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Diplopia

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 12/07/2018

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A diplopia ou visão dupla é quando se enxerga os objetos duplicados e é normalmente associada à alteração da musculatura ocular extrínseca, seja do músculo propriamente dito, seja do nervo associado a esse músculo ou de centros nervosos superiores. Em condições normais, todos os músculos extraoculares participam de todos os movimentos dos olhos; para o movimento ser apropriado, é necessário que, a cada contração muscular, ocorra o relaxamento de outro músculo antagonista de seu movimento.

Do ponto de vista prático, um movimento específico de cada olho é atribuível a um músculo específico. A diplopia pode ser de dois tipos: monocular e binocular. A diplopia binocular se refere ao sintoma de visão dupla causada por desalinhamento do eixo ocular dos dois olhos. Dos casos que se apresentam ao departamento de emergência (DE) com diplopia, a maioria é binocular, com as paralisias do nervo craniano (especialmente do sexto nervo) estando entre as causas mais comuns. O restante (15%) é monocular.

 

Fisiopatologia

 

A diplopia monocular, ou visão dupla que persiste em um olho, mesmo com o outro coberto, é um problema oftalmológico relacionado às distorções no caminho da luz; normalmente, a diplopia melhora se o paciente fixa o olhar em uma abertura estreita, exceto em pacientes com alterações retinianas. A diplopia binocular, ou visão dupla que resolve quando um dos olhos está fechado, é o resultado de um desalinhamento nos eixos visuais e tem uma ampla gama de causas.

Em um estudo observacional prospectivo de 260 pacientes no DE apresentando diplopia binocular, uma causa secundária da diplopia foi encontrada em 36% dos casos e, desses, os diagnósticos mais frequentes foram AVC (45%), esclerose múltipla (18%) tumores cerebrais (12%) e aneurismas cerebrais (8%).

 

Etiologias

 

A abordagem clínica no DE envolve a classificação daqueles que podem resultar em patologias de maior morbidade daqueles casos que são menos agudos. A diplopia binocular pode ocorrer devido a uma orbitopatia mecânica, uma paralisia de um ou mais nervos cranianos oculomotores, envolvendo a um processo neuromuscular sistêmico do tronco cerebral e os nervos cranianos relacionados.

A diplopia monocular é um problema oftalmológico relacionado a distorções no caminho da luz, podendo ser causada por secura de olhos, irregularidade da córnea, deslocamento de catarata ou cristalino ou, raramente, de lesões retinianas envolvendo a mácula. Uma orbitopatia mecânica restritiva pode ser causada por miopatia orbitária, trauma ou infecção (abscesso) ou por massas craniofaciais, que podem restringir diretamente o movimento de um único olho. Pode ser identificada por sintomas e sinais característicos combinados com a ausência de quaisquer outros déficits neurológicos focais.

A miopatia orbital, por sua vez, pode ser uma manifestação de uma variedade de condições, tais como granulomatose com poliangeíte, arterite de células gigantes, lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite, sarcoidose, artrite reumatoide, ou síndrome idiopática inflamatória orbital (pseudotumor orbital).

A oftalmopatia de Graves é a causa mais comum de miopatia ocular em idosos; afeta, em algum grau, >50% dos pacientes com doença de Graves, sendo bilateral em, pelo menos, 85% dos casos. O paciente que apresenta diplopia relacionada à tireoide provavelmente tem um diagnóstico preexistente da doença de Graves, mas pode apresentar diplopia isolada antes do início dos sintomas sistêmicos e do diagnóstico.

Os nervos cranianos oculomotor (NC III), troclear (NC IV) e abducente (NC VI) inervam os músculos que movimentam o olho, conforme o Quadro 1.

 

Quadro 1

 

INERVAÇÃO DA MUSCULATURA OCULAR EXTRÍNSECA

Nervo e músculos

Ação primária

Ação secundária

Ação terciária

III par

Reto superior

Reto inferior

Reto medial

Oblíquo inferior

IV par

Oblíquo superior

VI par

Reto lateral

 

Elevação (lateral)

Depressão (lateral)

Adução

Torsão cíclica externa

 

Torsão cíclica interna

 

Abdução

 

 

Intorsão

Extorsão

Nenhuma

Elevação (medial)

 

Depressão (medial)

 

Nenhuma

 

Adução

Adução

Nenhuma

Abdução

 

Abdução

 

Nenhuma

 

Em relação às paralisias da musculatura ocular extrínseca, o VI NC é o mais comumente acometido, seguido do III NC e, depois, do IV NC. Uma mononeuropatia simples isolada do III, do IV ou do VI NC pode ocorrer por um processo desmielinizante (por exemplo, esclerose múltipla), vasculopatia hipertensiva ou diabética, ou compressão de nervo.

