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esporotricose

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/06/2018

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A esporotricose é uma infecção subaguda ou crônica pelo fungo Sporotrix Schenkii, que normalmente causa manifestações cutâneas ou subcutâneas. A doença inicia com a inoculação do fungo em pele com o aparecimento de um nódulo ulcerado, verrugoso ou eritematoso, às vezes associado à disseminação linfática local.

Em raras ocasiões, o fungo é inalado e causa uma pneumonite granulomatosa que evolui com cavitação, com um padrão clínico semelhante à tuberculose. O fungo também pode se disseminar de forma hematogênica com envolvimento osteoarticular, de sistema nervoso central (SNC) isolado ou lesões oculares no hospedeiro normal ou doença multifocal generalizada no hospedeiro imunossuprimido.

 

Micologia

 

O Sporotrix Schenkii é um fungo dimórfico que existe na forma de hifa in vitro em temperaturas inferiores a 37ºC. As colônias são inicialmente pálidas à microscopia, mas gradualmente tornam-se castanhas a negras devido à produção de conídios pigmentados. O organismo converte-se para uma levedura em brotação. A identificação é baseada na sua morfologia de esporos e na demonstração da conversão da forma inicial para forma de levedura.

O Sporotrix Schenkii e duas outras espécies de Sporotrix são patogênicas para humanos, Sporotrix brasiliensis e Sporotrix globosa, que são distinguíveis de Sporotrix Schenkii por sequência da gene CAL, assimilação de açúcar e morfologia.

 

Epidemiologia

 

A esporotricose foi relatada em diversos locais do globo terrestre, mas a maioria dos casos provém das regiões tropicais e subtropicais das Américas. O S. brasiliensis parece ser contido no Brasil. S. globosa tem sido incomum, mas geograficamente espalhado. A maioria dos casos nos EUA até agora foi identificada como Sporotrix Schenkii. O Sporotrix Schenkii é principalmente isolado do solo, plantas ou produtos vegetais, como palha, madeira, musgo e plantas espinhosas, embora o fungo não seja um agente patogênico para plantas.

Os riscos na pele exposta de trabalhadores do solo como jardineiros, horticultores, fazendeiros, mineiros e caçadores aumentaram o risco de infecção. Como a maioria dos casos parece ser devido à exposição profissional ou recreacional, ocorre tipicamente sob a forma de jardinagem ou agricultura. Foram descritos casos de transmissão animal a humano envolvendo esquilos, cavalos, cachorros, gatos, porcos, mulas, insetos e aves. Uma epidemia de esporotricose no Brasil teve origem em mais de mil gatos infectados com Sporotrix brasiliensis, transmitindo infecção a centenas de seres humanos e cães.

 

Manifestações Clínicas

 

A doença inicialmente ocorre após exposição ao solo e outros materiais orgânicos que, potencialmente, contêm o Sporotrix brasiliensis, causando diversas síndromes. As formas linfocutâneas são as mais comuns.

 

esporotricose Linfocutânea

 

A doença cutânea surge em locais de trauma menor e inoculação do fungo na pele, com as manifestações ocorrendo normalmente dias a semanas da exposição. A lesão inicial é, na maioria dos casos, em uma extremidade distal, mas qualquer local pode estar envolvido, incluindo locais centrais como o nariz e os anexos oculares com a manifestação inicial na forma de uma pápula no sítio de inoculação.

Ocorre preferencialmente em partes mais frias do corpo, devido à intolerância conhecida de algumas cepas de Sporotrix Schenkii para crescimento a 37ºC. As lesões iniciais são eritematosas e variam de alguns milímetros a 2 a 4cm. As lesões secundárias podem se desenvolver proximalmente ao longo dos canais linfáticos; elas evoluem da mesma forma que a lesão primária, podendo evoluir de forma proximal ao longo dos canais linfáticos. Geralmente, não envolvem linfonodos, embora a linfadenopatia possa se desenvolver. As lesões são tipicamente indolores ou com dor leve, mesmo quando elas se ulceram e formam placas e mantêm a forma nodular, mesmo após ulcerar.

