FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Osteomielite Vertebral ou Espondilodiscite

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/06/2018

Comentários de assinantes: 0

A osteomielite é uma infecção localizada no osso. As suas formas mais comuns são a osteomielite associada ao pé diabético, a osteomielite hematogênica e a osteomielite vertebral. A osteomielite hematogênica ocorre principalmente em crianças em ossos longos, podendo também ocorrer osteomielite de implantação sobretudo após cirurgias e procedimentos em ossos.

A osteomielite vertebral (também denominada de espondilodiscite ou infecção do espaço discal) pode ser aguda (isto é, evolução ao longo de um período de alguns dias ou semanas) ou subaguda ou crônica (ou seja, com duração de semanas ou meses antes da terapia antimicrobiana ser iniciada); em geral, é causada por disseminação hematogênica de infecção à distância. Sua primeira descrição foi realizada por Hipócrates e Galeno e, antes da descoberta dos antibióticos, era fatal em 25% dos casos; hoje, com os antimicrobianos e outras evoluções no tratamento, a mortalidade é rara.

 

Epidemiologia

 

A incidência de osteomielite vertebral foi estimada em 2,2?2,4 casos por 100 mil habitantes, com o aumento da idade (de 0,3 por 100 mil entre as pessoas com menos de 20 anos de idade para 6,5 por 100 mil entre pessoas com mais de 70 anos de idade), ocorrendo a grande maioria dos casos em pacientes com >50 anos de idade.

A incidência da osteomielite vertebral vem aumentando por fatores como o uso de acessos venosos e dispositivos intravasculares, aumento da idade, aumento das taxas de pneumonia nosocomial e aumento da idade. Fatores de risco bem identificados com seu aparecimento incluem sexo masculino (risco 2 vezes maior), idade, terapia de substituição renal, uso de dispositivos intravasculares e uso de terapia imunossupressora.

 

Fisiopatologia e Etiologia

 

Na maioria das vezes, a osteomielite vertebral ocorre por disseminação hematogênica, inoculação direta no momento da cirurgia da coluna vertebral, ou disseminação contígua de uma infecção de tecidos moles. Dentro dessas causas, conforme já pontuado, a disseminação hematogênica é a causa mais comum; ao contrário dos ossos longos, os ossos vertebrais são ricamente vascularizados, o que facilita essa via de infecção.

Os vasos que irrigam a medula normalmente bifurcam irrigando dois ou mais corpos vertebrais; assim, a osteomielite vertebral hematogênica comumente envolve duas ou mais vértebras, em 5% dos casos com acometimento de duas vértebras; as duas vértebras atingidas não são contíguas.

A osteomielite vertebral pode ainda ocorrer devido ao acometimento de tecidos adjacentes como aorta, esôfago ou intestino, e a osteomielite em região sacral é, frequentemente, uma complicação das úlceras de pressão. A inoculação direta por trauma ou procedimentos diagnósticos ou cirúrgicos de coluna também são causas potenciais de espondilodiscite.

O Staphylococcus aureus é o micro-organismo mais comumente implicado em osteomielite vertebral piogênica causando cerca de 50% dos casos, seguido pelos Staphylococcus epidermidis e propionibacterium. Os estafilococos coagulase-negativos e propionibacterium são micro-organismos que são quase sempre a causa de osteomielite exógena após cirurgia espinal, sobretudo se dispositivos de fixação são usados. No entanto, no caso de bacteremia prolongada, micro-organismos de baixa virulência como estafilococos coagulase-negativos são frequentes.

Certas situações específicas são associadas com micro-organismos específicos como infecção do trato urinário, principalmente após manipulação do trato geniturinário, que é associada com infecção por bacilos entéricos gram-negativos. Estreptococos ß-hemolíticos são causa comum em pacientes diabéticos, e pseudomonas e cândida podem ocorrer em pacientes com acessos venosos prolongados. Pseudomonas aeroginosa e cândida são frequentemente associadas a pacientes codispositivos intravasculares, e ainda é descrita osteomielite vertebral como acometimento de pacientes com brucelose.

A osteomielite vertebral pode ser complicada por semeadura direta em diferentes sítios resultando em abscessos paravertebrais, epidurais ou de psoas. Em um estudo, a osteomielite foi complicada por abscesso epidural espinhal em 17% dos casos, por abscesso paravertebrais em 26%, e por um abscesso de espaço de disco em 5%.

Em um quarto dos pacientes, fraqueza ou paralisia motora eram presentes sobretudo em indivíduos com osteomielite cervical espinal. Complicações neurológicas foram relatadas em 38% dos pacientes com osteomielite vertebral. Um estudo mostrou recidiva em 8% dos casos com mortalidade, a longo prazo, de 6%. Outra etiologia que não deve ser esquecida é a tuberculose (mal de Pott), que pode manifestar-se de forma semelhante e nem sempre é evidente em outros sítios.

 

Manifestações Clínicas

 

A dorsalgia, a cervicalgia ou lombalgia é o sintoma inicial mais comum de osteomielite vertebral, sendo relatado em cerca de 80 a 85% do casos, e a localização específica é dependente do local da coluna vertebral acometido.

A dor tem início insidioso com piora progressiva em semanas a meses, e não apresenta características específicas que permitem sua diferenciação de outras etiologias de dorsalgia, podendo estar presente de 40 a 60 dias antes da realização do diagnóstico. A localização da dor mais frequente é a coluna lombar (55 a 60%), seguindo-se da coluna vertebral torácica (30%) e da coluna cervical (11%).

A febre está presente em cerca de 50% dos casos, e pode ser mascarada pelo uso de analgésicos que apresentam também efeitos anti-térmicos. Alterações neurológicas como perda sensorial, fraqueza ou radiculopatia ocorrem em um terço dos casos. Hipersensibilidade da coluna na percussão é o achado mais específico para o diagnóstico, mas foi relatada em menos de um quinto dos pacientes em um estudo. Dor particularmente grave, lancinante, sugere a presença de um abcesso epidural; em um estudo, as taxas dessa complicação na coluna cervical, torácica e lombar foram de 28, 22 e 12%, respectivamente.

Como a osteomielite vertebral é, na maioria dos casos, uma complicação secundária de uma infecção distante com disseminação hematogênica, os sinais e sintomas de osteomielite podem inicialmente ser mascarados pelas manifestações da infecção primária. A fonte de infecção é detectada em cerca de metade dos casos de endocardite e é diagnosticada em até um terço dos casos de osteomielite vertebral.

Menos comumente, os pacientes com endocardite podem secundariamente ter osteomielite vertebral; essa constatação é consistente com a disseminação hematogênica da infecção para o osso em bacteremias contínuas. O exame físico deve incluir avaliação para bexigoma, pois a inervação para bexiga pode ser afetada, e pesquisa de abcesso de psosas, que costuma cursar com dor em flanco e limitação para deambulação. A presença de massa ou deformidade em coluna vertebral é raramente descrita.

 

Diagnóstico Diferencial

 

O diagnóstico diferencial da dorsalgia em um paciente febril é amplo e inclui uma síndrome viral, pielonefrite e pancreatite, entre outras causas. Na ausência de febre, a dorsalgia ou lombalgia pode ser atribuída a várias outras causas (por exemplo, fratura osteoporótica, espondiloartrite degenerativa, doença do disco ou estenose espinal).

Metástases para coluna vertebral com compressão medular devem ser um dos diagnósticos diferenciais e, se presentes, principalmente associadas com déficit neurológico, necessitam de intervenção de emergência. A natureza não específica de muitos sinais e sintomas de osteomielite vertebral e a frequente ausência de febre causam um considerável atraso no diagnóstico, por vezes maior que 2 meses (diagnóstico realizado em média 48 dias após o início dos sintomas).

 

Exames Complementares e Abordagem Diagnóstica

 

O hemograma completo deve ser realizado; a presença de uma elevada percentagem de neutrófilos (>80%) não tem alta sensibilidade para o diagnóstico de osteomielite. Em uma série de pacientes com osteomielite vertebral estafilocócica, essas alterações eram presentes em apenas 64 e 39% dos pacientes, respectivamente.

