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Otite Externa

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 19/04/2018

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A otite externa (OE) é uma inflamação do canal auditivo externo, que pode ser alérgica, infecciosa ou inflamatória e também é referida como ouvido de nadador. A infecção bacteriana aguda é a maior causa de OE.

A orelha externa se estende da aurícula externa e da membrana timpânica (MT), sendo revestida por células epiteliais escamosas e glândulas de cerume que fornecem uma camada lipídica protetora. Essa camada protetora pode ser interrompida por alta umidade, aumento da temperatura, maceração da pele após exposição prolongada à umidade e trauma local (por exemplo, cotonete ou uso de próteses auditivas), resultando na introdução de bactérias.

São fatores de risco para ocorrência de OE:

               Natação

               Trauma por manipulação excessiva ou por limpeza recorrente de orelha causando lesões

               Aparelhos auditivos, uso de fones de ouvido entre outros aparelhos

               Dermatite alérgica de contato

               Condições dermatológicas como dermatite atópica ou psoríase

               Radioterapia prévia

 

A OE é, geralmente, causada por P. aeruginosa (38%) e S. aureus (9%) e S. epidermidis (8%), com agentes anaeróbicos sendo responsáveis por 4 a 25%, podendo ainda ser polimicrobiano ou por infecção fúngica (2 a 10% dos casos), principalmente ocorrendo após infecções bacterianas. Ocorre mais frequentemente no verão e em climas tropicais; também é conhecido como orelha de nadador ou orelha tropical.

 

Manifestações Clínicas

 

O diagnóstico é feito clinicamente. O canal auditivo externo pode ser inicialmente pruriginoso e pode tornar-se eritematoso e cada vez mais edemaciado. Os sintomas incluem otalgia e sensação de plenitude da orelha, bem como possível perda auditiva ou dor no maxilar, com otalgia sendo o mais comum sintoma, em geral com prurido associado. Os achados físicos incluem eritema ou edema do canal; puxar a aurícula ou o trauso reproduz o desconforto.

Pode haver linfadenite e febre associada em casos severos, além de eritema de MT ou celulite local. A doença pode progredir para uma forma crônica, com prurido, eczema e descamação do epitélio, que pode ser por etiologia bacteriana, fúngica ou dermatológica. Em crianças, geralmente é secundário à OM crônica.

 

Diagnósticos Diferenciais

 

Pode ser difícil distinguir OE de otite média com drenagem de uma MT perfurada, particularmente em crianças. A MT pode ser eritematosa em ambas as condições, e o edema pode impedir o diagnóstico. A descarga pode ser de OE ou uma MT perfurada e, em casos equívocos, é prudente tratar para ambas as condições.

O principal diagnóstico diferencial é a otomicose, que é uma infecção fúngica do canal auditivo externo, podendo ocorrer como uma infecção primária ou secundária e representando de 2 a 10% dos casos de OE. A aspergilose é a causa etiológica na maioria dos casos, e os pacientes costumam cursar com prurido intenso. A otomicose geralmente aparece em indivíduos em climas tropicais, diabéticos e pacientes imunocomprometidos. O tratamento envolve a limpeza e o uso de gotas de dor acidificantes e antifúngicas, como o ácido acético, ou um antifúngico tópico, como o clotrimazol.

A furunculose é uma infecção eritematosa e bem circunscrita das porções cartilaginosas do canal externo, geralmente causadas por S. aureus, que também se pode confundir com OE. A psoríase e a dermatite de contato podem causar alterações em orelha externa que também podem causar confusão diagnóstica com OE.

O herpes-zóster oftálmico, também conhecido como síndrome de Ramsay Hunt, é uma manifestação da doença que afeta a aurícula; pode cursar com paralisia facial resultante que pode envolver múltiplos nervos cranianos. Trata-se, inicialmente, de dor, eritema e edema, com vesículas desenvolvendo-se, aproximadamente, 3 a 7 dias depois. O tratamento consiste em analgesia e antivirais (aciclovir, 800mg, 5x/dia, famcamlovir, 500mg, ou valaciclovir, 1.000mg, 3x/dia), mas há poucas evidências que apoiam sua eficácia.

A exposição a metais reativos como o níquel de dispositivos como aparelhos auditivos e químicos de cosméticos e shampoos também é uma possível causa de OE.

 

Exames Complementares

 

A OE é um diagnóstico clínico. Nenhum teste adicional é indicado.

 

Manejo

 

O primeiro passo no tratamento é a limpeza do canal auditivo externo com remoção do cerúmen e escamas de pele e de material purulento se presente. O canal externo pode ser limpo com um cotonete pequeno ou combinação de sucção suave e irrigação, dependendo da quantidade de exsudados obstrutivos e se existe uma TM intacta. As soluções de limpeza incluem água da torneira, solução salina estéril, 2% de ácido acético e solução de Burow.

Os próximos passos no tratamento são a diminuição da inflamação e o controle da infecção. Em doenças leves e moderadas, se utilizam anti-inflamatórios e antibióticos tópicos como combinações de ciprofloxacina com hidrocortisona ou polimixina com hidrocortisona, com taxa de cura com uso de antibióticos tópicos entre 65 a 85%, em uma dose de 3 ou 4 gotas, 4x/dia, no local afetado. Normalmente, evita-se o uso de aminoglicosídeos devido ao seu potencial ototóxico apesar de seu espectro contra P. aeroginosa.

