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Lesões por Radiação

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 19/01/2018

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A radiação é uma forma de energia que é enviada através de partículas de alta velocidade ondas eletromagnéticas. As radiações ionizantes são definidas como as com energia suficientemente alta para deslocar os elétrons de sua trajetória, criando íons; formas dessa energia incluem raios-x, raios ?, partículas ß, partículas a e nêutrons.

As radiações não ionizantes são aquelas que têm energia suficiente para causar vibração nos átomos, mas sem energia suficiente para deslocar os elétrons de sua órbita; as fontes de radiação não ionizante incluem ondas de rádio, micro-ondas, infravermelho, luz visível e radiações ultravioleta (UV); essas radiações têm energia suficiente para tirar elétrons fora de órbitas atômicas ou moleculares, rompendo, assim, as ligações químicas em biomoléculas, como DNA.

Uma diferença entre as várias formas de radiações ionizantes é a sua capacidade de penetração. Entre elas, temos:

               Partículas a: têm um alcance muito limitado, medido em micrômetros. Como as partículas a não conseguem penetrar além de roupas ou da pele, seu significado patológico é inteiramente no contexto da exposição interna por inalação ou ingestão de materiais radioativos.

               Partículas ß: são partículas muito menores que as a; podem atingir tecidos subcutâneos; ultrapassam uma folha de papel, embora possam ser interrompidos por madeira.

               Raios-x, raios ? e nêutrons: são altamente penetrantes e são difíceis de proteger, consistindo basicamente de ondas eletromagnéticas e podem atingir todos os órgãos.

 

As radiações ionizantes são emitidas por materiais radioativos, que podem ser naturais ou podem ser produzidos pelo homem, com máquinas como reatores nucleares. A quantidade de radiação ionizante emitida por um material radioativo é determinada pela sua atividade, medida em becquerels (Bq) ou Curies (Ci). A radioatividade deve ser distinguida da dose absorvida, que é o foco dessa discussão.

A unidade de energia absorvida básica era o rad, que significava transferência de 100ergs/g de tecido exposto. Atualmente, a unidade de medida básica da dose absorvida adotada internacionalmente é o Grey (1 Gy = 1J/ kg) com 1 Gy equivalendo a 100rads. Outra medida importante são os rems, que levam em conta a dose absorvida em rads e fatores que determinam a sensibilidade dos tecidos à radiação; atualmente, no sistema internacional, os rems foram substituídos pelo Sievert (Sv), com 1Sv equivalendo a 100rem.

 

Epidemiologia

 

A exposição à radiação pode provir de fontes naturais, exposições médicas terapêuticas ou diagnósticas ou exposições acidentais a indivíduos ou a grandes populações. Fontes naturais e exames radiológicos são os principais contribuintes para a dose global de radiação coletiva na população dos EUA.

A maior fonte natural de radiação é a partir do gás radônio, que é um emissor de partículas a. O radônio é um componente constituinte de todas as rochas, particularmente rochas tipo granito. O radônio é um membro de uma cadeia de elementos radioativos de ocorrência natural; o radônio é um gás, que pode emergir do solo e resultar em altos níveis ambientais. A exposição prolongada ao gás radônio pode causar câncer de pulmão porque as partículas a no pulmão podem danificar células no epitélio brônquico.

As outras três fontes principais de exposição natural à radiação são de exposição terrestre (raios ? de materiais radioativos naturais no solo), de radiações espaciais (principalmente raios cósmicos intergalácticos que penetram através da atmosfera) e radiação interna (naturalmente, ocorrendo elementos radioativos no corpo).

A maior fonte de exposição médica é a tomografia computadorizada (TC), que, em média, contribui com cerca de 25% da dose de radiação coletiva para a população dos EUA. Cerca de 75 milhões de TCs são realizadas anualmente nos EUA. Além da TC, a medicina nuclear, a uroscopia intervencionista e a radiografia convencional também contribuem com doses significativas de radiação.

