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Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo SDRA

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 11/01/2018

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A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma forma de edema pulmonar não cardiogênico, devido à lesão alveolar secundária a um processo inflamatório, que pode ser tanto pulmonar quanto sistêmico em sua origem origem. Essa síndrome apresenta-se como hipoxemia aguda com infiltrado pulmonar bilateral, que não pode ser correlacionada exclusivamente com disfunção cardíaca. Como uma síndrome, caracteriza-se pela presença de vários critérios. Desde a descrição inicial por Ashbaugh e colaboradores, em 1967, quatro definições foram utilizadas para determinar a presença de SDRA.

A definição de SDRA publicada em 1994 foi a primeira que se tornou consensual e amplamente utilizada. No entanto, ela apresenta inúmeras limitações e, como resultado, a Sociedade Europeia de Medicina Intensiva envolveu-se em um processo de consenso para gerar uma melhor definição para a SDRA. A definição de Berlim, publicada em 2012, foi validada em dados de mais de 4 mil pacientes com base na hipoxemia.

Com base nessa definição, a SDRA é classificada como leve (relação pressão parcial de oxigênio arterial com a fração inspirada de oxigênio [PaO2/FiO2] de 200=300mmHg), moderada (PaO/FiO 100-=200mmHg) ou grave (PaO/FiO =100mmHg). As atualizações mais importantes para a definição são a estipulação da necessidade, para definição da utilização, de uma pressão mínima positiva ao final da expiração (PEEP) de 5cm de H2O, que pode aumentar a oxigenação.

Além disso, o reconhecimento de que a SDRA pode ser diagnosticada na presença de insuficiência cardíaca, um requisito que o quadro de insuficiência respiratório seja novo, ou pelo agravamento de doenças respiratórias crônicas, com uma evolução de 7 dias, e a inclusão de tomografia computadorizada (TC) de tórax como uma forma alternativa de imagem para a demonstração de infiltrados pulmonares são novidades relativamente recentes nas definições da SDRA.

 

Epidemiologia

 

Um estudo publicado em 2000 demonstrou os benefícios de uma estratégia ventilatória protetora utilizando baixos volumes corrente; a baixa pressão nas vias aéreas marcou a validação da ventilação protetora pulmonar como o padrão de atendimento. Apesar desse avanço, a síndrome permanece altamente prevalente, sendo estimada uma incidência de 34 casos a cada 100 mil pacientes/ano nos EUA e de 5 a 7 casos a cada 100 mil pacientes/ano na Europa.

Esses dados epidemiológicos representam uma subestimação da doença, que é sub-reportada pelos sistemas de cuidados de saúde menos desenvolvidos. Entre casos de insuficiência respiratória (IR) aguda, a SDRA representa 4% dos quadros, com 33,7% dos pacientes na unidade de cuidados intensivos (UCI) e 16% que recebem ventilação mecânica invasiva.

A mortalidade prevista em 28 dias, nesses pacientes, é de, aproximadamente, 20 a 40%. Outros 15 a 20% dos pacientes morrerão nos próximos 12 meses, em grande parte por causa de comorbidades, e não por efeitos residuais da SDRA. O estudo Lung Safe mostrou que a síndrome permanece comum e tem uma mortalidade de, aproximadamente, 40%.

Muitos pacientes que tiveram a SDRA apresentam perda de massa muscular e doença neuropsiquiátrica, incluindo disfunção cognitiva, ansiedade, depressão e transtorno do estresse pós-traumático. Estudos mostraram que, 6 anos após a alta da UTI, pouco mais de 50% voltaram a trabalhar. Apesar desses déficits extrapulmonares, a função respiratória volta a ser quase normal na maioria dos casos.

 

Fatores de Risco

 

O desenvolvimento da SDRA pode se dar no contexto de numerosas doenças e lesões, amplamente classificadas como pulmonares ou sistêmicas na origem. A pneumonia é a causa infecciosa associada com mais frequência. Uma ventilação mecânica inadequada administrada é um importante fator contribuinte para o desenvolvimento e o agravamento da SDRA.

