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Alterações de Partes Moles nos Pés no Departamento de Emergência

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 27/07/2018

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Os pacientes com problemas crônicos em tecidos moles nos pés, em geral, devem ser encaminhados para um dermatologista, um ortopedista, um cirurgião geral ou um podólogo, dependendo da doença, dos recursos locais e da lesão. Eventualmente, alguns podem necessitar de manejo inicial no departamento de emergência (DE), e abordagens simples no DE podem melhorar rapidamente os sintomas, de forma que não necessitem esperar mais tempo por um atendimento especializado.

 

Principais Lesões em Pés e Manejo Breve

Calos e verrugas

Os calos e as calosidades são um espessamento da camada mais externa da pele que ocorre como resultado de pressão ou irritação repetida de certas partes do pé. Algumas lesões têm um núcleo hiperqueratótico central que, muitas vezes, é doloroso; essas lesões ocorrem tipicamente em locais de pressão nos pés. As causas podem ser externas (sapato apertado) ou dependentes de alterações intrínsecas (joanete).

Os calos são protetores e não devem ser tratados se não forem dolorosos. O diagnóstico é feito com base na aparência clínica. Essas lesões não têm indicação de tratamento a não ser que sejam dolorosas. Em primeiro lugar, deve-se buscar aliviar os pontos de pressão para evitar recorrência. As lesões dolorosas são normalmente encaminhadas para podologistas, mas o uso de agentes queratolíticos como o ácido salicílico pode ser eficaz; a lesão com núcleo central pode ser aparada com bisturi com lamina 15 até o núcleo ficar do tamanho do resto da lesão; após a abordagem, as lesões devem ser mantidas secas por, pelo menos, 48 horas.

As lesões que não têm resolução do quadro doloroso em 48 horas devem ser encaminhadas a podologistas e, eventualmente, dermatologistas; pacientes com alterações anatômicas como joanetes podem precisar de intervenções cirúrgicas para prevenir a recorrência.

As verrugas plantares são causadas pelo papilomavírus humano, sendo lesões comuns em crianças e adultos jovens; elas também são frequentes em pessoas que trabalham com peixe ou carne ou em pacientes com dermatite atópica. A infecção ocorre por contato pele a pele, com maceração ou locais de trauma. O período de incubação é de 2 a 6 meses. A remissão espontânea pode ocorrer em até dois terços dos pacientes em 2 anos, com a recorrência sendo comum.

O diagnóstico é clínico, e a verruga plantar comumente torna obscuras as marcas normais da pele; as verrugas podem ocorrer como lesões únicas ou em grupos de lesões. Em caso de dúvida, deve-se usar uma lâmina de bisturi para retirar as partes queratóticas da lesão e expor os capilares trombosados típicos das verrugas plantares.

As lesões não necessariamente precisam ser tratadas, exceto se forem dolorosas ou causarem incômodo, devendo idealmente ser referenciadas para tratamento, observando que o tratamento das verrugas comuns é semelhante ao das plantares. Os dois únicos tratamentos efetivos para verrugas são o ácido salicílico (20 a 50%) e o nitrogênio líquido (crioterapia).

Antes da aplicação do ácido salicílico, a verruga deve ser encharcada com água quente por, pelo menos, 5 minutos; já o nitrogênio líquido pode ser aplicado com spray ou embebido em algodão e colocado na lesão. É necessária uma separação adequada para lesões maiores.

As verrugas plantares podem exigir tratamento prolongado (várias semanas ou meses), sendo, portanto, sempre necessário o referenciamento para um dermatologista ou podólogo para o seguimento. As lesões não cicatrizantes requerem encaminhamento para um especialista porque podem representar melanoma não diagnosticado.

 

Alterações de Unhas

 

A função normal das unhas requer a manutenção de um pequeno espaço entre as espículas da unha e a pele do leito ungueal. As unhas encravadas ocorrem quando a irritação do tecido que circunda a unha provoca crescimento excessivo, obliterando o espaço de forma que a espícula da unha invade a parte lateral da pele em volta da unha. As causas incluem o corte indevido das unhas, o uso de calçados apertados e as deformidades ósseas.

A curvatura da placa de unhas é outro fator predisponente, sendo a unha do primeiro dedo a mais comumente envolvida. Os sintomas são inflamação local com dor, hiperemia, hipersensibilidade local, saída de secreção e formação de tecido de granulação. Em pacientes com diabetes melito associado ou insuficiência arterial, as lesões podem evoluir com celulite local, ulceração e necrose, levando à gangrena se o tratamento for adiado.

Em lesões leves, pode-se tentar usar um fio dental ou pedaço de algodão para separar a parte lateral da pele da espícula da unha aliviando a pressão local. Os pacientes devem, ainda, fazer banhos diários do pé com água e sabão, por 10 a 20 minutos, 2 a 3 vezes ao dia e evitar a pressão sobre as unhas. Outra opção, em lesões mais severas, se nenhuma infecção estiver presente, é remover uma pequena espícula do leito ungueal através de uma cantotomia.

