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Intoxicação por Hidrocarbonetos

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 19/03/2018

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Os hidrocarbonetos são um grupo diversificado de compostos orgânicos que consistem, principalmente, em átomos de carbono e hidrogênio. As duas formas básicas de hidrocarbonetos são alifáticas (disposição de carbono de cadeia linear ou ramificada) ou aromáticas (carbono dispostas em um anel).

Há, ainda, os hidrocarbonetos alogenados, quando recebem uma reação de fluoração, clorinação ou com brometos, e os terpenos, incluindo sobretudo a turpentina. Os hidrocarbonetos estão em muitos produtos domésticos e ocupacionais; eles representam 2 a 3% das exposições tóxicas não farmacológicas em crianças com menos de 6 anos e 5% das mortes em crianças por intoxicações nos EUA. Embora todos os hidrocarbonetos possam ser tóxicos, os aromáticos e halogenados são os de maior potencial tóxico, especialmente agudo.

Os hidrocarbonetos podem estar presentes em diversos produtos como:

Ø  Gasolina: forma líquida

Ø  Combustível para motores

Ø  Querosene

Ø  Fogão e combustível da lâmpada

Ø  Óleo mineral

Ø  Polidores de móveis

Ø  Éter de petróleo: forma líquida

Ø  Solvente industrial

Ø  Combustível diesel

Ø  Combustível para motores

Ø  Cimento plástico, cimento de borracha

Ø  Metano, butano, propano e gás etano

Ø  Solventes, diluidor de tinta

Ø  Turpentina: forma líquida

Ø  Cera de parafina: forma sólida

Ø  Loção de pele

Ø  Benzeno

Ø  Tolueno

Ø  Cola de avião, tinta acrílica

Ø  Tetracloreto de carbono: forma líquida

Ø  Clorofórmio

Ø  Cloreto de metileno - líquido

Ø  Removedor de tinta, removedor de vernizes

Ø  Tricloroetileno

Ø  Removedor de manchas, desengordurante

Ø  Tricloroetano: forma líquida

Ø  Tetracloroetileno (percloroetileno): forma líquida

Ø  Agente de limpeza a seco, desengraxantes

Ø  Propulsores de aerossol

Ø  Recargas de isqueiro

Ø  Butano

Ø  Extintores de incêndio

Ø  Anestésicos inalatórios

Ø  Óxido nitroso, halotano

Ø  Nafta

Ø  Combustível para motores

Ø  Metilcetona, tolueno

 

Os agentes voláteis estão associados a um maior risco de aspiração com absorção pulmonar e depressão do sistema nervoso central (SNC) associada. A identificação do hidrocarboneto ou classe específica pode ajudar a antecipar a toxicidade potencial específica e o gerenciamento de guia.

Os hidrocarbonetos líquidos representam a maior parte das exposições observadas no departamento de emergência. A maioria das exposições a hidrocarbonetos ocorre como ingestões líquidas ou inalações e, em geral, apresenta um curso clínico benigno.

A toxicidade grave e as mortes associadas à exposição a hidrocarbonetos costumam ser decorrentes de ingestões em vez de inalação. Os sintomas e os sinais de lesão pulmonar se desenvolvem em até 50% das crianças que ingerem hidrocarbonetos, e a aspiração de hidrocarbonetos pode produzir síndrome do desconforto respiratório agudo.

As substâncias voláteis, geralmente solventes de hidrocarbonetos em produtos domésticos ou comerciais, podem ser inalados por seus efeitos eufóricos. Os abusadores são tipicamente adolescentes e adultos mais jovens, especialmente em classes sociais mais baixas. Além de causar óbitos, o abuso de agentes voláteis está associado a crimes como homicídios, agressões sexuais e abuso infantil.

 

Fisiopatologia

 

O potencial tóxico dos hidrocarbonetos depende das suas características físicas (viscosidade, tensão superficial e volatilidade), características químicas (alifáticas, aromáticas ou halogenadas), presença de aditivos tóxicos (pesticidas ou metais pesados), rotas de exposição, concentração e dose.

Os fluidos, como a gasolina, o querosene, o óleo de foca mineral e a turpentina têm baixa viscosidade, enquanto que o gasóleo, a graxa, o óleo mineral, a cera de parafina e a vaselina têm alta viscosidade. A tensão da superfície refere-se ao local onde as moléculas líquidas tendem a se unirem entre si. Líquidos com alta tensão superficial em contato com uma superfície sólida tendem a criar uma área superficial mais pequena em vez de espalhar.