Os acidentes com altos níveis de radiação envolvendo reatores nucleares ou alguma outra fonte radioativa, como a ocorrida em Chernobyl, são raras. No caso do reator de Chernobyl, estima-se que foram 28 pessoas expostas à radiação acima de 6Gy, 23 pessoas recebendo radiação entre 4 a 6Gy e 53 expostas a 2 a 4Gy. Nesse acidente, ocorreram 115 casos de sintomas agudos por radiação e 28 mortes. No acidente com Césio-137 em Goiânia, centenas de pessoas foram expostas a uma fonte de radiação ? e ß, com 48 hospitalizações por lesões agudas por irradiação e 4 mortes.

 

Fisiopatologia

 

A radiação ionizante de uma forma dose-dependente pode causar mutação nas células e matá-las, por múltiplas vias, incluindo morte celular por apoptose, necrose ou redistribuição de células para outros compartimentos. A radiação ionizante interage com alvos intracelulares produzindo radicais livres e causando uma ruptura no DNA.

O dano tecidual é dependente da radiossensibilidade dos diferentes tecidos, com o efeito particularmente alto em espermatócitos nos testículos, linfócitos circulantes, células hematopoiéticas na medula óssea e células da cripta nos intestinos. O dano nas células é em grande parte dependente das doses de radiação.

A ruptura do DNA geralmente é reparada por uma variedade de mecanismos. Esse reparo pode levar a pequenas mutações, enquanto que falhas de cadeia dupla podem levar a translocações cromossômicas, inversões e fusões de telômeros. Embora as translocações cromossômicas, inversões e mutações pontuais sejam tipicamente lesões não letais, tais aberrações cromossômicas induzidas por radiação podem ser as lesões iniciais que podem ter efeito atrasado de carcinogênese.

 

Manifestações Clínicas

 

As consequências da exposição à radiação são dependentes da dose e também dependem se a exposição é em corpo inteiro ou apenas parte do corpo. Acima de uma certa dose de radiação, a probabilidade de lesão aumenta rapidamente para próximo de 100%.

Uma das principais complicações da radioterapia é a diminuição da contagem de linfócitos; outras manifestações relativamente precoces são náuseas e vômitos, anorexia, fadiga e alterações cutâneas. Em doses maiores que 6.000Gy, praticamente todos os pacientes apresentam vômitos com 1 hora de radiação; já com doses menores que 4.000Gy, menos da metade dos pacientes apresenta vômitos.

As síndromes de radiação aguda geralmente progridem através de quatro estágios: prodrômico, fase de latência clínica, fase clínica e fase de recuperação ou morte. Na fase prodrômica, os sintomas ocorrem sendo dependentes da dose da radiação a sua gravidade, duração e início. Sintomas prodrômicos típicos incluem náuseas, vômitos, anorexia, fadiga, diarreia, cólicas abdominais e desidratação.

Em doses muito elevadas, esses sintomas podem aparecer dentro de alguns minutos de exposição; mas em doses um pouco mais baixas, podem não aparecer até muitas horas da exposição; essa fase prodrômica dura de 48 a 72 horas. Após o estágio prodrômico, um período de latência geralmente precede a doença manifesta, que normalmente dura vários dias a um mês.

O atraso ocorre porque as síndromes subsequentes (hematopoiéticas e gastrintestinais) envolvem a incapacidade de os tecidos atingidos se regenerarem, e a doença não ocorre até os tempos de regeneração celular típico desses tecidos; a duração dessa fase é dependente da radiação exposta e, em exposições maiores que 10Gy, a fase de latência não ocorre.

A fase de manifestações clínicas é caracterizada por importantes sinais clínicos e pode apresentar-se na forma de uma de 4 síndromes clínicas e, dependendo da dose, pode durar semanas a meses. Uma das possíveis síndromes clínicas é a síndrome hematopoiética, que pode ocorrer após exposição a 3 a 9Gy; em doses menores que 1Gy, os sintomas hematológicos são relativamente insignificantes. Com essas doses, a radiação destrói algumas ou todas as células precursoras hematopoiéticas em processo ativo de mitose.

Os sintomas resultam da falta de elementos sanguíneos circulantes cerca de 4 a 8 semanas mais tarde, quando as células circulantes morrem e não são substituídas. O nadir da neutropenia em exposições a 3 a 4Gy tem nadir em 2 a 4 semanas. A anemia ocorre na maioria dos pacientes, tanto pela supressão medular, como por sangramento gastrintestinal.