Após anestesia local com lidocaína sem vasoconstritor, deve-se limpar a área e preparar a pele para um procedimento antisséptico. Deve-se cortar uma porção oblíqua da unha afetada para criar espaço com a pele. O local entre a espícula da unha e a pele deve ser debridado e limpado normalmente com peróxido de hidrogênio, e um curativo não aderente deve ser colocado; o uso de antibióticos tópicos como bacitracina ou mupirocina é recomendado por alguns autores.

Se houver presença de tecido de granulação ou infecção, é indicada uma remoção parcial maior da placa de unha. Os antibióticos pré-procedimentos não são necessários a menos que o paciente apresente sinais sistêmicos de infecção, o que é raro. Nesse caso, toda a área afetada deve ser cortada, da base para ponta, cortando cerca de um quarto da placa de unhas, incluindo a porção da unha sob a cutícula. Quando o procedimento for concluído, deve-se colocar uma gaze ou uma pomada antibiótica não aderente na ferida e gaze cobrindo o dedo.

O local deve ser reavaliado em 48 a 72 horas. Os antibióticos por via oral pós-procedimento não são necessários, a menos que a celulite proximal ao dedo do pé esteja presente. Outras afecções comuns de unha incluem a paroníquia. As unhas dos pés hiperqueratóticas podem ser um problema nos idosos, causando ulcerações com infecções secundárias.

 

Lesões em Região de Calcanhar

 

A bursa retrocalcânea fica entre o osso calcâneo e o tendão de Aquiles. A bursite de calcâneo causa dor na região posterior de calcanhar semelhante à tendinopatia do aquileu, em geral com dor localizada nesse ponto entre as duas estruturas. A tendinopatia do aquileu causa sintomas em uma região maior de cerca de 2 a 6cm no calcâneo posterior, ocorrendo sobretudo em atletas, podendo ter apresentação com dor aguda em queimação.

Medidas como aplicar gelo e evitar as atividades que desencadearam a dor costumam ser suficientes para o tratamento. A ruptura espontânea do tendão de Aquiles é comum, sendo particularmente associada com o uso crônico de corticosteroides e fluoroquinolonas. O diagnóstico, em geral, é clínico, mas é auxiliado por ultrassonografia (USG) em alguns casos.

A ruptura do tendão de Aquiles evolui comumente com dor aguda imediata e, eventualmente, um clique audível representando a ruptura do tendão. A ruptura é quatro a cinco vezes mais comum em homens do que em mulheres, ocorrendo, na maioria das vezes, durante a atividade física. Ao exame físico, é evidente a dificuldade em ficar na ponta dos pés, e pode ser verificada alteração na palpação do tendão.

Uma minoria dos pacientes tem rupturas completas do tendão e, nesse caso, um diagnóstico errôneo como o de entorse de tornozelo pode ocorrer. O tratamento inicial no DE consiste em aplicação de gelo, analgésicos e anti-inflamatórios, imobilização do tornozelo/pé em flexão plantar. O paciente irá necessitar de apoio para andar e deve ser referido para um ortopedista.

As rupturas do tendão tibial anterior são raras, e não são muito dolorosas. Os pacientes apresentam diferentes graus de queda do pé e um defeito palpável distal à articulação do tornozelo na área do tendão. Na maioria dos casos, a incapacidade é mínima e a cirurgia não é necessária. No DE, o manejo é conservador com analgesia e gelo local, encaminhando, posteriormente, o paciente para avaliação com ortopedista.

As bursites podem ocorrer nos pés, sendo causadas por doenças inflamatórias como artrite reumatoide ou gota, e, em casos raros, pode haver infecções em regiões adjacentes. O tratamento depende da sua causa. Para a bursite não infecciosa, os sintomas costumam se resolver com medidas simples, incluindo a elevação do calcanhar, o uso de calçados confortáveis, o repouso, a aplicação de gelo e o uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides.

Outra causa comum de dor em região de calcâneo é a fascite plantar, que é a inflamação da aponeurose plantar. Ocorre comumente entre 40 e 60 anos ou em  idade mais jovem em corredores, sendo comum também em pacientes que fazem atividades de pular ou ficar em pé por tempo prolongado. A causa, em geral, é o uso excessivo. O seu sintoma principal é dor em região de calcâneo, sendo pior nos primeiros passos da manhã após um período de inatividade ou ao iniciar caminhadas, com a dorsiflexão do pé piorando os sintomas.

Não são necessários exames complementares para o diagnóstico da fascite plantar. O quadro é autolimitado, com a grande maioria dos casos se resolvendo espontaneamente com o tempo; as medidas recomendadas incluem aplicação de gelo local, uso de anti-inflamatórios não esteroidais e alongamento com dorsiflexão do pé e descanso; as injeções de corticosteroides oferecem benefícios a curto prazo, mas estão associadas a risco de ruptura da fáscia plantar.

A compressão do nervo tibial posterior pode causar a chamada síndrome do Túnel do Tarso, que causa dor em região de maléolo medial e sensação de dor em queimação e parestesias envolvendo a sola dos pés, os dedos e, raramente, o calcâneo. O uso de calçados apertados, atividades como corridas e edema local são fatores que podem ser associados, mas, na maioria dos casos, não se encontra um fator precipitante claro. Os sintomas motores são incomuns, a dorsiflexão do pé piora os sintomas e o sinal de Tinel pode ser positivo.