A volatilidade refere-se à capacidade do líquido ou do sólido de se vaporizar e está inversamente relacionada ao ponto de ebulição. Líquidos altamente voláteis têm um baixo ponto de ebulição. A ingestão de líquidos com baixa viscosidade e tensão superficial e alta volatilidade aumenta o risco de aspiração.

A toxicidade pulmonar é afetada primariamente por lesão direta, podendo ocorrer pneumonia necrosante. Os hidrocarbonetos lesam o endotélio e causam importante reação inflamatória, difundindo-se rapidamente e causando toxicidade no SNC; os neurônios, devido ao seu alto conteúdo de lípides, são altamente suscetíveis à toxicidade pelos agentes solventes.

 

Características Clínicas

 

A maioria das intoxicações ocorre em crianças, sendo elas normalmente assintomáticas; os pacientes com sintomas respiratórios logo após exposição costumam evoluir com insuficiência respiratória fulminante e morte. Além do sistema pulmonar, pode ocorrer envolvimento dos sistemas nervoso central, periférico, gastrintestinal, cardiovascular, renal, hepático, hematológico e da pele.

Cerca de 40 a 50% dos pacientes com exposição a hidrocarbonetos apresentam febre durante a evolução, mas que costuma ser de curta duração; em pacientes com febre por mais de 48 horas, é provável que exista infecção bacteriana associada.

A aspiração de hidrocarbonetos causa pneumonite química por toxicidade direta para o parênquima pulmonar e alteração da função surfactante; as manifestações podem ocorrer de 30 minutos após a exposição até 12 a 24 horas depois. A destruição de membranas alveolares e capilares resulta em aumento da permeabilidade vascular e edema, que pode evoluir para choque.

As manifestações clínicas da aspiração pulmonar são, em geral, aparentes logo após a exposição por irritação da mucosa oral e da árvore traqueobrônquica, e é comum ocorrer derrame pleural, às vezes com empiema e pneumatoceles e consolidações, inicialmente por processo inflamatório, mas frequentemente com infecção secundária. Os sintomas incluem tosse, asfixia, dispneia e queimação oral.

Os pacientes com esses sintomas devem ser considerados como apresentando aspiração. Os sinais incluem taquipneia, respirações ruidosas, sibilos ou retrações dependendo da gravidade da aspiração. Um odor do hidrocarboneto pode ser observado na respiração do paciente. Os sintomas normalmente começam a remitir em 2 a 5 dias, exceto no caso de pneumatoceles e pneumonias lipoides, cujos sintomas podem persistir por semanas a meses.

Uma radiografia inicial em um paciente sintomático pode ser normal. O achado radiológico mais comum é infiltrado bilateral nas bases com envolvimento multilobar frequente e envolvimento do pulmão direito mais frequentemente.

As arritmias malignas, como taquicardia ventricular e fibrilação ventricular, podem ocorrer com absorção sistêmica. As arritmias ocorrem mais comumente após a exposição a hidrocarbonetos halogenados e hidrocarbonetos aromáticos. A exposição a hidrocarbonetos alifáticos de cadeia curta causa, às vezes, arritmias (fibrilação ventricular), e pode ocorrer morte súbita em poucos minutos de exposição.

Considera-se que o mecanismo de toxicidade é a sensibilização a catecolaminas em receptores cardíacos por hidrocarbonetos causando arritmias ventriculares. As arritmias ventriculares polimórficas também foram descritas após a superdosagem de hidrato de cloral (um hidrocarboneto alifático halogenado). A disfunção miocárdica é outra complicação potencial da intoxicação por hidrocarbonetos.

Os efeitos tóxicos do SNC, sobretudo a depressão da consciência, resultam de uma resposta tóxica direta à absorção sistêmica do hidrocarboneto. Os sinais de toxicidade neurológica incluem alteração da fala arrastada, ataxia, letargia, alterações visuais e coma. Embora os hidrocarbonetos sejam depressores neurológicos centrais, eles geralmente apresentam um efeito excitatório inicial como alucinações, tremor, agitação e convulsões.

Pode, ainda, ocorrer polineuropatia periférica causada por desmielinização e degeneração axonal. O início dos sintomas dessa polineuropatia ocorre semanas depois de a intoxicação atrasar-se por semanas, e a toxicidade é atribuída a um metabólito, 2,5-hexanodiona, que inibe a glutaraldeído-3-fosfato desidrogenase, que fornece energia para o transporte axonal. As manifestações incluem dor crônica e parestesias nas extremidades.