Nos adultos, o III NC é, geralmente, afetado pela vasculopatia diabética ou hipertensiva. Aneurismas nas artérias comunicantes posteriores (mais comuns), basilares, cerebelares superiores, posteriores cerebrais e cavernosas da artéria carótida interna são também afetados. O IV NC, geralmente, é afetado por traumas em região tentorial. Devido ao seu comprimento, o VI par é o nervo mais comumente afetado por tumores, pressão intracraniana elevada e isquemia microvascular.

Uma infecção do seio cavernoso, massa ou vasculite pode afetar simultaneamente o III, o IV e o VI NC, mas afeta o VI NC em primeiro lugar porque atravessa o seio cavernoso, em oposição à sua parede. As causas incluem fístula carótida-cavernosa, vasculites como a arterite de células gigantes, síndrome de Tolosa-Hunt ou um tumor ou doença infiltrativa de órbita (por exemplo, linfoma, sarcoidose).

O herpes-zóster oftálmico é uma causa bem descrita de acometimento orbital podendo acometer o III, o IV e o VI NC. Lesões focais do tronco encefálico podem ocorrer por esclerose múltipla (como uma síndrome clinicamente isolada, da qual 68% se manifesta como diplopia). Processos localizados envolvendo o tronco encefálico podem, ainda, ser causados por tumores, acidente vascular cerebral (AVC) lacunar, tromboses da artéria basilar iminente, dissecção da artéria vertebral ou enxaqueca oftalmoplégica.

Patologias que acometem o tronco encefálico e o III, o IV e o VI NC podem ter etiologias infecciosas, autoimunes, neurotóxicas ou metabólicas e envolver outras estruturas neurológicas, resultando em sintomas e sinais adicionais. O tronco cerebral, por sua vez, pode ser envolvido por meningoencefalite basilar (criptocócica, tuberculose, carcinomatose ou viral), envenenamentos por picada de cobra e paralisia por carrapatos.

A diplopia pode ocorrer por causas neuromusculares como, por exemplo, uma síndrome paraneoplásica com envolvimento neuromuscular, mas a causa neuromuscular típica da diplopia é a miastenia gravis. Os sintomas iniciais são oculares em 85% dos casos de miastenia, devido à diplopia em 14% dos casos, e, durante a evolução, cerca de 90% dos pacientes apresentam diplopia. Além disso, os sintomas da miastenia gravis são apenas oftalmológicos em quase 20% dos casos.

 

Avaliação Inicial

 

Existem quatro aspectos ao se questionar a ajuda para formular o diagnóstico diferencial na diplopia:

               Tempo de início e sintomas

               Direção em que as imagens são separadas e orientação da diplopia

               Presença de dor

               Presença de outros sintomas associados

 

Um início súbito sugere uma causa isquêmica, cerebrovascular ou microvascular, especialmente se a intensidade ou o grau de diplopia for máximo no início do quadro. Uma flutuação dos sintomas ao longo do tempo pode sugerir ataques isquêmicos transitórios ou um AVC iminente, mas geralmente sugere uma doença neuromuscular.

A direção da diplopia é fundamental na avaliação, com a direção em que as imagens são maximamente separadas indicando que ações musculares estão prejudicadas. Assim, uma separação da imagem maior no eixo horizontal aponta que o músculo afetado deve ser o músculo reto lateral ou medial.

O segundo passo é diferenciar o músculo específico e, assim, o par craniano que está especificamente envolvido e, nesse caso, a verificação de que direções do olhar provocam ou pioram a diplopia, isto é, fazendo o olho acompanhar a luz. A imagem que se distancia mais do centro aponta para o lado do músculo par ético.

O paciente com queixa de diplopia deve ter um exame neurológico completo, com atenção para os nervos cranianos e uma avaliação dos seis movimentos principais do olhar. Cada músculo extraocular (e o nervo que o fornece) tem uma ação máxima em uma direção específica, e a avaliação do olhar deve, portanto, seguir especificamente a configuração de um asterisco de seis membros, ou um H. A diplopia vertical provavelmente envolve os músculos reto inferior direito ou esquerdo, oblíquo inferior ou oblíquo superior, e a diplopia horizontal envolve, geralmente, os músculos retos lateral ou medial.