Embora a resolução espontânea da esporotricose tenha sido descrita, as lesões de esporotricose geralmente persistem por meses a anos. O paciente não apresenta sintomas sistêmicos, e os exames laboratoriais são normais. A secreção drenada pelos nódulos da esporotricose não é francamente purulenta e não tem odor.

A progressão indolente e as características do exame físico que sugerem o diagnóstico de esporotricose linfocutânea também são reproduzidas por vários outros organismos. As culturas da drenagem de lesões de pele são ocasionalmente úteis, mas a cultura do material de biópsia é o método diagnóstico de escolha, sendo diagnóstica quando positiva. O exame microscópico revelará piogranulomas na derme média e superior, mas o exame de múltiplas seções pode ser necessário para demonstrar o organismo.

 

esporotricose Extracutânea

 

O envolvimento extracutâneo da esporotricose é bem menos frequente que a doença cutânea. Os pacientes com esporotricose que apresentam doença extracutânea costumam apresentar comorbidades, sendo as mais frequentes:

               Alcoolismo

               Diabetes melito

               Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

               Vírus da imunodeficiência adquirida (HIV)

 

O acometimento osteoarticular é a forma mais comum de esporotricose extracutânea, sobretudo em homens de meia-idade e etilistas, ocorrendo principalmente por disseminação hematogênica, e sendo ou não acompanhado de lesões cutâneas associadas à esporotricose. O envolvimento é das principais articulações das extremidades como punhos, cotovelo, tornozelo e joelho. Já o quadril, os ombros e a coluna vertebral não estão envolvidos.

A maioria dos pacientes apresenta envolvimento de uma única articulação sem antes ter tido esporotricose em qualquer outro local. A articulação está edemaciada e dolorosa ao movimento, usualmente com perda parcial de sua movimentação. A pele subjacente pode ou não ser eritematosa.

Os sintomas sistêmicos são mínimos e, além da elevação da taxa de sedimentação de eritrócitos, os exames laboratoriais não são reveladores. Caso não seja realizado tratamento, outras articulações podem ser atingidas. A tenossinovite associada à síndrome do túnel do carpo ou ao aprisionamento nervoso tem sido relatada.

As alterações radiológicas da osteomielite desenvolvem-se lentamente e incluem a perda de cartilagem articular, a reação periosteal e a osteopenia periarticular e alterações císticas, e normalmente o envolvimento ósseo é em regiões subjacentes ao envolvimento articular. O diagnóstico costuma ser tardio, com diagnóstico definitivo em média 25 meses após o início das manifestações. A cultura repetida da aspiração das articulações, bem como a cultura e o exame microscópico do tecido de biópsias sinoviais são necessários para fazer o diagnóstico.

A esporotricose pulmonar tem como principais fatores de risco a doença pulmonar crônica e o etilismo, com um terço dos pacientes com história de etilismo significativo e um terço dos pacientes com outras comorbidades incluindo diabetes melito, uso de corticosteróides, sarcoidose, entre outras doenças, e um terço dos pacientes não apresentam fatores de risco associado claros.

O paciente típico é do sexo masculino, de 30 a 60 anos de idade, e os sintomas são indolentes, similares à tuberculose. Os pacientes são ocasionalmente assintomáticos, mas geralmente terão tosse produtiva, febre baixa ou perda de peso, além de sudorese noturna. Além da elevação da taxa de sedimentação de eritrócitos, as anormalidades laboratoriais são mínimas.

A radiografia de tórax revela lesões cavitárias unilaterais ou bilaterais, geralmente com infiltrado parenquimatoso associado. As inflamações pleurais e a linfadenopatia hilar são ocasionalmente observadas. A coloração de Gram ou o exame citológico de escarro ou brônquios às vezes revelam levedura alongadas, e a cultura de escarro geralmente encontra o organismo.

Com alguns pacientes, no entanto, culturas repetidas e acompanhamento a longo prazo são necessários para fazer o diagnóstico. Se não forem tratadas, as cavidades da esporotricose pulmonar aumentam gradualmente e produzem disfunção pulmonar progressiva. Foi relatado um único caso de resolução espontânea de infecção não bacteriana.O diagnóstico diferencial inclui infecções micobacterianas, histoplasmose e coccidioidomicose.

