FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Outras Técnicas Para Manejo de Vias Aéreas

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 04/06/2018

Comentários de assinantes: 0

A laringoscopia direta e a entubação endotraqueal (EDT) são habilidades essenciais para o médico emergencista. As indicações de EDT incluem insuficiência respiratória, oxigenação ou ventilação inadequada e para proteção de vias aéreas. Recentemente, a indução de sequência rápida (ISR) tem sido utilizada no departamento de emergência (DE) para realizar o procedimento com diminuição de complicações.

Essa técnica foi descrita em nossa revisão recente, porém outras técnicas, além das convencionais e da ISR, também são bem-sucedidas no DE, embora não utilizadas habitualmente. A descrição do procedimento da laringoscopia direta e da EDT não é o objetivo desta revisão.

 

Intubação Oral com Paciente Acordado

 

A intubação oral acordada é uma técnica na qual os agentes anestésicos sedativos e tópicos são administrados para permitir a administração de uma via aérea difícil sem utilizar o bloqueio neuromuscular. A sedação e a analgesia são alcançadas de forma análoga à dos procedimentos dolorosos no DE. A anestesia tópica pode ser realizada por pulverização, nebulização ou bloqueio do nervo anestésico local.

Vários agentes sedativos podem ser usados, mas a quetamina, que fornece anestesia dissociativa, analgesia, manutenção de reflexos protetores das vias aéreas e depressão respiratória mínima, é muitas vezes a melhor opção. Alíquotas de quetamina em uma dose de 0,5mg/kg, IV, titulada para o nível desejado de sedação e tolerância, é um método eficaz.

A dexmedetomidina (Precedex), um bloqueador de receptores a de ação central, foi utilizada com sucesso, isoladamente ou em combinação com benzodiazepínicos, para avaliações de ventilação acordadas. Uma dose típica é de 1mg/kg, IV, infundida durante 5 a 10 minutos.

Depois que o paciente é sedado e a anestesia tópica é alcançada, é realizada videolaringoscopia direta ou uma laringoscopia endoscópica flexível para determinar se a glote é visível e a intubação, possível. Se a glote é visível, o paciente pode ser intubado durante a laringoscopia inicial, ou o operador; confiante de que a glote pode ser visualizada, pode optar por executar indução por sequência rápida para se beneficiar do pré-tratamento, da indução e da paralisia.

A intubação oral acordada é distinta da prática de intubação oral com um agente sedativo ou opioide para preparar o paciente para intubação sem bloqueio neuromuscular. Essa última técnica pode ser referida como intubação com sedação isolada ou, paradoxalmente, ISR não paralítica. As condições de intubação e o sucesso na primeira tentativa, alcançado mesmo com anestesia profunda nessa técnica, são bem inferiores em relação ao momento em que o bloqueio neuromuscular é usado.

Em geral, a técnica de administrar um poderoso agente sedativo para diminuir as respostas do paciente e permitir intubação na ausência de bloqueio neuromuscular é indesejável e inadequada para a intubação endotraqueal no DE, a não ser que seja realizada como parte de uma intubação desperta, durante a qual são, geralmente, utilizadas pequenas quantidades de sedação.

 

Intubação de Sequência Atrasada

 

A intubação de sequência atrasada (ISA) é uma nova técnica proposta para maximizar a pré-oxigenação em preparação para a intubação. Agitação, delírio e confusão podem tornar a pré-oxigenação desafiadora, pois o paciente não consegue aderir aos modos convencionais de oxigenação suplementar, como uma máscara facial.

A ISA considera a pré-oxigenação um procedimento e usa doses de quetamina (1mg/kg, IV) como sedação para procedimentos. Um estudo observacional multicêntrico pequeno, com base em pacientes no DE e na UTI, mostrou saturações de oxigênio com a ISA bem maiores do que os níveis antes da ISA. Além disso, não houve eventos adversos significativos ?ou quedas importantes da saturação de oxigênio quando a intubação eventualmente ocorreu nessa série de casos limitados. É necessária mais investigação para determinar as possíveis indicações e segurança da ISA.

