Abscessos Anorretais

O abscesso anorretal e o abscesso perirretal são complicações relativamente comuns. Os abscessos quase sempre têm origem da obstrução de uma cripta anal e sua glândula, ocorrendo acúmulo de pus no tecido subcutâneo ao redor da cripta. Os abcessos são tipicamente polimicrobianos com bactérias aeróbias e anaeróbicas.

A infecção pode ocorrer com espécies de Staphylococcus aureus, Streptococcus e Enterococcus, Escherichia coli, Proteus e Bacteroides; pode progredir para envolver o espaço isquirretal, interesfíncter ou do músculo elevador do ânus, pois esses espaços normalmente são preenchidos com tecido areolar gorduroso com pouca resistência à progressão de infecções. Os abscessos apresentam uma complicação muito frequente, que são as fístulas que ocorrem em cerca da metade dos pacientes.

Estima-se que ocorram 100 mil casos/ano de abscesso perianal ou perirretal nos EUA; esses dados são provavelmente subestimados, pois muitas queixas anorretais autolimitadas não são reportadas. Existem de 8 a 10 criptas anais que se arranjam circunferencialmente próximo ao canal anal no nível da linha denteada; as glândulas da cripta anal penetram no esfíncter externo, com a obstrução da glândula local; podem ocorrer crescimento bacteriano e formação de abscesso, expandindo-se para outros espaços com menor resistência.

Uma variedade de doenças e outras condições está associada ao desenvolvimento de abscessos, incluindo: doença de Crohn, carcinoma anorretal e de órgãos adjacentes, trauma, retocolite ulcerativa, fibrose por radiação, linfoma de Hodgkin, tuberculose, infecções por clamídia, actinomyces, herpes, linfogranuloma venéreo e imunossupressão.

Classificação

Os abscessos perianais e perirretais podem ser classificados anatomicamente em:

               Submucoso: Localiza-se imediatamente abaixo da mucosa, justaposto à cripta.

               Isquiorretal: Ocupa o esfíncter anal externo até o espaço isquiorretal.

               Interesfincteriano: De 2 a 5% dos abscessos anorretais se localizam entre os esfíncteres externos e internos; não costumam causar alterações na pele à inspeção, mas o abscesso pode ser palpado no toque retal.

               Do supraelevador ou pelvirretal: Pode originar-se de infecções critpoglandulares com disseminação para região superior para o espaço do músculo supraelevador ou de um quadro inflamatório pélvico. Nesse tipo de abscesso, costumam ocorrer dor perianal intensa, febre e, algumas vezes, retenção anal.

               Em ferradura: É uma variação do abscesso pelvirretal, de maior complexidade, originando-se posteriormente ao canal anal e expandindo-se até o assoalho pélvico.

Os abscessos perianais são os mais comuns, e o do supraelevador é o menos frequente.

Características Clínicas

A manifestação usual de apresentação é dor significativa em região anal ou retal; essa dor é de característica constante, podendo piorar com evacuação, tosse e esforço. Sensação de febre e mal-estar podem ocorrer. Os abscessos que se localizam normalmente perto da borda anal, muitas vezes na linha média posterior, sendo uma massa macia superficial indurada, que pode ou não ser flutuante.

Os abscessos isquiorretais atravessam o esfíncter anal externo; tendem a ser maiores, indurados e bem circunscritos; estão localizados lateralmente sobre o aspecto medial das nádegas. O paciente pode apresentar, nesses casos, mais edema e sintomas constitucionais como febre e anorexia.

O abcesso pós-anal mais profundo pode não manifestar sinais cutâneos, mas a dor retal e a hipersensibilidade estão invariavelmente presentes. Os abscessos anorretais são mais comuns em homens de meia-idade. No exame anorretal, além da presença de massa superficial, podem ocorrer eritema local e saída de secreção purulenta se houver drenagem espontânea do abscesso.

Diagnóstico

O diagnóstico será suspeitado em todos pacientes com dor ou desconforto em região anal ou retal; normalmente, o diagnóstico é clínico. Os abscessos perianais isolados podem ser tratados com procedimentos simples no departamento de emergência, mas outros, em geral, precisam de referenciamento para acompanhamento com cirurgião, pois a formação da fístula não é incomum.