A meningite por Sporotrix Schenkii é uma manifestação rara, descrita em menos de 20 pacientes; em geral, esses pacientes têm alguma deficiência na imunidade celular, como linfoma e HIV. Os indivíduos apresentam uma meningite de curso indolente, com cefaleia, febre baixa por meses antes do diagnóstico.

Aproximadamente, metade dos pacientes apresenta lesões cutâneas. A análise do líquor demonstra uma pleocitose linfocítica, uma elevação protéica e hipoglicorraquia. As culturas do líquor (LCR) geralmente são positivas, embora sejam necessárias culturas repetidas de grandes volumes de LCR ou estudos sorológicos para fazer o diagnóstico.

O envolvimento dos anexos oculares, às vezes com a propagação ao olho, foi descrito. A endoftalmite pode ocorrer mesmo sem trauma prévio ou outra evidência de esporotricose. Também foram relatados casos de envolvimento isolado dos seios, dos rins, dos testículos, da medula óssea, do baço e do epidídimo.

 

esporotricose Extracutânea Multifocal

 

Em pacientes sem comorbidades com esporotricose extracutânea, as lesões geralmente são restritas a um único local e são progressivas apenas localmente. Ocasionalmente, um paciente com esporotricose osteoarticular terá envolvimento de várias articulações, mas a apresentação é idêntica aos pacientes com envolvimento de uma única articulação.

Um grupo muito menor de pacientes, por outro lado, apresenta perda de peso ou febre baixa e tem várias lesões cutâneas amplamente dispersas. Podem ocorrer anemia leve, leucocitose e elevação da taxa de sedimentação de eritrócitos. As lesões ósseas osteolíticas e a artrite são comuns e se espalham para o palato, os olhos e o SNC. As lesões pulmonares não caseosas também podem ser observadas. A infecção não tratada é fatal.

Os pacientes com essa forma de esporotricose quase sempre têm alguma forma de imunossupressão, geralmente malignidade hematológica ou infecção pelo HIV, em geral com contagens de linfócitos CD4 extremamente baixas. As culturas de lesões e articulações da pele são geralmente positivas, enquanto as culturas de sangue e medula óssea são ocasionalmente positivas. Pacientes imunossuprimidos que apresentam o que parece ser esporotricose cutânea simples devem ser cuidadosamente examinados para outros locais de infecção, e deve ser obtida uma cintilografia óssea com pirofosfato de tecnécio.

 

Manifestações Clínicas da esporotricose no Paciente Infectado com Vírus da Imunodeficiência Adquirida

 

A infecção pelo HIV predispõe-se a manifestações invasivas, atípicas ou disseminadas de esporotricose. Quando as contagens de CD4+ estão relativamente bem preservadas, a infecção localizada pode ser acompanhada de inoculação cutânea direta em um padrão análogo ao de pacientes imunocompetentes. No entanto, a esporotricose linfocutânea generalizada ou a doença extracutânea multifocal podem ser observadas em pacientes com infecção pelo HIV mais avançada.

Em uma revisão de pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida (Aids) com esporotricose disseminada, quase todos tinham menos de 100 células T CD4+/µL. As lesões cutâneas ulcerativas múltiplas geralmente estão presentes. A esporotricose também pode apresentar-se como tenossinovite multifocal e artrite com ou sem doença cutânea ou disseminação sistêmica.

Também ocorre disseminação visceral ampla, como evidenciado por relatos de meningite com lesões cerebrais parenquimatosas, abscesso pulmonar, fígado e envolvimento do baço, endoftalmite com disseminação. A disseminação pode manifestar-se como parte da síndrome de reconstituição imune. A sinusite com invasão do osso contíguo e também dos tecidos também foi descrita, e mostra o potencial do trato respiratório como o foco inicial da infecção em pacientes infectados pelo HIV.

 

Diagnóstico

 

O padrão-ouro para o diagnóstico é a cultura do sítio afetado que deve ser colocada em meio de cultura Agar-Saboraud em temperatura ambiente. Pode ser necessária a realização de tentativas repetidas de cultura para o diagnóstico. O crescimento normalmente ocorre em 5 dias, mas podem ser necessárias várias semanas até o isolamento do fungo.