Em doses maiores que 7 a 9Gy, pode ocorrer com aplasia ou hipoplasia medular com pancitopenia severa, podendo persistir por semanas a meses. Nesses casos, a síndrome hematopoiética pode se manifestar como infecção e possível hemorragia, e potencialmente insuficiência de múltiplos órgãos se houver infecções severas associadas.

A linfocitopenia é um sintoma precoce, que ocorre após 6 a 24 horas após a exposição, se tornando mais intensa após 48 horas e persistindo por semanas. Após a exposição à radiação, pode ocorrer neutrofilia transitória, provavelmente por desmarginalização de neutrófilos da periferia, mas, posteriormente, ocorre neutropenia em exposições maiores que 5Gy.

A síndrome gastrintestinal ocorre normalmente após 5 dias da exposição, em geral após uma exposição de 8Gy ou acima, mas sintomas como náuseas, vômitos e gastroparesia ocorrem em doses <1,5Gy. Os sintomas mais graves da síndrome são a perda de células da cripta e perda da barreira da mucosa, e as células-tronco são incapazes de produzir novas células, levando, assim, ao despovoamento do revestimento epitelial do trato gastrintestinal.

Um período de latência de cerca de 7 dias, perda ou encurtamento significativo das vilosidades no epitélio intestinal leva ao crescimento bacteriano e aumenta o risco de sepse. Os sintomas comuns incluem dor abdominal em cólica, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia sanguinolenta prolongada, desidratação, sangramento gastrintestinal e perda de peso. Se a morte ocorrer, será tipicamente 7 a 10 dias depois devido a quadro de sepse por infecção gastrintestinal.

A síndrome cutânea pode ocorrer precocemente de 1 a 2 dias após a exposição, mas pode levar anos até se tornar totalmente manifesta. As lesões precoces incluem eritema, edema e descamação seca da pele. Lesões mais avançadas incluem bolhas, ulcerações e onicólise.

A síndrome cerebrovascular resulta de alterações localizadas no SNC, incluindo alterações no endotélio cerebral e quebra da barreira hematoencefálica com edema intersticial, inflamação aguda, hemorragias petequiais, inflamação de meninges e hipertrofia dos astrócitos.

Em geral, ocorrem com doses a partir de 3 a 4Gy, mas são mais intensas em radiações acima de 10Gy, sendo a maior causa de morte por radiação por edema cerebral. O aparecimento minutos após a exposição à radiação de febre, anorexia, hipotensão e alterações cognitivas sugere a exposição a doses letais de radiação.

A última fase da lesão aguda por radiação é a de recuperação ou de evolução para óbito. Os pacientes que receberam doses maiores que 5 a 6Gy têm risco significativo de evolução para óbito, e doses maiores que 9 a 10Gy tornam improvável a recuperação; outros pacientes apresentam recuperação, eventualmente com sequelas, e podem evoluir com as complicações crônicas da radiação.

As complicações crônicas da exposição significativa à radiação têm muitas formas; a exposição do coração à radiação, por exemplo, aumenta o risco de doenças cardiovasculares subsequentes; esses riscos são mais significativos em mulheres que realizaram radioterapia para câncer de mama, pacientes tratados com radiação para linfoma de Hodgkin e alguns pacientes tratados para tumores pulmonares adjacentes ao coração.

Efeitos cardíacos podem ser abrangentes, incluindo as artérias coronárias, o miocárdio, as válvulas cardíacas e o saco pericárdico. O risco começa a aumentar dentro de alguns anos de exposição e continua ao longo da vida. Esses riscos de radiação parecem ser multiplicativos dos outros riscos cardíacos como dislipidemia e tabagismo; assim, o controle desses fatores é fundamental para minimizar o risco desses pacientes.

Em doses de radiação mais baixas, boas evidências indicam que os sobreviventes de explosão da bomba atômica têm um risco aumentado ao longo da vida para doenças cardíacas, bem como um risco aumentado de acidente vascular cerebral. Dentre as complicações tardias da radiação de longe, a mais relevante é a carcinogênese pela radiação.