Se o paciente apresenta dor desproporcional aos achados clínicos ou se a extensão do abscesso é incerta, recomenda-se a realização de tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM). Também se recomenda a realização de exame de imagem se, em paciente com suspeita de abscesso anorretal, não se consegue palpar o mesmo.

Se um abscesso complicado for suspeitado, deve-se realizar TC ou RNM. A ultrassonografia (USG) pode ser útil para diagnosticar abscessos interesfincterianos e submucosos, enquanto a TC e/ou a RNM são capazes de detectar formações de abscesso mais profundas, como o retal e o isquiorretal. Condições que devem ser diferenciadas do abscesso anorretal incluem fissura anal, fístula anal, cisto pilonidal, hidroadenite supurativa e hemorroidas externas trombosadas ou prolapsadas, entre outras condições.

Os abscessos isquiorretais podem ser problemáticos e complicados, uma vez que a fossa isquiorretal forma um grande espaço potencial em ambos os lados do reto, comunicando-se por trás do profundo espaço pós-anal. Esses abscessos podem ser palpáveis através da parede retal ou na pele subjacente. Os abscessos interesfincterianos, submucosais, pós-anais e supraelevadores podem não demonstrar edema, mas são frequentemente associados a sintomas constitucionais. Infecções nessa área são insidiosas e extensas e podem se espalhar para uma área a alguma distância do ânus.

Os abscessos perianais são facilmente palpáveis na borda anal, enquanto que os perirretais mais profundos podem ser palpados através da parede retal ou mais laterais à borda anal, nas nádegas. Inicialmente, o paciente percebe uma dor persistente e latejante que piora imediatamente antes da defecação, e diminuída após a defecação, mas que persiste entre os movimentos intestinais.

A dor é exacerbada por movimento e assento. Os abscessos perianais, ao contrário dos perirretais mais complicados, geralmente não são acompanhados por febre, leucocitose e sepse no paciente imunocompetente. Os isquiorretais são frequentemente dolorosos no exame retal e são laterais ao limite anal.

Os abscessos interesfincterianos são dolorosos com a defecação, podendo estar associados à descarga retal e à febre, e uma massa macia pode ser palpável no exame digital do canal retal, muitas vezes na linha média posterior. A adenopatia inguinal é muitas vezes associada com abscessos mais profundos que podem eventualmente ser palpáveis no exame vaginal.

Tratamento

O princípio do tratamento é a drenagem cirúrgica, que deve ser realizada assim que o diagnóstico é realizado, mesmo quando não exista flutuação no abscesso. Todos os abscessos perirretais devem ser drenados na sala cirúrgica. Abscessos perianais simples, isolados e flutuantes podem ser drenados no departamento de emergência usando-se anestesia local, embora a sala cirúrgica seja o local ideal para o procedimento.

São necessários um posicionamento adequado do paciente, uma preparação e uma boa exposição. A lidocaína com epinefrina deve ser administrada com uma agulha de calibre pequeno. A incisão deve ser realizada o mais próximo possível da borda anal para minimizar a possibilidade de fístula e drenar o pus do abscesso; a cavidade do abscesso é irrigada com salina estéril, não sendo necessário preencher a ferida com gazes e outros materiais na grande maioria dos casos. Nos abscessos interesfincterianos, costuma se manter a cavidade aberta para a drenagem local.

A aspiração da agulha (calibre 18) sobre a região dolorosa pode ser feita para localizar o bolsão purulento antes da incisão. A USG pode delinear o tamanho e a profundidade do abscesso. A drenagem pode ser realizada com uma incisão linear ou cruzada. O uso de antibióticos é controverso, sendo indicado nas seguintes situações:

               Celulite extensa perianal

               Sinais de infecção sistêmica

               Diabetes melito

               Doença valvular cardíaca

               Imunossupressão

Normalmente, quando é indicada a antibioticoterapia, se utiliza uma combinação de ciprofloxacino e metronidazol. Aproximadamente, 50% dos pacientes já apresentam fístulas na apresentação; assim, pode-se realizar a fistulotomia já na drenagem de abscesso se as condições cirúrgicas são boas. Caso o edema e o processo inflamatório sejam muito significativos, é recomendável aguardar o esfriamento do processo para a intervenção.

Referências

1-Burgress BE. Anorrectal disorders in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Abcarian H. Anorectal infection: abscess-fistula. Clin Colon Rectal Surg 2011; 24:14.

3-Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum 2016; 59:1117.

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