Uma cultura positiva de qualquer sítio é diagnóstico de infecção, embora tenha sido descrito um caso de envolvimento saprófito do trato respiratório.Uma hemocultura positiva sugere fortemente a forma multifocal de esporotricose observada em hospedeiros imunocomprometidos.

Foram descritas técnicas sorológicas e ferramentas diagnósticas moleculares que podem ser úteis em formas obscuras de esporotricose, mas são confundidas pela falta de métodos padronizados. O sorodiagnóstico é complicado pela presença de anticorpos em indivíduos sem evidência de esporotricose e reatividade cruzada com outros fungos.

Pesquisadores brasileiros relataram que um estudo de imunoensaio teve sensibilidade de 89% e especificidade de 92% para o diagnóstico de esporotricose, mas esses achados precisam ser validados em outras populações para que a sorologia seja recomendada de rotina para o diagnóstico de esporotricose.

O exame histopatológico revela uma resposta mista granulomatosa e piogênica e é diagnóstico se as formas de fungo são características. As lesões de hospedeiros imunocomprometidos podem conter numerosas leveduras. Além disso, o Sporotrix Schenkii assume uma forma de tecido mais arredondada, tornando a biópsia sugestiva, mas não diagnóstica.

Os organismos podem estar rodeados por um material eosinofílico com material ácido (PAS positivo), conhecido como um corpo de asteróide. Tal como acontece com outros pacientes imunossuprimidos, os indivíduos com Aids avançada podem ter uma carga fúngica alta que resulta em esfregaços e culturas positivas. Outra forma de diagnóstico é a reação em cadeia da polimerase (PCR) nos tecidos acometidos, mas o exame não é muito disponível.

 

Tratamento

 

O tratamento varia com o tipo de acometimento. Devido à sua conveniência e à consistência dos resultados terapêuticos, o itraconazol, 100?200mg/dia (a maioria dos autores recomenda 200mg), tornou-se a terapia de escolha para a esporotricose cutânea com fluconazol e cetoconazol como segundas opções, bastante inferiores. O tratamento com itraconazol é administrado por 2 a 4 semanas após a resolução completa de todas as lesões e, geralmente, requer de 3 a 6 meses em pacientes imunossuprimidos.

A recidiva pode ocorrer com a interrupção da terapia, e alguns pacientes não respondem ao tratamento. Nesses casos, as opções incluem:

               Dose mais elevada de itraconazol, 200mg, 2x/dia

               Terbinafina em altas doses, como 500mg, 2x/dia

               Solução saturada de iodeto de potássio (IP), 40?50 gotas, 3x/dia (iniciar com 5 a 10 gotas ao dia e aumentar a dose progressivamente)

               Fluconazol, 400?800mg/dia (opção menos utilizada)

 

Dados limitados sugerem que a terbinafina, 1.000mg/dia, pode ter uma resposta semelhante à do itraconazol para esporotricose linfocutânea, mas dados comparativos diretos não existem. A segurança da terapia prolongada com terbinafina em uma dose de 1.000mg ainda não foi amplamente validada. O iodeto de potássio tem gosto ruim e não é bem tolerado com efeitos adversos, incluindo náuseas, anorexia, diarreia, aumento da parótida ou da glândula lacrimal e uma erupção cutânea acneiforme.

O cetoconazol não foi eficaz, e a anfotericina B é demasiado tóxica para ser usada em pacientes com doença cutânea. O tratamento da esporotricose extracutânea é complicado. A esporotricose osteoarticular já foi tratada com anfotericina intravenosa B (são recomendadas preparações lipossomais devido aos efeitos adversos menores), mas, atualmente, a medicação de escolha é oitraconazol, 200mg, 2x/dia, durante, pelo menos, 1 ano. Uma segunda opção raramente necessária é a anfotericina B, 3?5mg/kg/dia, EV; após a melhora inicial dos sintomas, pode-se retornar o uso de itraconazol.

