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Epistaxe

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 12/06/2018

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A epistaxe é um problema otorrinolaringológico comum, com 60% das pessoas apresentando, pelo menos, um episódio durante a vida, embora apenas 6% necessitem de tratamento médico. Isso representa 1 em 200 visitas às salas de emergência, com menos de 0,2%, necessitando de hospitalização. Existe uma distribuição bimodal de crianças menores de 10 anos e adultos com idade superior a 50 anos.

Em pacientes mais jovens, a epistaxe é mais comum no sexo masculino, mas, após os 50 anos de idade, não existe diferença entre ambos os sexos. A epistaxe é mais comum nas estações mais frias e secas. A hemorragia nasal é uma condição que pode parecer assustadora para os pacientes, mas raramente é uma ameaça à vida e tem desfecho benigno em quase a totalidade dos casos.

A epistaxe anterior representa mais de 90% de todas as hemorragias nasais e envolve o plexo de Kiesselbach, onde ocorre anastomose de três principais vasos que são a artéria etmoidal anterior, o ramo nasolateral da artéria esfenopalatina e o ramo septal do ramo labial superior da artéria facial. São geralmente unilaterais e de controle normalmente fácil.

A epistaxe posterior representa menos de 10% das hemorragias nasais e é geralmente decorrente de um ramo posterior da artéria esfenopalatina, mas pode ter origem da artéria carótida. A epistaxe posterior costuma ser mais grave e ocorre sobretudo em adultos mais velhos com múltiplas complicações.

O Quadro 1 sumariza as principais causas de epistaxe.

 

Quadro 1

 

PRINCIPAIS CAUSAS DE epistaxe

Causas locais

                    Traumatismo nasal ou facial

                    Infecções do trato respiratório superior

                    Alergias

                    Baixa umidade

                    Pólipos nasais

                    Corpo estranho no nariz

                    Irritantes ambientais

                    Mucormicose nasofaríngea

                    Aneurisma traumático da artéria carótida interna

                    Rinite

                    Neoplasias

                    Desvio de septo

                    Cirurgias de face e nariz

                    Familiar idiopática

Causas sistêmicas

                    Aterosclerose dos vasos sanguíneos nasais

                    Terapia anticoagulante

                    Gestação

                    Barotrauma

                    Telangiectasia hemorrágica hereditária (doença de Rendu-Osler-Weber)

                    Discrasias sanguíneas (por exemplo, hemofilia, leucemia, linfomas)

                    Doença hepática

                    Ruptura de aneurisma da artéria carótida interna

                    Alcoolismo

                    Deficiência de vitamina K

                    Deficiência de ácido fólico

                    Nefropatias

                    Quimioterapia

                    Reações transfusionais

                    Enxaqueca

                    Uso crônico de vasoconstritores nasais ou de cocaína

                    Plaquetopenias

 

Exames laboratoriais de rotina geralmente são desnecessários, a menos que o paciente seja anticoagulado ou tenha uma condição subjacente.

 

Manifestações Clínicas

 

Uma história médica pregressa com particular ênfase em trauma, condições médicas e medicamentos deve ser realizada. Os pacientes, muitas vezes, estão ansiosos e hipertensos. Uma pressão arterial elevada geralmente é do estresse e da ansiedade e resolve-se com o tratamento da epistaxe.

 

Diagnóstico Diferencial

 

O diagnóstico diferencial inclui trauma nasal, infecções, corpos estranhos nasais e distúrbios hemorrágicos. A identificação da fonte do sangramento é muitas vezes difícil.

 

Manejo

 

O manejo inicial é focado no manejo de vias aéreas e garantia de estabilidade cardiovascular e, se necessário, ressuscitação volêmica. Deve-se tentar identificar e tratar a fonte de sangramento, pois o fator de risco mais significativo para o sangramento recorrente é a não identificação do ponto de sangramento.

Existe pouca evidência científica, mas muitos especialistas aplicam 2 jatos de oximetazolina para apressar a resolução da epistaxe, mas não existem trabalhos científicos que comprovem a eficácia dessas medidas. Caso o paciente se encontre ansioso, o uso de doses baixas de benzodiazepínicos pode ser benéfico. Exceto em situações de emergências hipertensivas, que são raríssimas e sempre têm outros sintomas associados, não se deve usar medicações anti-hipertensivas no manejo da epistaxe.

Idealmente, antes de qualquer procedimento, as narinas devem ser anestesiadas com lidocaína. Se o nariz está sangrando ativamente, o paciente deve limpar os coágulos do nariz e, depois, aplicar pressão bilateral no septo nasal, comprimindo a parte cartilaginosa do nariz por 10 a 15 minutos. Pulverizar oximetazolina em cada narina duas vezes antes de aplicar pressão irá otimizar a hemostasia e facilitar a inspeção após a liberação da pressão.

As narinas podem ser avaliadas com espéculo nasal; o espéculo nasal deve ser aberto em uma direção vertical, em vez de lado a lado nas narinas, de modo a não obscurecer a visão do septo. Durante esse período, materiais para iluminação, sucção, visualização e tratamento devem ser montados. A epistaxe sem identificação e tratamento do local de sangramento geralmente resulta em recorrências.

Alguns autores recomendam a aplicação de nitrato de prata se identificado um ponto sangrante, pois essa substância cauteriza quimicamente a área, mas, muitas vezes, não se tem sucesso durante o sangramento ativo, de modo que a hemostasia deve ser realizada primeiro. Com 4 a 5 segundos de aplicação, o ácido nítrico é formado e coagula o tecido.