Em geral, a radiação atua como um multiplicador dos outros fatores de risco para desenvolvimento de câncer, embora existam exceções, como câncer de mama induzido por radiação, em que os riscos de radiação são em grande parte independentes dos outros fatores de risco. A maioria das neoplasias malignas induzidas por radiação ocorrem muitos anos após uma exposição à radiação, tipicamente nos mesmos anos com maior risco do desenvolvimento de câncer (cerca de 55 a 75 anos de idade).

As exceções incluem câncer hematopoiético induzido por radiação e câncer de tiroide induzido por radiação, que normalmente ocorrem dentro de alguns anos de exposição à radiação. A maioria do que se conhece quantitativamente sobre os riscos induzidos por radiação para o câncer vem de estudos de sobreviventes de bombas atômicas, que tiveram riscos subsequentes aumentados mensuráveis de câncer.

Em baixas doses de radiação, por exemplo, abaixo de 0,1Gy, estudos epidemiológicos são difíceis de interpretar porque é difícil quantificar um pequeno risco extra para o câncer acima do risco natural de câncer de vida humana de cerca de 40%. Mais recentemente, os estudos epidemiológicos em larga escala em crianças que receberam exames de TC sugerem riscos menores, mas estatisticamente significativos, para câncer induzido por radiação, pelo menos até as doses de radiação relevantes para TC.

A radiação ionizante pode induzir cataratas com probabilidade, severidade e latência relacionadas à dose de radiação. Podem, ainda, ocorrer lesões particularmente localizadas secundárias à radiação. Essas lesões envolvem pequenas parcelas da pele, tecidos subcutâneos e, eventualmente, tecidos mais profundos. A exposição de região genital pode levar, por exemplo, a hipospermia e azoospermia.

Umas das mais importantes lesões por radiação são as lesões pulmonares e torácicas, que incluem pneumonite por radiação e fibrose pulmonar. Os sintomas da pneumonite por radiação ocorrem, normalmente, de 4 a 12 semanas após a exposição com dispneia, tosse, mal-estar, febre e dor torácica. O exame físico pode revelar estertores e atrito pleural; em geral, ocorre eritema na parede torácica. A TC de tórax revela opacidades reticulares e densas e aumento da trama peribroncovascular. Complicações associadas incluem esofagite e doença tromboembólica.

 

Diagnóstico

 

O diagnóstico da lesão por radiação pode ser considerado em dois contextos diferentes. O primeiro contexto é quando a dose de radiação não é conhecida e o objetivo é estimar a dose que foi entregue para otimizar o tratamento. Exemplos incluem acidentes e cenários de terrorismo. O segundo contexto é quando a dose de radiação é conhecida, em particular, durante radioterapia.

Nessa última situação, as sequelas são previsíveis, mas o tempo e a gravidade da lesão são menos previsíveis. Para um indivíduo exposto a uma grande dose de radiação de todo o corpo, a primeira tarefa crítica é estimar a dose de radiação que o indivíduo recebeu, porque diferentes síndromes (hematopoiéticas, gastrintestinais, cerebrovasculares) estão associadas a diferentes doses de radiação. A técnica para estimar exposições a indivíduos é conhecida como biodosimetria por radiação.

Nesse processo de diagnóstico, é analisada uma pequena quantidade de tecido corporal, como sangue ou urina, e os pontos finais dose-dependentes na amostra são medidos para fornecer uma dose estimada. O ponto final mais comum, que são aberrações cromossômicas em amostras de sangue, agora pode ser avaliado por tecnologias de alto rendimento. Outros estudos práticos de dose de radiação prática incluem expressão gênica no sangue ou indução de metabólitos na urina.

 

Tratamento

 

Em primeiro lugar, em casos de exposição aguda, a radiação no caso de exposição acidental ou na forma de ataque intencional, as primeiras medidas são em relação à proteção do público, limitar a propagação do dano, monitorar, determinar e eliminar as fontes radioativas e, posteriormente, de forma concomitante o atendimento aos indivíduos expostos.