A maioria dos hidrocarbonetos é irritante do trato gastrintestinal. O vômito, que ocorre em muitos pacientes com ingestões de hidrocarbonetos alifáticos, aumenta o risco de aspiração pulmonar. Os hidrocarbonetos causam inflamação significativa em faringe, esôfago e estômago, com esofagite e hematêmese sendo relatados. A perfuração gástrica foi relatada após a ingestão acidental de clorofluorocarbonos.

Os danos hepáticos resultantes da ingestão de hidrocarbonetos halogenados são bem descritos pela literatura com necrose hepática centrilobular semelhante à toxicidade do acetaminofeno. Os metabólitos de radicais livres desses agentes que causam peroxidação lipídica são aparentemente responsáveis pela destruição hepatocelular. O tempo decorrido da disfunção hepática com exposições agudas parece semelhante ao da hepatotoxicidade por acetaminofeno, ocorrendo dentro de 24 a 48 horas após a ingestão.

Alterações hematológicas incluem leucocitose, que pode estar associada à infecção secundária, além de hemólise, hemoglobinúria e coagulopatia de consumo. A hemólise induzida por hidrocarbonetos raramente ocorre após a ingestão aguda de gasolina, querosene e tetracloroetileno. A exposição ao benzeno (um hidrocarboneto aromático) está associada a uma maior incidência de distúrbios hematológicos, incluindo anemia aplásica, leucemia mieloide aguda e mieloma múltiplo.

A exposição ao naftaleno está associada à anemia hemolítica. A metemoglobinemia tardia está associada à exposição ocupacional a hidrocarbonetos, contendo grupos funcionais de amina, como a anilina. A carboxiemoglobinemia tardia está associada à exposição ao cloreto de metileno devido ao seu metabolismo ao monóxido de carbono, que demora poucas horas.

O abuso de solventes e a exposição ocupacional a hidrocarbonetos podem resultar em disfunção renal. O tolueno pode causar acidose tubular renal com uma acidose hiperclorêmica com ânion gap normal com hipocalemia e um pH urinário >5.5. O nível sérico de potássio pode ser tão baixo (<2mEq/L) que a fraqueza grave se desenvolve, podendo resultar em paralisia muscular. A rabdomiólise significativa também pode ocorrer.

A toxicidade cutânea da exposição a hidrocarbonetos é mais frequentemente associada aos hidrocarbonetos alifáticos, aromáticos e halogenados de cadeia curta. Ocasionalmente, hidrocarbonetos altamente permeáveis podem penetrar na pele, resultando em toxicidade sistêmica. Os achados da pele podem variar de eritema local, pápulas e vesículas para uma erupção escarlatiniforme generalizada e uma dermatite esfoliativa.

 

Diagnóstico

 

O diagnóstico depende da história de exposição, dos achados pulmonares, dos testes laboratoriais e da radiografia de tórax. A oximetria de pulso é útil para avaliar o estado da oxigenação, e a gasometria arterial pode ser usada para avaliar a ventilação e o estado acidobásico. O monitoramento do ritmo cardíaco e um eletrocardiograma (ECG) são indicados em pacientes sintomáticos e pacientes que ingerem hidrocarbonetos halogenados.

A radiografia de tórax é indicada em qualquer paciente após aspiração potencial de hidrocarbonetos. Não existem testes quantitativos específicos de hidrocarbonetos em uso padrão ao avaliar a suspeita de intoxicação por hidrocarbonetos. É recomendada a realização de gasometria arterial em todos os pacientes, assim como hemograma completo, glicemia, eletrólitos, função renal e exame de urinálise.

Devem ser realizados estudos de função hepática, amônia sérica e tempo de protrombina em pacientes que ingerem ou inalam hidrocarbonetos halogenados. Deve-se mensurar o nível de carboxiemoglobina em pacientes com exposição ao cloreto de metileno. A determinação do nível de metemoglobina é indicada em pacientes com exposição a hidrocarbonetos contendo grupos funcionais de amina.

As radiografias abdominais podem evidenciar a ingestão de hidrocarbonetos clorados, como o tetracloreto de carbono ou o clorofórmio, devido à natureza radiopaca de substâncias polialogenadas. Um estudo posterior ambulatorial com eletroneuromiografia pode ser considerado em pacientes com parestesias e dores crônicas após exposição a hidrocarbonetos com n-hexano para avaliar a presença de polineuropatia periférica.

 

Tratamento

 

Deve-se proteger as vias aéreas e manter a ventilação em pacientes com depressão respiratória e/ou depressão neurológica significativa. O edema dos lábios e da mucosa da língua pode complicar o manejo das vias aéreas. Administrar oxigênio para corrigir hipóxia é recomendado. O ß-agonistas inalatórios são indicados, em geral, em pacientes com sintomas respiratórios, sobretudo em caso de broncoespasmo.

Caso os pacientes apresentem convulsões, é recomendado o uso de benzodiazepínicos intravenosos como lorazepam, 0,1mg/kg. O uso de pressão expiratória final positiva ou ventilação contínua de pressão positiva pode, por vezes, ser necessária para manter a oxigenação, mas pode aumentar o potencial de lesão adicional causada por barotrauma, como o desenvolvimento de pneumatoceles ou pneumotórax.

Em casos de aspiração pulmonar grave que resulte em hipoxemia refratária, o tratamento com ventilação de alta frequência ou oxigenação de membrana extracorpórea mostrou-se bem-sucedido de acordo em relatos de casos. Em pacientes com intoxicação cutânea, devem ser retiradas as roupas contaminadas, preferencialmente quando da intoxicação ou antes de chegar ao departamento de emergência para evitar intoxicação nas áreas de tratamento do paciente.

O paciente precisa ser completamente despido para evitar a contaminação contínua de roupas encharcadas de hidrocarbonetos, e deve ser retirado o hidrocarboneto da pele usando sabão e água e material de proteção apropriado para evitar contaminação, além de irrigar olhos com solução salina.

Não existe benefício com a lavagem gástrica porque os riscos de aspiração superam em muito os benefícios teóricos. O carvão ativado não absorve bem os hidrocarbonetos e aumenta o risco de vômito e aspiração, de modo que também não é recomendado. Induzir vômito com xarope de ipeca também é fortemente contraindicado.

Deve-se tratar pacientes hipotensos com ressuscitação volêmica agressiva, mas, se possível, evitar medicações vasopressoras como dopamina, norepinefrina e epinefrina. As catecolaminas podem causar arritmias, especialmente após exposição a hidrocarbonetos halogenados e hidrocarbonetos aromáticos. As arritmias induzidas por hidrocarbonetos são geralmente vistas logo após a exposição, especialmente com uso inalatório.

A monitorização cardíaca contínua deve ser iniciada, e deve ser obtido um ECG. Para as arritmias ventriculares induzidas por hidrocarbonetos, os antiarrítmicos classe IA (procainamida) ou classe III (amiodarona, bretilio e sotalol) devem ser evitados devido ao risco de prolongamento do intervalo QT. Propranolol, esmolol e lidocaína foram utilizados para o tratamento dessas arritmias ventriculares com sucesso.

Não há evidências de que os corticosteroides sejam benéficos na pneumonia induzida por hidrocarbonetos. Uma metanálise que defende a baixa dose de corticosteroides para lesão pulmonar aguda e dificuldade respiratória foi criticada porque os pacientes não eram tratados com estratégias atuais de ventilação protetora pulmonar. Os antibióticos não são indicados a menos que haja suspeita clínica de pneumonia bacteriana sobreposta.

Nos casos de inalação ou aspiração de hidrocarbonetos alifáticos não halogenados, pacientes assintomáticos podem receber alta após 6 a 8 horas de observação com instruções para retornar se ocorrerem sintomas retardados. É necessária uma observação adicional ou hospitalização para pacientes que são sintomáticos após exposição a hidrocarbonetos. Para as ingestões de hidrocarbonetos pediátricos, a presença de sibilância, consciência alterada ou taquipneia em 2 horas prevê a necessidade de tratamento adicional.

A hospitalização também é recomendada para aqueles que ingerem hidrocarbonetos capazes de produzir complicações tardias como compostos halogenados ou hidrocarbonetos com aditivos tóxicos (organofosforados e compostos metálicos orgânicos). Pacientes com intenção suicida ou com complicações de abuso de solventes precisam de avaliação de saúde comportamental.

 

Referências

 

1-Heise CW, LoVecchio F. Hidrocarbons and volatile substances in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Wang GS, Buchannan JA. Hydrocarbons in Rosen’s Emergency Medicine-Concepts and Clinical Practice, Elsevier 9a ed, 2018.

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