O cetoconazol (400?800mg/dia) é uma opção com piores resultados, além das preocupações com sua hepatotoxicidade. Não existem dados clínicos disponíveis com os azóis mais recentes (voriconazol e posaconazol), e as equinocandinas não parecem consistentemente ativas contra o Sporotrix Schenkii. A anfotericina B intra-articular às vezes é administrada, embora seu papel não tenha sido claramente definido. O debridamento cirúrgico é utilizado, mas sua utilidade também é incerta.

O tratamento da esporotricose pulmonar é dependente da sua fase de evolução. Se diagnosticada antes do desenvolvimento de cavidades, pode ser tratada com IP ou anfotericina B, mas as taxas de resposta são de apenas 50%. A cura completa geralmente requer ressecção pulmonar mais um curso perioperatório de itraconazol ou anfotericina B.

Em pacientes com doença grave, recomenda-se iniciar o uso de anfotericina B, 3?5mg/kg, EV, e, após resposta inicial, trocar para itraconazol, 200mg, 2x/dia; já em pacientes com doença moderada, o itraconazol, 200mg, 2x/dia, por 1 ano, é a terapia recomendada. A meningite por Sporotrix Schenkii tem como terapia de escolha a anfotericina B, mas a resposta não é muito boa.

A dose inicial é de 5mg/kg, EV, por 4 a 6 semanas de preferência em formulações lipossomais; alguns autores ainda indicam o uso concomitante de 5-fluoocitosina. Dados limitados sugerem que o itraconazol pode ser útil como terapia após uso inicial de anfotericina B; nesse caso, pelo menos 1 ano de tratamento é necessário.

Na esporotricose disseminada, é recomendado o uso de anfotericina B, 3?5mg/kg, EV, com uso de itraconazol, 200mg, 2x/dia, por, pelo menos, 12 meses.O número de casos relatados de envolvimento de outros sítios é muito limitado para permitir a generalização. A esporotricose extracutânea no hospedeiro imunocomprometido geralmente responde, pelo menos, parcialmente ao uso de anfotericina B ou itraconazol, embora a recidiva seja comum.

O tratamento da esporotricose na Aids deve ser adaptada à forma de apresentação. O itraconazol parece ser a medicação de escolha com taxa de resposta superior a 80%. Os pacientes com doença cutânea limitada podem ser tratados com 200mg, 2x/dia. A anfotericina B deve ser utilizada como terapia inicial da doença disseminada, com formulações lipossomais sendo preferidas. Com base na observação de recidiva e na disseminação frequentes, a terapia supressiva crônica com itraconazol parece justificada após o controle inicial da infecção. Como foi demonstrado para outros agentes patogênicos oportunistas, o uso de terapias antirretrovirais também pode ajudar a limpar a infecção.

Quando o itraconazol é utilizado para infecção não cutânea ou em indivíduos infectados pelo HIV, a confirmação de níveis sanguíneos adequados é recomendada. No que diz respeito ao HIV em particular, os níveis podem ser reduzidos pela acloridria, má-absorção ou diarreia devido a outros agentes patogênicos oportunistas.

Quanto a outras infecções por fungos, os níveis alvo da molécula de itraconazol de, pelo menos, 500ng/mL, por cromatografia líquida de alta eficiência geralmente parecem adequados. A biodisponibilidade aumentada da suspensão de itraconazol é útil para atingir esses níveis sanguíneos.

 

Prognóstico

 

A esporotricose cutânea responde bem à terapia e tem excelente prognóstico. A esporotricose osteoarticular pode exigir terapia prolongada, mas não é fatal. Outras formas de esporotricose extracutânea podem ser difíceis de tratar e podem ter morbidade e mortalidade substanciais.

 

Literatura Recomendada

 

1-Rex JH, Okhuysen PC. Sporothrixschenkii in Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 2015.

2-Kauffman CA. Sporotrichosis.Clin Infect Dis 1999; 29:231.

3-Rudramurthy SM, Chakrabarti A. Sporotrichosis: Update on Diagnostic Techniques. Curr Fungal Infect Rep 2017; 11:134.

4-Kauffman CA, Bustamante B, Chapman SW, et al. Clinical practice guidelines for the management of sporotrichosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. ClinInfectDis 2007; 45:1255.

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