A lesão pulmonar induzida por ventilador pode ocorrer por vários mecanismos, incluindo estiramento excessivo do pulmão (volutrauma) ou pressão (barotrauma), abertura e fechamento repetitivo de alvéolos, o que provoca o chamado atelectrauma, e uma potencial toxicidade por oxigênio em altas frações inspiradas. Esses processos também conduzem a inflamação sistêmica excessiva e o aumento da permeabilidade capilar. Estudos mostram que a ventilação mecânica com menores volumes correntes diminuem a probabilidade de desenvolver a SDRA.

Mais de 40 genes candidatos associados com o desenvolvimento de SDRA foram identificados, mas a evidência não é suficiente para determinar uma relação clara de risco. No entanto, um gene com uma associação clara com SDRA é o ACE. Essa associação ganhou destaque durante a epidemia de síndrome respiratória aguda severa (SARS), quando a proteína ACE2, que contribui para a regulação da permeabilidade vascular, foi identificada como o receptor para o novo coronavírus que causou a SARS.

 

Patogênese

 

Após o início da doença primária, a lesão inflamatória alveolar ocorre com três fases sequenciais que se sobrepõem substancialmente. O processo inicia na fase exsudativa e com a destruição celular imunomediada das barreiras alveolares endoteliais, permitindo que plasma, proteínas plasmáticas e conteúdo celular extravasem para o interstício e o espaço aéreo.

Classicamente, a SDRA é reconhecida como uma doença mediada por neutrófilos; no entanto, os dados experimentais mostraram que a neutrofilia alveolar pode ocorrer sem aumento de permeabilidade alveolar. Além disso, o envolvimento das células imunes inatas, incluindo macrófagos e plaquetas e sistemas imunes adaptativos, é envolvido na patogênese da síndrome do desconforto respiratório; após o insulto inicial, há o recrutamento de neutrófilos e macrófagos, propagando o insulto inicial.

O exsudado inflamatório produzido interage fisicamente com o surfactante, inicialmente causando disfunção e, em seguida, lesão epitelial progressiva. A perda de produção de surfactante altera a permeabilidade alveolar. A perda de canais iônicos epiteliais prejudica a geração de forças osmóticas necessárias para retirar o fluido do interstício causando edema local. Essas lesões, além do desenvolvimento de membranas hialinas e da diminuição da complacência pulmonar, resultam em uma barreira para a difusão gasosa.

O dano vascular alveolar também ocorre, com aumento da permeabilidade coexistindo com alterações vasomotoras (vasoconstrição e vasodilatação) e microtrombos. Como resultado dessas alterações, ocorrem hipertensão pulmonar e aumento da pós-carga do ventrículo direito. Essa disfunção ventricular direita pode ser, ainda, agravada pela ventilação mecânica e pela sobrecarga de líquidos. A combinação de danos epiteliais e endoteliais resulta no agravamento da relação ventilação-perfusão, na incompatibilidade e na perda de vasoconstrição pulmonar hipóxica, o que leva à hipóxia refratária.

A fase proliferativa marca tentativas de recuperação pulmonar, com restauração da população de células alveolares tipo II, e subsequente diferenciação em células alveolares tipo I. Há a regeneração do funcionamento da camada epitelial e a depuração do fluido exsudativo para o interstício e detritos restantes e o clareamento das células inflamatórias. O tônus vasomotor começa a voltar ao normal; microtrombos são resolvidos e a hipertensão pulmonar diminui.

O processo de reparação contínuo reduz o shunt, levando a uma melhor oxigenação, seguida da recuperação da complacência pulmonar. A terceira fase, fibrótica, se desenvolve de forma inconsistente e compreende uma falha de remoção do colágeno alveolar, que ocorre no início do processo de lesão - essas alterações combinadas com o desenvolvimento das lesões císticas, limitando a recuperação funcional.

O dano alveolar difuso é um achado patológico patognomônico da SDRA, sendo definido pela presença de membranas hialinas e podendo ser detectado por biópsia do pulmão ou na autópsia. Todavia, o achado não é específico e também pode ocorrer na ausência dos critérios de SDRA.