 

Intubação Nasotraqueal as Cegas

 

Historicamente, a intubação nasotraqueal cega foi amplamente utilizada no DE e fora do hospital, mas caiu fora em grande parte devido à superioridade da ISR em diversos estudos. A intubação nasotraqueal raramente deve ser utilizada, mas pode ser potencialmente útil em pacientes em que a laringoscopia é dificultada ou exista uma contraindicação à ISR, e alternativas (por exemplo, endoscópio flexível) não estão disponíveis.

Alguns pacientes com dispneia intensa por insuficiência cardíaca ou outras condições podem não tolerar o decúbito para entubação, mas podem permanecer sentados para realização da entubação nasotraqueal às cegas. Uma revisão de quase 9 mil intubações de ED mostrou que a intubação nasal foi utilizada em apenas 5% das intubações realizadas de 1997 a 2002. Um registro atual de mais de 17.500 intubações ED adulta entre 2002 e 2012 revelou que é inferior a 0,5%.

Para realização do procedimento minimizando epistaxe, é necessário espirrar vasoconstritor em ambas as narinas e utilizar tubo traqueal tamanho 0,5?1,0, número menor do que seria utilizado na entubação orotraqueal convencional. Idealmente, deve-se ter um assistente para imobilizar a cabeça do paciente, mantendo a posição estendida do corpo.

O médico que realizará o procedimento mantém-se ao lado do paciente e introduz o tubo via narina com rotações suaves para evitar obstruções, direcionando o tubo para baixo em direção ao occipício, rodando o tubo 15 a 30 graus até ouvir pelo tubo, até o máximo fluxo aéreo ser ouvido pelo tubo, e no início da inspiração, deve-se introduzir o tubo de forma suave e rápida.

A presença de tosse indica passagem do tubo pela laringe; por outro lado, se o paciente consegue falar, o tubo definitivamente não está na traqueia. O tubo deve ser fixado em posição de 32cm da narina em homens e de 27cm em mulheres.

 

Intubação Oral Acordada

 

A intubação oral acordada é uma técnica na qual os agentes anestésicos sedativos e tópicos são administrados para permitir a administração de uma via aérea difícil sem bloqueio neuromuscular. A sedação e a analgesia são alcançadas de forma análoga à dos procedimentos dolorosos no DE. A anestesia tópica pode ser alcançada por pulverização, nebulização ou bloqueio do nervo anestésico local.

Vários agentes sedativos podem ser usados, mas a quetamina, que fornece anestesia dissociativa, analgesia, manutenção de reflexos protetores das vias aéreas e depressão respiratória mínima, costuma ser a melhor opção. Alíquotas de quetamina a uma dose de 0,5mg/kg, IV, titulada para o nível desejado de sedação e tolerância pro-cutânea, é um método eficaz.

A dexmedetomidina (Precedex), um bloqueador de receptores a central, foi utilizada com sucesso, isoladamente ou em combinação com benzodiazepínicos, para avaliações de ventilação acordadas. Uma dose típica é de 1mg/kg, IV, infundida durante 5 a 10 minutos.

Depois que o paciente é sedado e a anestesia tópica é alcançada, é realizada uma videolaringoscopia direta ou uma laringoscopia endoscópica flexível para determinar se a glote é visível e a intubação, possível. Se a glote é visível, o paciente pode ser intubado durante a laringoscopia inicial, ou o operador, confiante de que a glote pode ser visualizada, pode optar por executar ISR para se beneficiar do pré-tratamento, da indução e da paralisia.

A intubação oral acordada é diferente da prática de intubação oral com um agente sedativo ou opioide para intubação sem bloqueio neuromuscular. Esta última técnica pode ser referida como intubação com sedação isolada ou, paradoxalmente, ISR não paralítica. As condições de intubação e o sucesso da primeira tentativa, mesmo com anestesia profunda, são bem inferiores aos resultados obtidos quando o bloqueio neuromuscular é usado.

Em geral, a técnica de utilizar um sedativo potente para atenuar as respostas do paciente e permitir intubação na ausência de bloqueio neuromuscular é indesejável e inadequada para a intubação endotraqueal na ED, a não ser que seja realizada como parte de uma intubação com o paciente acordado, durante a qual são, geralmente, utilizadas pequenas quantidades de sedação.

 

Referências

 

1-Brown CA, Walls RM. Airway in Rosen’s Emergency Medicine 2018.

2-Vissers RJ, Danzl DF. Intubation and mechanical ventilation in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal