Trauma Renal

Aproximadamente, 10% dos pacientes têm politrauma severo o bastante para necessitar de internação hospitalar apresentando trauma geniturinário. A maioria dessas lesões ocorre por trauma contuso (80%) em colisões de carro, queda de alturas ou pancadas diretas em região de dorso e flancos.

O rim é o órgão geniturinário mais frequentemente atingido, em geral associado a outras lesões tóraco-abdominais; lesões ureterais, por sua vez, são raras, ocorrendo em menos de 1% dos traumas do aparelho geniturinário. Felizmente, exceto nas circunstâncias de rins destroçados pelo trauma, na maioria das vezes há recuperação funcional total.

Manifestações Clínicas

Em pacientes com história de trauma renal, é importante tentar determinar o mecanismo de lesão: se por traumatismo contuso ou trauma com arma que cause ferimento penetrante. A lesão geniturinária significativa é rara na ausência de traumatismo contuso de alta energia, a menos que o trauma seja localizado em uma bexiga completa ou genitália externa.

As manifestações são inespecíficas e incluem equimoses em flanco, hipersensibilidade à palpação do flanco, dor abdominal e, frequentemente, ocorrem fraturas de arcos costais associadas. A hematúria macroscópica ocorre na grande maioria dos pacientes e sua presença justifica uma avaliação cuidadosa de lesões genitais significativas, embora o grau de hematúria não se correlacione necessariamente com o grau de lesão, e um trauma geniturinário significativo pode ocorrer sem hematúria.

Pacientes sem hematúria macroscópica podem ter hematúria detectada no exame de urinálise, mas, ainda assim, 10 a 25% dos pacientes podem não apresentar nenhum grau de hematúria. A lesão renal que necessite de intervenção é rara na ausência de hematúria ou choque.

O exame do paciente com politraumatismo pode demonstrar alterações dos sinais vitais, hipersensibilidade do flanco, massa ou equimoses; perda do contorno do flanco; dor abdominal ou uma massa abdominal. Achados tardios incluem febre, dor em flanco de instalação tardia e massa palpável em flanco (urinoma).

Diagnóstico Diferencial

Um traumatismo contuso ou penetrante pode resultar em uma série de lesões no rim e no fornecimento vascular ao rim. As lesões no parênquima renal podem causar contusões ou lacerações dentro do rim ou hematomas que cercam o rim. As lesões vasculares podem envolver a artéria renal ou a veia e variam em significância. Lesões menores no fornecimento vascular podem levar a um hematoma contido, mas a avulsão hilar pode resultar em uma desvascularização completa do rim.

Exames Complementares

Embora uma lesão renal significativa possa ocorrer sem causar hematúria, 75 a 95% de todos os pacientes com trauma renal têm algum grau de hematúria na análise de urina, que é definida por mais de cinco eritrócitos por campo de alta potência. Os pacientes com politraumatismo, especialmente com evidência de perda de sangue, necessitam da realização de um hemograma completo e tipagem sanguínea. A creatinina deve ser dosada dentro de uma hora de lesão; reflete a função renal antes da lesão e, portanto, serve como base para exames seriados.

A hematúria microscópica em um paciente com trauma contuso sem choque não é uma indicação para a imagem renal, mesmo que haja evidência de trauma local (por exemplo, hipersensibilidade do ângulo costovertebral ou equimose localizada). Embora a lesão renal possa ser eventualmente identificada em imagens nesses pacientes, as lesões são leves e não requerem intervenção.

A instabilidade hemodinâmica com evidência de lesão intraperitoneal no exame abdominal, presença de fratura pélvica, mecanismo de trauma penetrante ou presença de fraturas nos arcos costais mais baixos, com ou sem hematúria, são indicações para uma investigação mais aprofundada. Além disso, o exame de imagem é aconselhável para pacientes com hematúria macroscópica, direcionados a todo o trato urinário ou localizados no trato inferior (bexiga e uretra), dependendo do mecanismo e da localização do trauma.

A tomografia computadorizada (TC) com contraste intravenoso (IV) é a melhor modalidade para avaliar a lesão renal com quase 100% de sensibilidade e especificidade. A TC pode avaliar lacerações renais, hematomas, extravasamento de contraste, segmentos renais desvascularizados e extravasamento urinário e, portanto, classificar a gravidade do trauma renal. Se há dúvidas sobre a lesão do sistema coletor (por exemplo, junção ureteropélvica ruptura, lesão uretral), as imagens tardias devem ser realizadas 10 minutos após a administração do contraste.

A ultrassonografia pode demonstrar lesões renais, mas tem menor sensibilidade e especificidade do que a TC, e a qualidade do estudo é dependente do operador. Também é difícil determinar a profundidade e a extensão das lacerações renais, e muitas vezes não está claro se o líquido observado ao redor do rim em ultrassom representa urina ou sangue. No entanto, ao contrário da TC, a ultrassonografia pode ser realizada ao lado do leito se o paciente estiver instável.

Manejo

As medidas iniciais do tratamento do trauma são realizadas, assim como em outras situações do trauma, utilizando as prioridades do mnemônico ABCDE. O manejo, posteriormente, é feito com a identificação do trauma renal e a estabilização das lesões que cursam com risco de vida, o que raramente é o caso em pacientes com trauma renal.

O manejo deve ser realizado em conjunto pelo médico emergencista em colaboração com um cirurgião geral ou de trauma, e a avaliação de um cirurgião urológico é frequentemente indicada quando há lesão no trato urinário. O exame retal pode verificar se existe sangramento e deslocamento ou flutuação da próstata. Em mulheres, o exame vaginal não deve ser negligenciado.

Depois que o trauma renal é identificado no exame de imagem, o estado hemodinâmico do paciente determina o próximo passo. Se o paciente apresenta instabilidade hemodinâmico apesar da ressuscitação volêmica, os pacientes devem ser submetidos à exploração cirúrgica, como é a recomendação usual para pacientes politraumatizados.

O trauma renal pode ser classificado, conforme a gravidade, em:

               I: Hematúria isolada ou associada com hematoma subcapsular estável, sem lacerações.

               II: Hematoma perineal ou laceração estável <1cm.

               III: Laceração >1cm, córtex renal, sem lesão de sistema coletor ou extravasamento de urina.

               IV: Laceração de córtex ou medula até o sistema coletor ou artéria renal segmentar ou lesão renal com hematoma.

               V: Rim dilacerado ou lesão do pedículo vascular renal ou rim divulsionado.

Os pacientes que apresentam lesões renais menores (grau I a III) podem ser manejados de forma conservadora com observação e ressuscitação volêmica, enquanto que os graus IV e V apresentam maior probabilidade de necessidade de intervenção cirúrgica. As opções cirúrgicas no trauma renal incluem nefrectomia, stent ureteral, drenagem percutânea e embolização arterial.

A prática cirúrgica deslocou-se da exploração inicial devido ao elevado número de nefrectomias realizadas com a exploração inicial; anteriormente, 30% dos pacientes com trauma renal menor submetidos à exploração cirúrgica tinham nefrectomia realizada; atualmente, tem se evitado a nefrectomia nesses traumas menores.

A embolização transarterial percutânea está sendo usada com frequência aumentada mesmo para lesões de alto grau para evitar a nefrectomia. Essa mudança foi ainda mais pronunciada na população pediátrica. Em contraste com o trauma contuso, as lesões penetrantes no rim são frequentemente cirúrgicas. Aproximadamente, um terço desses pacientes irá necessitar de uma nefrectomia.

Os pacientes com trombose da artéria renal são tipicamente mais estáveis e assintomáticos. A hipertensão é frequentemente observada com trombose da artéria renal principal, mas é rara com a trombose da artéria segmentar. Essas lesões podem resultar em desvascularização de segmentos do rim afetado, mas também são tratadas de forma conservadora se possível.

As complicações do trauma renal incluem infecção, extravasamento urinário com urinoma resultante, perda de função renal e hipertensão arterial. A complicação mais comum é a infecção do trato urinário. Em geral, os antibióticos devem ser considerados para todos os pacientes com trauma renal para, potencialmente, evitar futuras infecções do trato urinário e formação de abscesso perinefrético. As lesões de grau III, IV e V estão associadas a uma diminuição em função renal de 15, 30 e 65%, respectivamente, após o trauma.

Referências

1-Shewakramani S. Genitourinary system in Rosen’s Emergency Medicine.

2-Lumen N, Kuehhas FE, Djakovic N, et al. Review of the current management of lower urinary tract injuries by the EAU Trauma Guidelines Panel. Eur Urol 2015; 67:925.

3-Gratton MC, French K. Genitourinary trauma in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

Outros Artigos do(s) mesmo(s) autor(es):

• 21/03/2016 - Nefropatia por IgA - Rodrigo Antonio Brandão Neto
• 18/06/2018 - Dissecção de Aorta - Rodrigo Antonio Brandão Neto
• 15/06/2020 - Tularemia - Rodrigo Antonio Brandão Neto
• 31/10/2017 - Neutrofilia - Rodrigo Antonio Brandão Neto
• 26/04/2009 - Ascite ambulatorial - Rodrigo Antonio Brandão Neto