Diferentes padrões clínicos têm sido reconhecidos em pacientes com SDRA; por exemplo, aqueles com uma causa pulmonar de SDRA têm mais consolidação e menos colapso alveolar e edema intersticial do que os fenótipos não pulmonares. Por outro lado, existem pacientes com um fenótipo caracterizado por hiperinflamação, sendo associado a pior acidose metabólica, dosagens de vasoconstritores mais elevadas, aumento da mortalidade e uma melhor resposta à uma PEEP maior.

 

Diagnóstico e Monitorização

 

Os achados clínicos da SDRA ocorrem tipicamente de 6 a 72 horas após um evento inicial desencadeante, com piora rápida. Os pacientes costumam apresentar quadro de dispneia, cianose e estertores respiratórios. O desconforto respiratório é evidente com taquipneia, taquicardia, diaforese e uso de musculatura acessória na respiração.

Os pacientes apresentam hipoxemia associada à alcalose respiratória com gradiente alvéolo-arterial aumentado; os achados radiográficos mostram infiltrados alveolares bilaterais. Outros achados são dependentes da etiologia; assim, em quadros infecciosos, pode ocorrer leucocitose, entre outras alterações.

Os doentes podem apresentar complicações como barotrauma com a ocorrência de pneumotórax e pneumomediastino, que podem complicar a mecânica respiratória. O delirium é frequente durante a evolução desses pacientes, e infecções nosocomias também são comuns.

A definição de Berlim para a SDRA é uma evolução da definição da Conferência Europeia Americana de Consenso. A definição revista, embora melhorada, ainda tem limitações. A realização de imagens sequenciais, com radiografia de tórax e TC, ajuda a avaliar a evolução da doença e pode fornecer medidas quantitativas específicas de edema, recrutabilidade aérea.

Os níveis aumentados de peptídeo natriurético do tipo B (BNP) são significativos e podem excluir o diagnóstico de SDRA em alguns pacientes. A ecocardiografia pode avaliar se existe a presença de disfunção ventricular esquerda que justifique as alterações do paciente. A ultrassonografia de pulmão pode ser utilizada para estimar a retirada de água pulmonar extravascular. A utilização de cateter de artéria pulmonar com a mensuração de pressão de encunhamento de artéria pulmonar pode confirmar o diagnóstico de SDRA ou avaliar os seus diagnósticos diferenciais.

A relação PaO2/FiO2 é uma medida de oxigenação usada para classificar a SDRA em leve, moderada, ou grave. Ainda que seja fácil de calcular, ela é imperfeita devido à sua variabilidade com diferentes valores de PEEP e volumes. A ausência de um biomarcador para definir o diagnóstico, a capacidade de resposta à terapia e o prognóstico da SDRA é problemática no diagnóstico e na monitorização desses pacientes.

Para o diagnóstico de etiologias infecciosas, o uso do lavado bronco-alveolar e a biopsia pulmonar ajudam no caso de SDRA e na avaliação dos diagnósticos diferenciais. Uma biópsia pulmonar a céu aberto continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico de dano alveolar difuso.

Os critérios de Berlin para diagnóstico de SDRA incluem:

               sintomas respiratórios que iniciaram com intervalo máximo de 7 dias de um insulto clínico, ou piora progressiva na última semana;

               infiltrados bilaterais verificados na radiografia de tórax ou na TC de tórax;

               infiltrados pulmonares, os quais não podem ser justificados por disfunção cardíaca, sendo avaliados ou por ecocardiografia ou por medidas de cateter de artéria pulmonar (neste caso, uma pressão de encunhamento igual ou maior que 18mmHg descarta SDRA);

               alteração da oxigenação verificada pela relação PaO2/FiO2 (a gravidade da SDRA é verificada por esta relação).

 

PaO2/FiO2 >200, mas <300: leve

PaO2/FiO2 entre 100-200: moderada

PaO2/FiO2 <100: grave

São necessários os quatro critérios de Berlin para o diagnóstico de SDRA.

