globo na Austrália, e elas têm pouca interação com seres humanos. Existem apenas 13 casos relatados de fatalidades relacionados a picadas desse tipo de aranha, sendo todos anteriores a 1981.

São aranhas de tamanho moderado a grande com quelíceras proeminentes e vivem sobretudo em rochas. O veneno dessas aranhas contém neurotoxinas; suas picadas costumam ser bastante dolorosas, mas, na maioria dos casos, sintomas sistêmicos não ocorrem.

O envenenamento sistêmico consiste de sintomas neuromusculares e do sistema nervoso autônomo, podendo ser acompanhados de edema pulmonar, que ocorre devido ao excesso de catecolaminas e manifestações colinérgicas, podendo ocorrer tanto bradicardia como taquicardia, hipertensão, miose ou midríase, hipersalivação, lacrimejamento, diaforese e piloereção.

As manifestações neuromusculares incluem parestesias locais ou à distância, fasciculações locais ou generalizadas, sobretudo envolvendo língua e espasmos musculares. Os sintomas inespecíficos como vômitos, cefaleia e fadiga podem ocorrer caso não seja utilizado antídoto; eventos tardios incluem hipotensão, coma e disfunção de múltiplos órgãos.

Na suspeita de picada por esse gênero de aranhas, deve-se aplicar uma bandagem com imobilização como no caso de picadas por cobras. A resposta do antídoto é drástica e, por esse motivo, não é considerado ético um estudo para avaliar sua eficácia.

 

Photoneutria

 

As picadas por esse tipo de aranha ocorrem sobretudo na América do Sul e na Costa Rica; são aranhas noturnas e solitárias que, ocasionalmente, entram em domicílios e, nesse local, assumem postura agressiva característica, ocorrendo milhares de eventos no Brasil.

As picadas causam dor local imediata com diaforese localizada, piloereção e eritema. A dor apresenta irradiação proximal; na maioria dos casos, os sintomas se limitam ao quadro doloroso, mas uma série de quase 500 casos descreveu taquicardia e sensação de inquietude. Os sintomas sistêmicos incluem náuseas, vômitos e tonturas, salivação, alterações visuais e priapismo.

Na maioria dos casos, apenas o tratamento sintomático é necessário com aplicação de compressas quentes, opioides e sedativos conforme a necessidade. O soro somente é indicado em casos mais graves, sendo utilizado em cerca de 2% das picadas desse tipo de aranha apenas. O soro é usado por 3 horas, e a recuperação é completa, normalmente, em 24 horas.

 

Referências

 

1-Isbister GK, Fan HW. Spider bite. Lancet 2011; 378:2039.

2-Swanson DL, Vetter RS. Bites of brown recluse spiders and suspected necrotic arachnidism. N Engl J Med 2005; 352:700.

3-Vetter RS, Isbister GK. Medical aspects of spider bites. Annu Rev Entomol 2008; 53:409.

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