Os profissionais que atenderem a esses pacientes devem estar com material e medidas apropriadas para tal. Populações de alto risco incluem gestantes, crianças e idosos. Quando possível, a realização da biodosimetria pode estimar o risco de desenvolvimento de síndromes clínicas de diferentes indivíduos; quando esses não estão disponíveis, sabe-se que sintomas como febre, vômitos incoercíveis e alterações cognitivas precocemente após a exposição estão associados a péssimo prognóstico.

Pacientes com poucos ou mínimos sintomas não necessitam de hospitalização e, algumas vezes, nem mesmo necessitam de atenção médica imediata. Outras alterações associadas com lesões severas são as linfopenias com queda do número dos linfócitos maior que 50% em 24 horas da exposição.

O tratamento é dependente do tipo de lesão do paciente. Em caso de pacientes com lesões corporais que necessitem de cirurgia, é indicado que esta seja realizada precocemente com 24 a 36 horas da exposição. As náuseas e vômitos podem ser proeminentes, mas costumam se resolver em 48 a 72 horas, e os antagonistas dos receptores da serotonina são as medicações de escolha. Medidas de suporte incluem:

               Manutenção das vias aéreas pérvias

               Reposição eletrolítica e de volume em pacientes desidratados

               Controle de convulsões

 

O uso de antibióticos é reservado para pacientes com infecção documentada; alguns órgãos como a tireoide têm a necessidade de proteção da radiação, o que pode ser obtido com o uso de iodeto de potássio em dose de 130mg/dia, idealmente até 6 horas da exposição. Os pacientes que evoluem com citopenias podem necessitar de suporte transfusional conforme indicações clínicas tradicionais; o ideal é que todos produtos derivados do sangue sejam irradiados deleucotizados para evitar doença enxerto-hospedeiro.

O uso de fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF), como o filgrastrim, em pacientes submetidos a doses mielotóxicas de radiação é benéfico, sendo utilizada até resolução da neutropenia; o uso dessa medicação foi demonstrado em estudos para aumentar a dose necessária de radiação em que 50% das pessoas evoluem para óbito de 5Gy para até 9Gy, sendo, portanto, benéfico seu uso em pacientes com intoxicações com dose de radiação <5Gy. Em pacientes com mielossupressão extensa, os transplantes de medula óssea são potencialmente úteis caso a exposição seja superior a 9Gy.

Algumas fontes radioativas têm tratamento específico. Em pacientes com intoxicação por Césio-137, o uso de azul da Prússia se liga ao Césio no trato gastrintestinal, limitando a absorção para corrente sanguínea. A dose recomendada de azul da Prússia é de 3g, por via oral, 3x/dia para adultos e 1g, por via oral, 3x/dia para crianças de 2 a 12 anos de idade, durante o mínimo de 30 dias. O DTPA é um agente quelante que se liga ao Plutônio radioativo, ao Amerício e ao Curium, diminuindo a permanência dessas substâncias no organismo. O DPTA é administrado por via intravenosa (ou com um nebulizador), com uma dose intravenosa diária de 1g para adultos e 14mg/kg para crianças menores de 12 anos.

Várias complicações da lesão por radiação podem ocorrer como infecções bacterianas, virais, fúngicas e síndrome da reconstituição imune. Essas complicações devem ser tratadas como são em outros contextos. A radiação por exames diagnósticos também pode ser associada com lesões, embora raramente agudas, mas aumentando o risco de complicações a longo prazo.

A TC é uma excelente ferramenta de diagnóstico, e os riscos individuais da TC são pequenos, de modo que 90 milhões de TCs são realizadas anualmente nos EUA, geralmente oferecendo muito mais vantagens do que riscos. No entanto, as doses de radiação em certos órgãos são tipicamente muito maiores que as dos exames radiográficos convencionais, de modo que a TC deve operar sob o princípio de usar uma dose tão baixa como razoavelmente possível.

Assim, além de tentar reduzir a dose do exame, deve-se verificar se o exame tem uma indicação clínica apropriada. Em pacientes que irão realizar radioterapia com doses significativas, a amifostina (200mg/m2, administrada por via intravenosa diariamente, antes de cada fração de terapia de radiação) pode ser utilizada para minimizar a xerostomia associada à radioterapia.