Em pacientes com celulite da parte cartilaginosa da orelha média, podem ser necessários incisão e drenagem de abscessos, bem como o uso de antibióticos sistêmicos. No caso de pacientes que utilizam antibióticos sistêmicos, a clindamicina, 450mg, 6/6h, VO, seria uma opção por garantir cobertura para S. aureus sensível e resistente à meticilina (MRSA), mas o antibiótico mais utilizado é a ciprofloxacina, 500mg, VO, a cada 12 horas, por 7 a 10 dias, devido a sua ação contra pseudomonas.

Deve-se tomar cuidado com a possibilidade de perfuração da MT. Deve-se manter o paciente deitado durante 5 minutos após a colocação da solução otológica local. Não existem evidências de que os antibióticos sistêmicos isoladamente ou em combinação com preparações tópicas melhorem o resultado do tratamento em comparação com os antibióticos tópicos isoladamente, exceto em pacientes com celulite ou sintomas sistêmicos, mas a medicação sistêmica, como a ciprofloxacina (500mg, 12/12 horas), é indicada para pacientes imunocomprometidos com diabetes melito ou infecção por vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) ou para aqueles com infecções que envolvem a pele e áreas periauriculares.

A OE pode ser extremamente dolorosa, e sintomas severos podem requerer analgesia com opioides. A anestesia tópica, como benzocaína com ou sem antipirina, também pode ser usada para alívio da dor. Os pacientes com OE raramente requerem internação. Se não responderem à terapia em 2 a 3 dias, outras condições devem ser consideradas.

 

otite externa Necrotizante

 

Anteriormente conhecida como OE maligna por causa de sua elevada taxa de mortalidade associada, a OE necrotizante (OEN) é uma forma severa e potencialmente fatal da OE bacteriana. Os pacientes afetados apresentam, frequentemente, diabetes melito, síndrome de imunodeficiência adquirida (Aids) e, raramente, há crianças imunocomprometidas.

Pseudomonas é o agente mais comum, mas S. aureus, S. epidermidis, Proteus mirabilis, Klebsiella, Aspergillus e Salmonella foram todos descritos como organismos causais. A infecção começa no canal externo e progride através do tecido periauricular e da junção óssea cartilaginosa.

Pode se espalhar para a base do crânio no osso temporal, com uma osteomielite resultante da base do crânio, outro termo usado frequentemente para descrever essa entidade. O nervo facial é o primeiro nervo craniano afetado, mas outros nervos também podem estar envolvidos. A patogênese é incerta, mas pode estar relacionada à insuficiência vascular ou à disfunção imune.

 

Manifestações Clínicas

 

Os pacientes podem ter otorreia persistente que não responde a medicamentos tópicos, otalgia grave, dor de cabeça e dor periauricular e inchaço. O diagnóstico deve ser considerado em pacientes em risco que tenham um curso prolongado de OE. O achado clínico característico é o tecido de granulação no canal auditivo na junção cartilaginosa óssea. O VII par craniano é o mais comumente envolvido.

O envolvimento manifesta-se com paralisia facial, que ocorre quando o forame estilomastóideo está envolvido. Uma extensão adicional pode resultar no envolvimento dos músculos acessórios glossofaríngeos, vagais, espinais, hipoglosos, trigeminais e abduzidos. O envolvimento do nervo craniano não está associado ao aumento das taxas de mortalidade. Outras complicações incluem meningite, abscesso cerebral e trombose do seio sigmoide.

 

Exames Complementares

 

Não existem critérios diagnósticos para a OEN. O diagnóstico é feito a partir de vários achados clínicos, laboratoriais e radiográficos. O nível de proteína C-reativa e a velocidade de hemossedimentação podem ser elevados, mas são marcadores inespecíficos. No departamento de emergência, a tomografia computadorizada é o estudo inicial de escolha e, na maioria dos casos, identificará erosão óssea e anormalidades dos tecidos moles.

A ressonância nuclear magnética é melhor para avaliação de complicações e seguimento. Essa doença deve ser considerada em todos os pacientes com fatores de risco que não responderam à terapia antimicrobiana para inflamação óssea temporal e otalgia. Se a OEN for suspeita, deve ser realizado seguimento com um otorrinolaringologista.

Os pacientes que se encontram toxemiados necessitam de internação para receber fluoroquinolonas IV, como ciprofloxacina, 400mg, IV, 12/12 horas, para garantir uma resposta clínica adequada. O paciente pode, então, trocar a antibioticoterapia para ciprofloxacina oral, dadas a sua biodisponibilidade e a penetração no osso. O tratamento pode ser necessário de 6 a 8 semanas.

Embora o tratamento cirúrgico extenso seja necessário, seu uso é limitado à confirmação diagnóstica ou ao debridamento do tecido de granulação. Ainda que alguns tenham recomendado o tratamento com oxigênio hiperbárico para doenças avançadas ou envolvimento intracraniano, há pouca evidência de sua eficácia.

 

Referências

 

1- Pfaff JÁ, Moore GP. Otolaringology in Rosen’s Emergency Medicine 2018.

2- Rosenfeld RM, Schwartz SR, Cannon CR, et al. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 150:S1.

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