Os sintomas associados à diplopia (por exemplo, dor, sintomas neurológicos ou neuromusculares) são importantes para o diagnóstico diferencial. A presença de dor sugere um processo inflamatório ou infeccioso. O paciente também deve passar por um exame pupilar e facial cuidadoso, procurando outros sinais associados à diplopia como assimetria pupilar, ptose, retração da pálpebra, injeção conjuntival ou quemose, edema periorbital ou proptose e posicionamento geral da cabeça.

Sintomas monoculares costumam ter início gradual, podendo causar diplopia em uma única ou múltiplas direções de olhar, dependendo do tipo e da extensão do envolvimento muscular. Uma sensação de efeito de massa, desconforto ou dor no olho afetado é um sintoma característico. Em pacientes com diplopia com piora dos sintomas pela manhã, um diagnóstico possível é a oftalmopatia de Graves, presumivelmente devido à congestão venosa do músculo ocular associada à posição supina.

Os pacientes com paralisia isolada de III NC tipicamente relatam diplopia em todas as direções do olhar, exceto no olhar lateral para o lado afetado, podendo, portanto, ter diplopia horizontal ou vertical. A diplopia por isquemia microvascular ocorre principalmente em idosos e pode se apresentar com uma paralisia isolada do III NC, poupando-se classicamente a pupila, enquanto a compressão (por aneurisma, por exemplo) está associada à midríase pupilar devido à compressão das fibras parassimpáticas no exterior do nervo.

Uma paralisia completa do III NC (ptose completa, completamente para baixo e para fora), com tamanho e reatividade pupilar normais, exclui a compressão como fonte. Paralisias completas comumente apresentam ptose e envolvimento pupilar associado; a ausência de envolvimento pupilar sugere uma causa benigna de diplopia.

Uma paralisia do IV NC leva à visão dupla rotacional que dificulta a descida de escadas, a leitura e a observação da televisão. A diplopia que piora no olhar lateral em uma direção implica em uma alteração do VI NC daquele lado. A maior parte dos casos é traumática ou idiopática, mas pode ocorrer por aumento da pressão intracraniana ou alterações congênitas.

A diplopia secundária a lesões envolvendo o seio cavernoso ou a síndrome orbital superior pode se manifestar como uma combinação de diferentes anormalidades do olhar, pois mais de um nervo craniano pode estar envolvido. A síndrome de Tolosa-Hunt também pode envolver o seio cavernoso com sintomas semelhantes.

Pacientes com sintomas associados como náuseas, vertigem ou fala arrastada podem apresentar uma oclusão da artéria basilar, especialmente se os sintomas forem de início súbito e flutuantes. Um jovem com enxaqueca oftalmofágica pode apresentar-se de maneira semelhante a alguém com AVC, mas normalmente apresenta uma cefaleia ipsilateral associada.

A diplopia pode ser associada a envolvimento neurológico difuso ou a lesões que envolvem o tronco encefálico. Os pacientes apresentam múltiplos sistemas como diplopia, fala arrastada e problemas de deglutição. diplopia e alteração mental em um paciente com etilismo crônico, desnutrição ou história de cirurgia bariátrica devem levantar a possibilidade de encefalopatia de Wernicke.

A diplopia, que é desencadeada em múltiplas direções e sem uma evidente causa estrutural ou neuropática evidente, sugere uma causa neuromuscular como a miastenia gravis. A diplopia da doença neuromuscular, em geral, flutua com o passar do tempo e, na miastenia gravis, piora com a fadiga e melhora com o repouso. Pode haver sintomas associados de fraqueza muscular proximal (por exemplo, dificuldade em segurar os braços acima da cabeça ou subir escadas), respiração ou dificuldade em engolir.

As orbitopatias mecânicas ou miopatias, por sua vez, apresentam sintomas como proptose, edema periorbital, edema, hiperemia conjuntival ou de esclera e edema palpebral envolvendo um único olho. A diplopia devido a um processo em qualquer um dos músculos extraoculares individuais pode apresentar-se de maneira excêntrica torcional dependendo do envolvimento de cada músculo envolvido especificamente.

Os estigmas da doença de Graves incluem retração da pálpebra (lid lag), edema conjuntival difuso e injeção vascular e, como afeta tipicamente os músculos retos inferior e medial, precocemente ocorrem restrição de elevação e abdução do olho. A paralisia do nervo abducente (VI) normalmente se apresenta com diplopia horizontal, embora a diplopia vertical seja também descrita. Os pacientes podem apresentar achados bilaterais devido à pressão intracraniana elevada de um tumor cerebral ou ao mau funcionamento da derivação ventriculoperitoneal.