Várias medicações foram projetadas para mitigar ou tratar os danos causados pela terapia de radiação, particularmente para a barreira mucosa. O palifermin, que é um fator de crescimento de queratinócitos humanos recombinante, é aprovado pela Food and Drug Administration ? FDA (60µg/kg/dia, administrado como injeção de bolo, IV, por 3 dias consecutivos antes da terapia e 3 dias consecutivos de terapia para leucemia ou linfoma) para diminuir a incidência ou duração de mucosites bucais graves.

As radiações não ionizantes, como ondas de rádio, micro-ondas, radiação infravermelha e luz visível, não possuem energia suficiente para quebrar as cadeias de DNA e não têm sido associadas a riscos para a saúde da forma que a radiação ionizante se associa. Uma exceção é a radiação UV, que é claramente um agente mutagênico e carcinógeno.

As radiações UV, que fazem parte do espectro eletromagnético não ionizante, cobrem um comprimento de onda de cerca de 150 a 400nm (intermediário entre luz visível e raios-x). Esses comprimentos de onda UV são subcategorizados como UVA (400 a 320nm), UVB (315 a 280nm) e UVC (280 a 150nm). Para exposições abaixo de 2Gy, não é necessário tratamento imediato. Para a síndrome hematopoiética, o tratamento é similar ao realizado para a radiação ionizante.

A luz solar é, de longe, a maior fonte de radiação UV em humanos. Por causa da propagação na atmosfera, cerca de 95% do espectro UV que atinge a superfície terrestre correspondem ao UVA e os outros 5%, ao UBV. Outras fontes de exposição UV incluem o bronzeamento artificial. As exposições industriais incluem arcos de soldagem, operações de metal quente, lâmpadas de vapor de mercúrio e alguns lasers.

As radiações UV não penetram profundamente nos tecidos humanos, de modo que as lesões são, principalmente, na pele e nos olhos. Embora a maioria das radiações UV na luz solar seja UVA, a UVB é muito mais absorvida pelos ácidos nucleicos, e a maioria dos efeitos biológicos da luz solar está associada à UVB. Os principais efeitos agudos da exposição à UVB são queimaduras solares e eritema, enquanto a exposição UVA raramente é a causa direta de queimaduras solares.

Todas as radiações UV são carcinógenos da pele bem estabelecidos. Carcinomas de células escamosas e carcinomas basais são tipicamente associadas a exposições múltiplas ou crônicas à luz solar, enquanto que o melanoma está ligado principalmente a episódios de queimaduras solares agudas.

Os indivíduos com pele mais clara, cuja pele e olhos contêm menos melanina, são mais propensos a todos os efeitos UV porque a melanina atua como um protetor de foto. As exposições agudas do olho à UVB podem causar fotoceratite e as exposições crônicas estão associadas com cataratas e pterígio.

A exposição excessiva à luz solar ou a outras fontes de radiação UV deve ser evitada, especialmente em indivíduos de pele clara. As loções ou cremes de proteção contra radiação UV e os óculos de sol de bloqueio de radiação UV devem ser usados quando apropriados. Durante a exposição significativa à luz solar, é importante usar um protetor solar de amplo espectro que ofereça proteção contra UVB e UVA. As recomendações padrão são o uso de protetor solar com um fator de proteção solar de 30, com reaplicação, pelo menos, a cada 2 horas.

 

Referências

 

1-Brenner DJ. Radiation injury in Cecil medicne 25th edition 2016.

2-Waselenko JK, MacVittie TJ, Blakely WF, et al. Medical management of the acute radiation syndrome: recommendations of the Strategic National Stockpile Radiation Working Group. Ann Intern Med 2004; 140:1037.

3- Sarkany RP. Ultraviolet radiation and the skin. In: Encyclopedia of Environmental Heath, Nriagu JO (Ed), Elsevier, New York 2011.

4- National Research Council, Committee on the Biological effects of Ionizing Radiation. Health Effects of Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation, BEIR V. Washington, DC: National Academy Press 1990.

5-Mettler FA Jr, Voelz GL. Major radiation exposure--what to expect and how to respond. N Engl J Med 2002; 346:1554.

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