Em contraste, os aumentos da taxa de sedimentação eritrocitária (frequentemente, níveis acima de 100) e níveis de proteína C-reativa (PCR) são altamente sensíveis e têm sido relatados em 98 e 100% dos casos, respectivamente, em algumas séries e certamente aumentados em, pelo menos, 80% dos casos. Os níveis de PCR são mais correlacionados com a resposta clínica ao tratamento do que o vírus herpes simples (VHS), sendo, portanto, o marcador preferido de infecção, sobretudo no caso de infecções no pós-operatório.

A radiografia simples é frequentemente normal nas fases iniciais da infecção; um achado típico é a destruição óssea de dois corpos vertebrais contíguos, normalmente com colapso de vértebra, mas essas alterações são tardias e demoram, pelo menos, 2 a 3 semanas para serem aparentes em radiografias; a radiografia pode, entretanto, revelar um diagnóstico alternativo (por exemplo, metástases ósseas por osteoporose ou fratura).

A tomografia computadorizada (TC), por sua vez, apresenta alterações sugestivas de osteomielite mais precocemente, mas a ressonância nuclear magnética (RNM) é o exame mais sensível para o diagnóstico, com achados de alteração em 91% dos pacientes com menos de 2 semanas de sintomas e em 96% dos pacientes com menos de 3 semanas de sintomas. A TC é, geralmente, indicada como primeiro exame somente se o paciente tem uma contraindicação para RNM, ou é necessária se uma biópsia percutânea é realizada. Nem a TC nem a RNM têm 100% de especificidade.

Em pacientes com comprometimento neurológico, a RNM deve ser o primeiro passo diagnóstico para procurar abscesso epidural espinal e para descartar uma hérnia de disco. A RNM tem uma precisão alta (90%) para o diagnóstico de osteoporose vertebral e mielite. Ela mostra alto sinal em T2 dentro das sequências ponderadas em disco e perda de fenda intranuclear. As placas terminais vertebrais são rapidamente destruídas, e hipersinal e edema podem ser visualizados.

A cintilografia com radioisótopos como índio e com leucócitos radiomarcados raramente acrescenta muitas informações em relação à RNM, pois seus achados são inespecíficos. O exame pode avaliar o espaço discal para verificar a infecção. Um diagnóstico difícil de diferenciar da osteomielite vertebral em exames de imagem é a osteocondrite erosiva, pois suas características imitam as da osteomielite vertebral; nesses casos, a cintilografia pode ser útil na diferenciação.

A cintilografia óssea com tecnécio-99m é positiva tipicamente dentro de alguns dias após o início dos sintomas, mas os resultados são inespecíficos, e a acurácia diagnóstica para osteomielite vertebral é de 67%. A precisão da cintilografia com Ga-67 fótons de emissão de pósitrons TC (Spect) é de 92%, que é maior do que a da cintilografia com tecnécio-99m e semelhante à TC, mas é menos sensível para a detecção da osteomielite que a RNM.

Portanto, esses testes foram trocados por RNM na maioria dos centros. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com 18 flúor-deoxyglicose tem acurácia diagnóstica semelhante à da RNM, e pode ser uma escolha melhor quando o paciente tem implantes metálicos; seu valor preditivo negativo é próximo de 100%; portanto, um exame negativo praticamente descarta essa hipótese. No entanto, essa técnica geralmente não está disponível, e a experiêcia com seu uso ainda é limitada.

As hemoculturas são cruciais na avaliação de osteomielite vertebral. Uma cultura positiva pode excluir a necessidade de procedimentos mais invasivos. Em uma revisão sistemática, hemoculturas positivas foram relatadas em 58% dos casos (intervalo entre os estudos, de 30 a 78%).

Se a osteomielite vertebral é suspeitada depois de exames de imagem serem realizados e hemoculturas não mostrarem crescimento de micro-organismos, uma biopsia óssea deve ser realizada. Se a flora polimicrobiana é suspeita da osteomielite (por exemplo, sepse intra-abdominal), uma biópsia deve ser realizada independentemente do fato de as hemoculturas serem positivas.