Na esclerose múltipla, a diplopia pode se apresentar isoladamente como uma síndrome clinicamente isolada ou pode estar associada a uma série de achados neurológicos heterogêneos, tipificando esse distúrbio (por exemplo, neurite óptica, com visão turva e dor ocular ou anormalidades motoras ou sensoriais focais). A maioria dos pacientes com encefalopatia de Wernicke apresenta anormalidades oculares, incluindo nistagmo e oftalmoplegia (geralmente, de uma paralisia do VI par), tipicamente associada à tríade clássica do nistagmo, estado mental alterado e ataxia.

A presença de febre, por sua vez, sugere a possibilidade de um processo infeccioso, como a meningoencefalite basilar. As doenças neuromusculares apresentam estigmas como atrofia muscular ou fraqueza muscular. Pacientes com miastenia gravis podem ter ptose unilateral ou bilateral, fraqueza no fechamento da pálpebra forçada e fraqueza muscular generalizada, mas com reflexos normais e sem anormalidades sensoriais. Cerca de 50% apresentam anormalidades oculares isoladas. A diplopia pode representar uma crise miastênica, possivelmente associada à fraqueza muscular respiratória oculta e à insuficiência ventilatória.

 

Exames Complementares

 

O paciente com diplopia monocular deve ser submetido a um exame com uma lâmpada de fenda e exame fundoscópico e pode necessitar de avaliação por um oftalmologista. Uma causa monocular da diplopia normalmente não requer uma avaliação neuro-oftalmológica extensa. No paciente com suspeita de orbitopatia mecânica, uma ressonância nuclear magnética (RNM) das órbitas com gadolínio pode permitir uma avaliação do aumento de músculos extraoculares e estruturas orbitais.

A tomografia computadorizada (TC) com cortes finos através da órbita pode ser usada como uma opção de segunda linha. Em pacientes com uma neuropatia isolada de III, IV ou VI NC sem evidência de aneurisma, o estudo ideal é a RNM do cérebro. Se houver suspeita de aneurisma, deve ser realizada a antirressonância magnética ou a angiotomografia cerebral.

Se houver suspeita de miastenia gravis, um exame à beira do leito que pode ser realizado é o teste do gelo. Uma luva ou bolsa cheia de gelo é aplicada no olho ou olhos fechados do paciente, mantida ali por 5 minutos, retirada se qualquer melhora na ptose (tipicamente, ˜5mm) ou na diplopia. As temperaturas frias atenuam o efeito do bloqueio do receptor de acetilcolina relacionado à miastenia, diminuindo a atividade da colinesterase e promovendo a eficácia da acetilcolina na placa terminal.

Os testes à beira do leito com as mais altas sensibilidades para a miastenia gravis ocular são o teste de fatigabilidade (sensibilidade de 80%; especificidade de 63%) e o teste de gelo (sensibilidade de 80%; especificidade de 25%). Um teste com edrofônio (Tensilon) também pode ser realizado se a medicação estiver disponível.

 

Manejo

 

Como o tratamento da diplopia depende inteiramente da causa, existem poucos tratamentos primários para a diplopia no DE, em vez de abordar qualquer transtorno secundário que esteja causando a doença. A prioridade é considerar diagnósticos que representem ameaças iminentes à viabilidade tecidual do sistema nervoso central (SNC), como uma trombose da artéria basilar iminente, bem como ameaças que evoluem rapidamente à viabilidade tecidual do SNC, como meningoencefalite ou encefalopatia de Wernicke, e instituir os tratamentos indicados empiricamente ou antes mesmo da avaliação.

O paciente com diplopia, normalmente, necessita de internação para avaliação adicional e tratamento do transtorno subjacente, a menos que seja diagnosticado com uma condição de baixo risco, como isquemia microvascular. Uma paralisia do III ou do VI por isquemia microvascular costuma ser autolimitada, e a dor geralmente se resolve após alguns dias e a resolução espontânea completa é a norma, ocorrendo em até 95% dos pacientes. Esses pacientes, em geral, podem ter alta hospitalar, com acompanhamento ambulatorial próximo.

 

Referências

 

1-Guluma K. diplopia in Rosen’s Emergency Medicine 2018.

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