A coagulação nunca deve ser mantida por mais de 15 segundos porque podem ocorrer danos septais. A aplicação bilateral do nitrato de prata ao septo não é aconselhável porque pode privar o septo de um suprimento de sangue e, teoricamente, pode levar à necrose e sua eficácia é muito inferior ao do eletrocautério.

Os coágulos anteriores podem dar aparência de epistaxe posterior se o sangue corre posteriormente. O sangramento persistente deve ser controlado com pedaços embebidos em lidocaína com epinefrina ou oximetazolina para promover anestesia e vasoconstrição. Pode-se tentar a cauterização com um eletrocautério que pode ser aplicado por um tempo não maior que 10 segundos pois pode causar necrose.

Caso a cauterização não for bem-sucedida, os agentes trombogênicos tópicos, como a esponja de gelatina absorvível (Gelfoam) e o tecido de malha absorvível (Surgicel), podem ser testados ou até mesmo tamponamento nasal com gaze, idealmente com bacitracina na fase ou no gel-foam, pois essa medida diminui a incidência de choque tóxico estafilocócico.

O ácido tranexâmico poderá ser uma opção se o sangramento continuar; a medicação funciona por ligação irreversível e bloqueio dos locais de ligação de lisina em moléculas de plasminogênio, resultando em inibição do ativador de plasminogênio e fibrinólise. O ácido tranexâmico foi utilizado com sucesso em um estudo com 109 pacientes e resultou em uma resolução muito mais rápida de sangramento e maior rapidez de controle e alta no departamento de emergência (DE) quando comparada à embalagem nasal.

A solução injetável (500mg em 5mL) é aplicada a um comprimido nasal de 15cm e aplicado ao narina anterior. Se o sangramento persistir, o próximo passo é o uso de um tampão nasal. Os tampões nasais funcionam por três mecanismos: pressão direta, diminuição do sangramento causado pela irritação da mucosa do corpo estranho e pressão indireta da formação de coágulos adjacentes.

Cortá-los para ajustar o contorno das narinas e lubrificá-los com uma pomada antibiótica torna a aplicação mais fácil. Para narinas grandes, um segundo tampão pode ser necessário. Se o sangramento ainda continuar, um cateter balão nasal com material coloidal de fibrina, como o Rapid Rhino, pode ser usado.

Esses dispositivos são umedecidos com água, não sendo recomendado se umedecer em solução salina, e lubrificantes são desnecessários. Eles são colocados no assoalho do nariz e inflados com ar. O coloide de fibrina forma um curativo hemostático. Um segundo balão no nariz oposto pode ser necessário se um lado não tiver êxito.

A embalagem nasal e o uso do balão é desconfortável, e o paciente pode necessitar de analgésicos opioides no DE e na alta hospitalar. As embalagens são deixadas durante 48 horas para minimizar a hemorragia e removidas após 48 horas para evitar a necrose tecidual associada à colocação prolongada. A epistaxe posterior é provável quando o sangramento recorre com um pacote nasal anterior corretamente colocado. Nesse caso, é necessário um pacote posterior com um cateter Foley ou um balão comercialmente disponível.

Um cateter Foley padrão pode ser inserido na nasofaringe, parcialmente inflado com 5 a 7mL de água e depois puxado para a frente, criando pressão posterior com mais de 5 a 7mL de água adicionada ao balão, mas deve-se ter cuidado para evitar necrose de pressão. Os dispositivos comercialmente disponíveis possuem balões anteriores e posteriores. Semelhante à colocação de Foley, o dispositivo é colocado no nariz, inflado e puxado para a frente. Se essas técnicas não fornecem controle bem-sucedido, é necessária consulta com otorrinolaringologista.

A ligadura cirúrgica foi o tratamento de escolha para sangramento intratável, mas a embolização endovascular emergiu como uma alternativa de tratamento. A decisão de escolher a cirurgia sobre a embolização é influenciada por fatores como comorbidades do paciente, anticoagulação, a experiência institucional, a preferência do paciente e os custos.

A cirurgia endoscópica transnasal possui vantagens na medida em que visualiza o sangramento em sua localização, melhora o diagnóstico de outras causas e está associada a menores custos de cuidados de saúde e complicações. As vantagens da embolização incluem evitar a anestesia geral, melhorar o diagnóstico de patologia vascular e causar menos trauma na mucosa nasal.

Em um estudo, os pacientes submetidos à embolização endovascular tiveram maiores taxas de câncer de cabeça e pescoço, telangiectasia hemorrágica hereditária e malformação arteriovenosa em comparação com pacientes submetidos à ligadura cirúrgica. Houve preocupação de que pacientes em que foi necessário uso dos pacotes nasais posteriores possam desenvolver hipoxia como resultado de um reflexo nasopulmonar. No entanto, há poucas evidências de que isso ocorra.

Os eventos respiratórios adversos são devidos a uma combinação de fatores como sedação, doença cardiovascular ou pulmonar subjacente e apneia obstrutiva severa do sono. A maioria dos pacientes com embalagem nasal posterior pode ser admitida em enfermaria com oximetria de pulso contínua, mas os pacientes com comorbidades graves, como doenças cardíacas ou apneia obstrutiva do sono, podem exigir um maior nível de cuidados.

 

Referências

 

1-Pfaff JA, Moore G. Otolaringology in Rosen’s Emergency Medicine 2018.

2-Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician 2005; 71:305.

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