Se o paciente tem um abcesso paravertebral, epidural, ou do psoas, a drenagem guiada por TC pode tornar uma biópsia óssea desnecessária, e esse deve ser o primeiro procedimento indicado de rotina; a sensibilidade diagnóstica da biópsia por agulha em um estudo foi de 53% comparada a 92% da biópsia aberta, mas, se for possível realizar o procedimento via TC, evita-se um procedimento invasivo no paciente.

Em um estudo, uma cultura de um espécime de biópsia, com a utilização de uma técnica aberta guiada por TC, tem um rendimento global superior a uma hemocultura (77%; intervalo entre os estudos, de 47 a 100%). Devem ser cultivadas por bactérias aeróbias e anaeróbias e fungos. Entre os pacientes com um história sugestiva, também devem ser realizadas culturas para micobactérias e Brucella.

Além disso, a análise histopatológica é útil, pois a presença de leucócitos nos espécimes distingue infecção e contaminação. A presença de granulomas sugere causas como a brucelose ou tuberculose. A escolha entre a biópsia aberta e guiada por TC depende da disponibilidade: se a suspeita de osteomielite vertebral é alta apesar de biópsia por TC, a biópsia aberta deve ser considerada.

Hemoculturas negativas falsas ou amostras de biópsia sem micro-organismos são frequentes entre os pacientes que foram tratados com antibióticos antes de a amostra por biópsia ser obtida. Se o paciente não está em estado crítico (ou seja, não tem sinais evidentes de sepse ou abcesso) ou não apresenta comprometimento neurológico com compressão medular ou outras complicações, a terapia antimicrobiana deve ser iniciada somente após o crescimento microbiano ser documentado em culturas ou amostras de biopsia óssea.

Se a antibioticoterapia foi iniciada, mas a condição do paciente está clinicamente estável, uma biópsia deve ser adiada por, pelo menos, 48 horas após a dose de antibiótico mais recente ser administrada, a fim de aumentar o rendimento; um intervalo livre de antibiótico de 1 a 2 semanas permitiria um rendimento mais elevado, mas, por razões de segurança, geralmente não é aconselhável nos casos de osteomielite aguda. Em pacientes com doenças cardíacas como valvulopatias, insuficiência cardíaca associada, hemoculturas positivas e infecção por agentes gram positivos, a pesquisa de endocardite é recomendada com ecocardiograma transesofágico.

 

Tratamento

 

A maioria dos casos responde à antibioticoterapia isoladamente, mas pode ser necessário um procedimento cirúrgico em alguns casos. Sempre que possível, a terapia antimicrobiana da osteomielite vertebral deve ser dirigida contra um micro-organismo identificado; em pacientes estáveis, é possível aguardar os resultados de culturas antes de iniciar a antibioticoterapia.

Na maioria dos casos, é possível realizar a antibioticoterapia dirigida ao patógeno específico, desde que o paciente não tenha recebido terapia antimicrobiana antes de as amostras serem obtidas para cultura. Os dados de estudos randomizados, especificamente controlados com foco na terapia antimicrobiana empírica para a osteomielite vertebral, são escassos, e as informações sobre as taxas de cura vêm de estudos observacionais envolvendo, em grande parte (mas não necessariamente limitados a isso), pacientes com osteomielite vertebrais.

Em um estudo retrospectivo envolvendo 120 pacientes que tiveram a osteomielite vertebral devido a diferentes tipos de micro-organismos e foram tratados com vários regimes intravenosos durante um período médio de 32 dias, a taxa de cura em 6 meses foi de 91%. Em um estudo envolvendo 253 pacientes, dos quais mais de 90% foram tratados com antibióticos por via intravenosa durante pelo menos 4 semanas, a taxa de sobrevida sem recidiva em 1 ano foi de 88%.

Em um estudo observacional comparando-se os resultados em 28 pacientes com e sem endocardite concomitante, a taxa de mortalidade nos dois grupos foi de 7,1 e 12,7%, respectivamente, mas, entre os sobreviventes, aqueles com endocardite tiveram uma maior taxa de recidiva de osteomielite vertebral em relação àqueles sem endocardite (8% versus 1,9%).