 

Manejo

 

O manejo da SDRA inclui medidas de suporte e o tratamento específico da condição subjacente causadora da doença. A estratégia de ventilação mecânica recomendada é a chamada ventilação protetora, mantendo menores pressões nas vias aéreas. Uma estratégia ventilatória tradicional com volume corrente de 12mL/kg de peso corporal volume corrente previsto em combinação com uma pressão de platô das vias aéreas =50cm de H2O foi comparada com uma estratégia utilizando um volume corrente inferior a 6mL/kg de peso corporal predito com uma pressão de platô de 30cm de H2O; associada à diminuição da mortalidade.

Ainda assim, mesmo os pacientes ventilados com menores volumes correntes e, consequentemente, menores pressões de vias aéreas podem ser expostos à hiperinsuflação pulmonar, e, assim, as regiões pulmonares menos aeradas (chamadas de áreas de baby lung) recebem um volume maior do que o usual de gás, resultando em maior risco de baurotrauma e menor número de dias livres de ventilador do que os pacientes sem hiperinsuflação pulmonar.

A hipoventilação pode causar acidose hipercápnica, e o efeito clínico global da ventilação protetora e da hipercapnia é incerto. A PEEP impede o colapso das unidades pulmonares no final do ciclo respiratório. Os efeitos benéficos incluem a manutenção da capacidade residual funcional e das pressões em vias aéreas, o que resulta em diminuição do efeito shunt com oxigenação melhorada, com diminuição da atelectasia e trauma. As desvantagens incluem uma diminuição do retorno venoso devido à pressão intratorácica elevada e ao aumento da pós-carga ventricular direita ventricular.

Os numerosos métodos de ajuste do nível de PEEP foram descritos, incluindo a monitorização com manometria por balão esofágico. Uma metanálise mostrou um possível benefício para um ajuste do PEEP na SDRA, associado à menor taxa de mortalidade intra-hospitalar e tempo em ventilação mecânica.

A diferença entre a pressão de platô e a pressão ao final da expiração é um marcador de complicações nesses pacientes com, pelo menos, um estudo mostrando que aumentos no diferencial da pressão são associados com aumento da mortalidade.

As áreas atelectásicas do pulmão podem ser reexpandidas pela aplicação de breves períodos de alta pressão sustentada transpulmonar, em geral seguida pela aplicação de níveis mais elevados de PEEP por alguns segundos para manter e estabilizar essa região recrutando áreas alveolares antes ocluídas.

Essas manobras de recrutamente incluem os chamados suspiros, as inflações sustentadas e os suspiros sustentados. O resultado clínico das manobras é de significado incerto. Uma revisão sistemática, com base em 40 estudos, mostrou que manobras de recrutamento aumentam a oxigenação, mas pouca informação sobre os efeitos a longo prazo dessas intervenções e nenhuma orientação clara sobre a utilidade desse procedimento estão disponíveis.

Há poucos estudos clínicos randomizados consistentes para orientar a escolha do modo de ventilação mecânica, porém os métodos controlados, em particular a pressão controlada, são os mais utilizados. A ventilação não invasiva não tem sucesso em mais de 50% dos casos. O advento do oxigênio nasal de alto fluxo permite o suporte respiratório mais simples, mais tolerável.

Em um estudo observacional, 40% dos pacientes com SDRA moderna tratada com oxigênio nasal de alto fluxo necessitaram de ventilação mecânica invasiva .Tal como acontece com a ventilação não invasiva, uma doença mais grave está associada com um risco cada vez maior de falha do tratamento.

A colocação de um paciente em posição prona, ao mesmo tempo que recebe ventilação mecânica invasiva, proporciona muitas vantagens fisiológicas para a gestão de hipoxemia refratária, incluindo a redistribuição de consolidação de áreas dorsais para áreas ventrais do pulmão, a remoção do peso do coração e mediastino do pulmão, com uma melhor ventilação alveolar.

Os estudos produziram resultados conflitantes sobre a eficácia da ventilação posição prona na SDRA. Embora a associação prolongada da posição prona com melhora fisiológica seja cada vez mais reconhecida, nesses estudos a ventilação prona foi de curta duração. Além disso, subsequentes metanálises sugerem benefício especificamente nos pacientes mais hipoxêmicos submetidos à ventilação pulmonar protetora.

A ventilação prona foi associada com redução da mortalidade em 28 dias em comparação com a supina. Não houve complicações associadas com a posição prona, embora os centros envolvidos fossem experientes com a técnica. Essa magnitude do efeito, embora ampla, foi prevista por uma metanálise anterior.

A hipoxemia da SDRS grave pode necessitar de suporte ventilatório, arriscando o desenvolvimento de lesão pulmonar induzida por ventilador. Recentemente, foi demonstrado que o uso de bloqueadores neuromusculares melhora o prognóstico de pacientes com SDRA. O bloqueio neuromuscular remove o esforço endógeno, melhora a mecânica respiratória, reduzindo o consumo de oxigênio. Em um estudo, o uso de cisatracúrio foi comparado com placebo e reduziu a mortalidade em 90 dias.

Em pacientes com IR refratária, ocorre a diminuição do número de alvéolos funcionais para a difusão gasosa. Além de substituir a troca gasosa alveolar endógena, a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) ou a remoção extracorpórea de dióxido de carbono permitem redução de parâmetros ventilatórios, reduzindo o risco de lesão pulmonar induzida por ventilador.

A ventilação de alta frequência é o fornecimento de pequenos volumes correntes (normalmente, 2mL/kg de peso corporal predito) em altas frequências de até 900RPM, através de vários mecanismos atípicos de transferência de gás. Nos últimos 5 anos, estatinas e ß-2 agonistas foram investigados em grandes estudos controlados randomizados.

Os efeitos pleiotrópicos das estatinas podem ter benefício nesses casos; estudos retrospectivos mostraram diminuição da mortalidade em pacientes com pneumonia; entretanto, estudos prospectivos não repetiram esses resultados. Em um estudo com mais de 500 pacientes, o uso de estatinas não teve benefício em relação ao tratamento convencional.

O salbutamol foi estudado como uma terapia potencial para a SDRA. Em um estudo, o salbutamol intravenoso foi utilizado em uma dose de 15µg/kg, porém foi associado com um aumento da mortalidade em 28 dias em comparação com placebo através de toxicidade cardíaca e metabólica, sob a forma de arritmias e acidose lática.

O uso de óxido nítrico e prostaglandina E1 e prostaciclina melhorou os parâmetros fisiológicos, mas os estudos não demonstraram diminuição da mortalidade. A SDRA é uma lesão inflamatória do pulmão, e o uso de corticosteroides poderia ser útil para diminuir tanto a inflamação como a fibrose. Infelizmente, apesar de um grande número de estudos, há evidências insuficientes para fazer uma recomendação definitiva a favor ou contra o uso de corticosteroides; um estudo de corticosteroides sugeriu dano com corticoterapia iniciada há mais de 14 dias após o início da síndrome.

A manutenção de balanço hídrico positivo pode prejudicar as trocas gasosas; assim, recomenda-se manter o balanço hídrico próximo de zero; a administração rápida de solução salina pode causar edema intersticial pulmonar, e pacientes com sepse podem ter limiar menor para desenvolver lesão pulmonar. Uma estratégia conservadora, apesar de não diminuir a mortalidade, diminui tempos de ventilação e dias de ventilador.

Um pequeno estudo randomizado controlado da terapia combinada com a albumina e a administração de furosemida demonstrou melhora na oxigenação, no equilíbrio de fluidos e na hemodinâmica com a intervenção. A terapia nutricional tem sido investigada; o uso de  agentes dietéticos imunes, tais como óleos de peixe, glutamina, selênio, vitaminas e outros antioxidantes, tem sido um alvo potencial por ter efeito antioxidante, mas os benefícios, em estudos, foram nulos.

Em relação à sedação, nenhum agente sedativo em particular mostrou melhora de desfecho clínico em relação a outro; entretanto, a sedação profunda precoce deve ser evitada, pois foi associada ao aumento da mortalidade em um estudo; deve-se evitar, se possível, o uso de benzodiazepínicos como primeira escolha para a sedação desses pacientes.

 

Referências

 

1-MacSweeney R, McAuley DF. Acute respiratory distress syndrome. Lancet 2016. Published online April 28 2016.

2-The ARDS Definition Task Force. Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition. JAMA 2012; May 21, 2012.

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