O diagnóstico pode ser confirmado por eletroneuromiografia, e os pacientes devem ser referenciados para realizar a ressonância nuclear magnética (RNM), mas esses exames não são necessários no DE. O tratamento inicial inclui evitar atividades exacerbadoras, bem como o uso de anti-inflamatórios não esteroidais, e providenciar a modificação dos calçados; se os sintomas se repetirem após algumas semanas, os pacientes devem ser encaminhados para um ortopedista.

 

Outras Lesões e Tendinopatias

 

Os cistos sinoviais benignos são lesões de 1,5 a 2,5cm de diâmetro e, com frequência, anexos a uma cápsula articular ou bainha de tendão; são mais frequentes em mãos, mas podem aparecer em região anterolateral do tornozelo e em outras áreas do pé. Os cistos podem aparecer de forma repentina ou gradual, com os cistos de aparecimento repentino levando à procura do DE. Essas lesões podem aumentar e diminuir de tamanho, sendo dolorosas ou assintomáticas.

No exame, um cisto é uma lesão de consistência cística e firme. O diagnóstico costuma ser feito clinicamente, embora a USG possa excluir outras causas. A aspiração e o uso de glicocorticoides intralesionais por um ortopedista levam à resolução completa em alguns casos, porém, muitas vezes, o tratamento definitivo é a excisão cirúrgica.

As tenossinovite e a tendinite são comuns no pé e, em geral, se manifestam com dor no trajeto do tendão envolvido; a tendinopatia do extensor do pé, por exemplo, se manifesta com hiperemia, dor e edema no dorso do pé. O tratamento é com repouso relativo, aplicação de gelo e uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais; raros casos necessitam de intervenções cirúrgicas.

As lacerações de tendões podem resultar de lesões penetrantes no aspecto dorsal ou plantar do pé. Os reparos do tendão no pé são complexos, e é necessário um encaminhamento imediato para o ortopedista. O pé deve ser mantido imobilizado em dorsiflexão até a avaliação.

Os neuromas são lesões interdigitais, também denominadas de neuromas de Morton. A sua etiologia não é completamente conhecida, mas envolve o aumento de pressão sobre os nervos digitais. Ocorre mais em mulheres jovens, e os pacientes apresentam dor em queimação, em geral no terceiro espaço metatársico, com dor piorando com a deambulação e melhorando com o repouso; os dedos envolvidos apresentam sensação de adormecimento e parestesias.

Ao palpar o espaço metatársico envolvido, pode-se perceber uma massa e um clique, e a dor pode ser reproduzida com a palpação. O diagnóstico, em geral feito clinicamente, mas a USG pode ser útil com acurácia semelhante à da RNM. O tratamento conservador, normalmente, precede a realização de exames e inclui usar sapatos confortáveis com bom suporte para os dedos e a região de metatarso. As injeções locais de glicocorticoides podem, algumas vezes, ser curativas juntamente com exercícios de fortalecimento. A remoção cirúrgica pode ser necessária em casos de sintomas refratários.

 

Síndrome compartimental e melanoma maligno de pé

 

Em pacientes com traumas significativos em extremidades, raramente pode ocorrer síndrome compartimental. Em geral, é associada a fraturas múltiplas, queimaduras, contusões, distúrbios hemorrágicos, edema após lesão arterial ou trombose, obstrução venosa, mordidas de cobra, exercício e pressão prolongada na área afetada.

O paciente apresenta dor intensa aparentemente desproporcional aos achados de exame físico e com piora com a movimentação. Posteriormente, pode manifestar parestesias e déficits neurológicos. Um pulso ausente ou muito diminuído, com perda de sensibilidade local, é um achado tardio.

O único método objetivo confiável para diagnosticar a síndrome do compartimento é através da obtenção de pressões do compartimento, usando um sistema de monitoramento de pressão intracompartimental, e essa deve ser realizada sempre que houver suspeita. Uma diferença entre a pressão arterial diastólica e a pressão intracompartimental maior que 30mmHg é uma indicação para a fasciotomia. Uma vez que é feito o diagnóstico, a fasciotomia deve ser realizada de forma emergencial.

O melanoma maligno do pé representa até 15% de todos os melanomas cutâneos. Os melanomas podem apresentar-se como uma lesão atípica, pigmentada ou não cicatrizante do pé. Como o prognóstico está diretamente relacionado ao diagnóstico precoce, sempre que existir uma lesão suspeita, o paciente deve imediatamente ser referido a um especialista. Todas as lesões cutâneas atípicas ou não curadas apesar do tratamento devem ser encaminhadas para a biópsia.

 

Referências

 

1-Sokolosky MC. Soft tissue problems of the foot in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2- Menz HB, Dufour AB, Casey VA, et al. Foot pain and mobility limitations in older adults: the Framingham Foot Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013; 68:1281.

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