A taxa de erradicação média em estudos com o tratamento antibiótico é de 80%. Com a exceção de infecções associadas aos dispositivos ortopédicos, não houve diferenças significativas no resultado de acordo com a antibioticoterapia específica usada. Os resultados de sete estudos controlados envolvendo pacientes com osteomielite notificados entre 1987 e 1999 também não mostraram nenhuma diferença significativa no resultado entre terapia intravenosa e fluoroquinolonas por via oral.

No entanto, as mudanças mais recentes na resistência de padrões de estafilococos podem ter tornado esses resultados datados. Embora as fluoroquinolonas ainda sejam a primeira escolha no tratamento da osteomielite por bacilos Gram-negativos, o rápido aparecimento de resistência às medicações tornam contraindicado o seu uso como agentes únicos contra estafilococos.

Uma importante vantagem das quinolonas é sua excelente biodisponibilidade oral, permitindo a possibilidade da transição de terapia intravenosa para terapia por via oral (por exemplo, a combinação de uma fluoroquinolona e rifampicina para o tratamento de osteomielite estafilocócica). Em um estudo randomizado envolvendo pacientes na Europa com infecção estafilocócica profunda ou bacteremia, incluindo 35 pacientes com infecção de osso aguda, a combinação de uma fluoroquinolona oral e rifampicina resultou em taxas de cura semelhantes às da terapia intravenosa.

A clindamicina tem boa biodisponibilidade, mas é apenas bacteriostática contra estafilococos. Por esse motivo, seria uma opção para o tratamento a longo prazo da osteomielite crônica por S. aureus. Os agentes ß-lactâmicos não devem ser administrados por via oral para o tratamento da osteomielite por causa de sua baixa biodisponibilidade.

A recomendação para pacientes com culturas negativas é tratamento com vancomicina (15?20mg/kg a cada 8 ou 12 horas) associado ao uso de cefalosporina como ceftriaxone (2g, EV), de cefotaxima (2g, a cada 6 horas) ou ceftazidima (2g, a cada 8 ou 12 horas) ou de ciprofloxacina (400mg, EV, a cada 12 horas); se anaeróbios forem uma causa, deve-se considerar o uso de ticarcilina-tazobactan ou acrescentar metronidazol ao regime terapêutico; se o paciente não apresentar melhora em 3 a 4 semanas, é necessário repetir a biópsia percutânea.

Opções para tratamento dirigido ao patógeno incluem:

               S. aureus: Se houver sensibilidade, oxacilina (4g, EV, a cada 4 horas); caso contrário, vancomicina ou teicoplanina.

               Estreptococos: ceftriaxone ou penicilina G.

               Bacilos Gram-negativos: ceftriaxone, cefepime ou ciprofloxacina.

 

Não existem dados de estudos controlados que sugerem a duração ótima do tratamento. A duração recomendada varia de 4 a 6 semanas a 3 meses, com a grande maioria dos autores recomendando um mínimo de 6 semanas e adequando o tempo de antibioticoterapia à resposta do paciente. Em um estudo observacional, pacientes tratados por períodos variáveis tiveram taxas de recuperação, recidiva e morte quando a duração do tratamento foi de 6 semanas ou menos (36 pacientes), comparado com uma duração de mais de 6 semanas (84 pacientes).

Os dois grupos de estudo pareciam ter características semelhantes, mas os pacientes que receberam tratamento por mais de 6 semanas eram mais velhos. O tratamento antibiótico prolongado é recomendado no caso de pacientes que não tiveram abscessos drenados, bem como no caso da coluna vertebral de pacientes que fizeram implantes metálicos.

Conforme comentado, a maioria dos casos pode ser tratada com antibióticos isoladamente; a cirurgia é necessária principalmente para fins de diagnóstico (biópsia aberta); além disso, procedimentos cirúrgicos devem ser indicados para drenar um abcesso epidural ou paravertebral; a drenagem, com a utilização de um cateter guiada por TC, é suficiente em muitos casos.

Muitas vezes, a cirurgia não é necessária no caso de osteomielite vertebral espontânea, mas o desbridamento cirúrgico é sempre necessário, no caso de infecção com um implante de coluna vertebral associado. Em casos de infecção de início tardio (desenvolvimento de sintomas de mais de 30 dias após cirurgia), a retenção do implante está associada com um risco aumentado de falência terapêutica.

Estudos específicos, que foram controlados com foco na terapia antimicrobiana para a osteomielite vertebral, são escassos, e as informações sobre as taxas de cura derivam de estudos observacionais envolvendo, em grande parte (mas não necessariamente limitados a isso), pacientes com osteomielite vertebral. Em um estudo retrospectivo envolvendo 120 pacientes que tiveram osteomielite devido a diferentes tipos de micro-organismos e que foram tratados com vários regimes intravenosos durante um período médio de 32 dias, a taxa de cura aos 6 meses foi de 91%.

Em um estudo envolvendo 253 pacientes, dos quais mais de 90% foram tratados com antibióticos por via intravenosa durante, pelo menos, 4 semanas, a taxa de sobrevida sem recidiva em 1 ano foi de 88%. Em um estudo observacional, comparando-se os resultados em 28 pacientes com e sem endocardite concomitante, as taxas de mortalidade nos dois grupos foram semelhantes (7,1 e 12,7%, respectivamente), porém, entre os sobreviventes, aqueles com endocardite tiveram uma maior taxa de recidiva de osteomielite vertebral do que aqueles sem endocardite (8% versus 1,9%).

Em uma metanálise de 22 estudos randomizados de terapia com antibióticos para vários tipos de infecções ósseas e articulares, com dados sobre 1 ano de seguimento, a taxa de erradicação foi de 79% (intervalo de confiança de 95%, 66?94). Com exceção de infecções associadas aos dispositivos ortopédicos, não houve diferenças significativas no resultado de acordo com a antibioticoterapia específica utilizada.

Os resultados de sete estudos controlados com pacientes com osteomielite entre 1987 e 1999 também não mostraram nenhuma diferença significativa no desfecho entre aqueles que receberam terapia intravenosa e os que receberam quinolonas por via oral. Embora as fluoroquinolonas ainda sejam a primeira escolha no tratamento da osteomielite por bacilos gram-negativos, o rápido aparecimento de resistência às medicações torna não indicado o seu uso como agente único contra S. aureus.

A terapia intravenosa ainda é o modo padrão de tratamento para as bactérias gram-positivas. No entanto, as fluoroquinolonas permitem a possibilidade de se fazer uma transição precoce ou iniciar o tratamento por via oral (por exemplo, a combinação de uma fluoroquinolona e rifampicina para o tratamento de osteomielite estafilocócica).

Em um estudo randomizado envolvendo pacientes na Europa com infecção estafilocócica profunda ou bacteremia, incluindo 35 pacientes com infecção de osso aguda ou infecção comum, a combinação de uma fluoroquinolona oral e rifampicina resultou em taxas de cura semelhantes à terapia intravenosa.

A clindamicina tem boa biodisponibilidade, mas é apenas bacteriostática contra estafilococos. Assim, é uma boa medicação para o tratamento a longo prazo da osteomielite por S. aureus crônica, porém os dados de estudos para o tratamento de osteomielite aguda em adultos são escassos. Os ß-lactâmicos não devem ser administrados por via oral para o tratamento da osteomielite por causa de sua baixa biodisponibilidade.

A cirurgia é necessária sobretudo para fins de diagnóstico (biópsia aberta). Além disso, procedimentos cirúrgicos podem ser necessários para drenar um abcesso epidural ou paravertebral; a drenagem, com a utilização de um cateter, guiada por TC, é suficiente em muitos casos. Muitas vezes, a cirurgia não é necessária no caso de osteomielite vertebral espontânea, mas o debridamento cirúrgico é sempre necessário no caso de infecção com um implante de coluna vertebral associado.

Em casos de infecção de início tardio (desenvolvimento de sintomas de mais de 30 dias após cirurgia de implante), a retenção do implante está associada com um risco aumentado de falência terapêutica. Outras situações que necessitam de tratamento cirúrgico incluem progressão da doença apesar de terapia antimicrobiana adequada e risco de compressão medular por instabilidade de coluna.

 

Referências

 

1-Zimmerli W. Vertebral osteomylitis. New Eng J Med 2010; 362: 1022-1029.

2-Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. The Lancet 2004; 364: 369.

3-Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis 2015; 61:e26.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal