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Hipertensão Arterial Sistêmica Recomendações Atualizadas para Tratamento

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 03/08/2018

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A hipertensão arterial sistêmica (HAS) continua a ser um dos mais importantes fatores que contribuem para morbidade e mortalidade geral. O tratamento da HAS é associado com a melhora de desfechos e diminuição de eventos cardiovasculares.

Estima-se que existem quase 900 milhões de pessoas no mundo com níveis de pressão arterial sistólica (PAS) maiores que 140mmHg; na população com mais de 75 anos de idade, mais de 80% das pessoas apresentam PAS superior a 140mmHg. Até recentemente, a HAS era considerada a partir de níveis superiores a 140mmHg de PAS.

O Quadro 1 mostra como o VII JNC classificava a HAS.

 

Quadro 1

 

 

 

HAS: hipertensão arterial sistêmica; PA: pressão arterial; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica.

 

Em 2017, a American Heart Association (AHA) realizou modificações nessa classificação, não aceitas por todas sociedades; a sociedade americana de medicina de família, por exemplo, recomendou contra e não aceitou essas novas diretrizes. As recomendações constam no Quadro 2.

 

Quadro 2

 

CLASSIFICAÇÃO 2017 ? AMERICAN HEART ASSOCIATION ? HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Classificação

PAS

PAD

Normal

<120mmHg

<80mmHg

PA elevada de forma limítrofe

120?129mmHg

<80mmHg

HAS estágio 1

130?139mmHg

80?89mmHg

HAS estágio 2

>140mmHg

>90mmHg

HAS: hipertensão arterial sistêmica; PA: pressão arterial; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica.

 

Atualmente, a AHA recomenda, para o diagnóstico de HAS, a utilização de medidas externas de pressão arterial (PA); essas recomendações, reduzindo os limiares de diagnóstico para HAS e a utilização de medidas fora de consultório, provavelmente irão aumentar o diagnóstico de HAS, o que se justificaria pelo fato de que a HAS, após o tabagismo, é a segunda maior causa de morte evitável; ainda assim, essas mudanças de limiares aumentam em muito os diagnósticos de HAS, não sendo claro que intervenções nesse grupo com PAS <140mmHg irão modificar o prognóstico e os desfechos dos pacientes.

É recomendado, de acordo com as diretrizes até 2015, na população com 60 anos de idade ou mais, iniciar o tratamento farmacológico para reduzir a PAS de 150mmHg ou superior ou pressão arterial diastólica (PAD) de 90mmHg ou superior e tratar com um objetivo de PAS inferior a 150mmHg e PAD inferior a 90mmHg, mas as diretrizes da AHA, ACC sugerem que, em todos pacientes, o limiar para iniciar o tratamento são valores pressóricos acima de 140/90.

Se o tratamento farmacológico para altas doses de HP resultar em PAS mais baixa (por exemplo, <140mmHg), esse efeito do tratamento não está associado a efeitos adversos sobre a saúde ou a qualidade de vida; o tratamento não precisa ser ajustado. Uma meta com PAS inferior a 140mmHg, em pacientes idosos, não tem evidências significativas de superioridade em relação a limites de PAS de 160mmHg.

Em pacientes com mais de 60 anos de idade com PAS já abaixo de 150mmHg, não parece haver benefício adicional com novas intervenções para diminuir a PAS para níveis inferiores a 140mmHg. A meta de PAD nesses pacientes era de PAD <90mmHg. Se, em pacientes com mais de 60 anos, o tratamento farmacológico atingiu níveis de PAS <140mmHg e é bem tolerado e sem efeitos adversos sobre a saúde ou a qualidade de vida, ele não precisa ser ajustado.

Em relação à PAD, na população de pacientes com <60 anos, indica-se o tratamento farmacológico para pacientes com PAD >90mmHg, e o objetivo do tratamento é obter uma PAD <90mmHg. Atualmente, as diretrizes da AHA/ACC não fazem recomendações específicas em relação a níveis pressóricos em pacientes com mais de 60 anos de idade, mas as recomendações para os pacientes em geral são as seguintes:

               HAS estágio 1 (PAS 130?139mmHg/PAD 80?89mmHg): recomenda-se calcular o risco cardiovascular em 10 anos; se >10%; indica-se o início de terapia farmacológica; se <10%, iniciar medidas de mudanças de hábitos de vida.

               HAS estágio 2 (PAS >140 ou PAD >90mmHg): recomenda-se iniciar, além de todas as medidas de mudança de hábitos de vida, a introdução de terapia farmacológica com duas medicações de classes diferentes.

               Pacientes com risco <10%: recomenda-se iniciar tratamento farmacológico quando níveis pressóricos forem >140/90mmHg.

 

A recomendação do VII JNC de 2003 para a população geral com menos de 60 anos é iniciar o tratamento farmacológico para reduzir a PA se PAS >140mmHg, com uma meta de PAS <140mmHg. Na população com doença renal crônica (DRC), inicialmente o tratamento farmacológico é reduzir a PA em PAS >140mmHg ou PAD >90mmHg e tratar com objetivo de PAS <140mmHg e PAD <90mmHg.

Em pacientes adultos com diabetes melito, iniciava-se o tratamento farmacológico se PAS >140mmHg ou PAD >90mmHg com o objetivo de PA <140mmHg ou PAD <90mmH. Na população geral, incluindo aqueles com diabetes melito, o tratamento anti-hipertensivo inicial deve incluir um diurético do tipo tiazídico, bloqueador dos canais de cálcio (BCC), inibidor da enzima conversora da angiotensina (Ieca) ou bloqueador de receptores de angiotensina (BRA). Na população negra geral, incluindo aqueles com diabetes melito, o tratamento anti-hipertensivo inicial deve incluir um diurético tipo tiazídico ou BCC.

Na população com 18 anos de idade com DRC, o tratamento anti-hipertensivo inicial deve incluir um Ieca ou BRA para melhorar os desfechos renais. Isso se aplica a todos os pacientes com DRC com hipertensão, independentemente da etnia ou diabetes melito. O principal objetivo do tratamento da hipertensão é atingir e manter o objetivo de PA; se esse controle não for obtido, pode-se aumentar a medicação inicial ou adicionar um segundo medicamento de uma das classes diurético tiazídico BCC, Ieca ou BRA.

O clínico deve continuar a avaliar a PA e ajustar o regime de tratamento até atingir a meta da PA. Se o objetivo pressórico não pode ser alcançado com dois medicamentos, deve-se adicionar e titular um terceiro medicamento. Não se recomenda usar um Ieca e um BRA juntos no mesmo paciente. Se a meta pressórica não pode ser alcançada utilizando apenas os medicamentos na recomendação, devido a uma contraindicação ou à necessidade de usar mais de três medicamentos para atingir a meta pressórica, podem ser utilizados medicamentos anti-hipertensivos de outras classes.

A referência a um especialista em hipertensão pode ser indicada para pacientes em que a meta pressórica não pode ser alcançada usando a estratégia descrita ou para manejo de pacientes com complicações para os quais é necessária consulta clínica adicional. Em adultos com menos de 30 anos, não há estudos de boa qualidade que avaliam os benefícios do tratamento de PAD elevada em desfechos clínicos. Na ausência de tais evidências, o consenso é que, em adultos com menos de 30 anos, o limiar e a meta de PAD devem ser iguais aos dos adultos de 30 a 59 anos de idade.

Na população adulta com DRC, as recomendações eram de iniciar o tratamento farmacológico para reduzir a PA em SBP de 140mmHg ou superior ou PAD de 90mmHg ou superior e tratar a PAS com objetivo de PAS <140mmHg e objetivo de PAD <90mmHg. Essa recomendação aplicava-se a indivíduos com menos de 70 anos com uma TFG medida ou estimada inferior a 60mL/min/1,73m2 e em pessoas de qualquer idade com albuminúria definida como superior a 30mg de albumina/g de creatinina. As recomendações da AHA/ACC de 2017 mudam o nível pressórico alvo para PAS >130mmHg e PAD >80mmHg como alvos para iniciar tratamento farmacológico.

Em adultos com menos de 70 anos com DRC, a evidência é insuficiente para determinar se existe um benefício na mortalidade, ou se os desfechos cardiovasculares ou cerebrovasculares com fármaco anti-hipertensivo com um objetivo de PAS <130/80mmHg em comparação com um objetivo inferior a 140/90mmHg têm benefício.

Há evidências de qualidade moderada que não demonstram nenhum benefício na desaceleração da progressão da doença renal a partir do tratamento com terapia anti-hipertensiva para um objetivo menor da PA (por exemplo, <130/80mmHg) em comparação com um objetivo inferior a 140/90mmHg; assim, as novas recomendações da AHA/ACC não têm evidência suficiente no momento para aplicação nessa população em específico.

Nenhum dos estudos mostrou que o tratamento com um objetivo menor da PA (por exemplo, <130/80mmHg) diminuiu significativamente os desfechos renais ou cardiovasculares em comparação com um objetivo inferior a 140/90mmHg. Para os pacientes com proteinúria (>3g/24h), a análise post hoc de apenas um estudo (MDRD) indicou o benefício do tratamento para um objetivo menor da PA (<130/80mmHg), e isso foi relacionado à insuficiência renal apenas. Com base nas evidências disponíveis, a recomendação para uma meta de PA para pessoas com 70 anos ou mais com GFR inferior a 60mL/min/1.73m2 ainda é duvidosa.

Há evidências de qualidade moderada de 3 estudos (SHEP, Syst-Eur e UKPDS) de que o tratamento para uma meta de PAS inferior a 150mmHg melhora os resultados de saúde cardiovascular e cerebrovascular e diminui a mortalidade em adultos com diabetes melito e hipertensão. Nenhum estudo abordou se o tratamento para uma meta de PAS inferior a 140mmHg em comparação com um objetivo maior (por exemplo, <150mmHg) melhora os desfechos em pacientes com diabetes melito e hipertensão.

Apesar da falta de evidências, sabe-se que a combinação de diabetes melito e HAS aumenta muito o risco de eventos cardiovasculares; assim, a recomendação de 2017 da AHA/ACC é iniciar tratamento farmacológico em caso de níveis pressóricos >130/80mmHg. A recomendação de um objetivo de PAS inferior a 140mmHg em pacientes com diabetes melito também é apoiada pelo estudo ACCORD-BP, no qual o grupo de controle com esse objetivo teve resultados semelhantes em comparação com um objetivo menor.

O estudo Advance testou os efeitos do tratamento para reduzir a PA em grandes eventos macrovasculares e microvasculares em adultos com diabetes melito com risco aumentado de doenças cardiovasculares, mas, nesse estudo, os participantes eram elegíveis independentemente da PA basal, e não houve limiares ou objetivos de tratamento de PA randomizados.

No estudo ACCORD-BP, foi comparada uma meta de tratamento de PAS inferior a 120mmHg com um objetivo menor do que 140mm Hg. Não houve diferença no desfecho primário, composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral (AVC) não fatal. Também não houve diferenças em nenhum dos resultados secundários, exceto pela redução no AVC.

No entanto, a incidência de AVC no grupo tratado com menos de 140mmHg foi muito menor do que o esperado, de modo que a diferença absoluta em AVC fatal e não fatal entre os dois grupos foi não significativa. Assim, os resultados do ACCORD-BP não forneceram evidências suficientes para recomendar uma meta de PAS inferior a 120mmHg em adultos com diabetes melito e hipertensão arterial.

No estudo HOT, que é frequentemente citado para utilizar um menor objetivo de PAD para tratamento de HAS, os pesquisadores compararam um objetivo de PAD de 90mmHg ou menor versus um objetivo de 80mmHg ou menor. Ocorreu uma redução em desfechos cardiovasculares apenas em análise post hoc de um subgrupo pequeno (8%) da população estudada que não foi pré-especificada.

Outro estudo comumente citado para apoiar um menor objetivo de níveis pressóricos é o UKPDS, que teve um objetivo de BP inferior a 150/85mmHg no grupo tratado mais intensamente, em comparação com um objetivo inferior a 180/105 mm Hg no grupo tratado menos intensivamente. A UKPDS mostrou que o tratamento no grupo com objetivo de PA <180/105mmHg estava associado a uma taxa significativamente maior de AVC, insuficiência cardíaca e desfechos relacionados à incidência de diabetes melito e óbitos relacionados à incidência de diabetes melito.

No entanto, a comparação no UKPDS foi um objetivo de PAD inferior a 85mmHg, comparado à PAD inferior a 105mmHg; portanto, não é possível determinar se o tratamento com uma meta de PAD inferior a 85mmHg melhora os resultados em comparação com o tratamento para um objetivo DBP inferior a 90mmHg. A maioria dos autores recomenda para a população geral, inclusive àqueles com diabetes melito, que o tratamento anti-hipertensivo inicial inclua um bloqueador do tipo tiazídico, um BCC, um Ieca ou um BRA.

Cada uma das quatro classes de medicamentos recomendadas produz efeitos comparáveis sobre a mortalidade geral e cardiovascular, cerebrovascular, e resultados renais, com exceção dos pacientes com insuficiência cardíaca. O tratamento inicial com um diurético tiazídico foi mais eficaz do que um BCC ou Ieca (e um Ieca foi mais eficaz do que um BCC na melhora no desfecho de aparecimento de insuficiência cardíaca, mas esse achado não foi suficiente para selecionar um medicamento específico como terapia inicial para hipertensão.

O uso de ß-bloqueadores para o tratamento inicial da hipertensão não é recomendado porque, em um estudo, observou-se em uma taxa maior do desfecho composto primário de morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou AVC em comparação com uso de um BRA. Nos outros estudos que compararam um ß-bloqueador às quatro classes recomendadas de medicamentos, o ß-bloqueador foi semelhante aos outros medicamentos ou a evidência foi insuficiente para determinar a diferença.

Os a-bloqueadores não são recomendados como terapia de primeira linha porque, em um estudo, o tratamento inicial com um a-bloqueador resultou em pior desfecho cerebrovascular e insuficiência cardíaca em relação ao tratamento inicial com um diurético. Outras classes de medicação como agonistas a2-adrenérgicos centrais (por exemplo, clonidina), vasodilatadores diretos (por exemplo, hidralazina), antagonistas do receptor de aldosterona (por exemplo, espironolactona), reserpina) e diuréticos de alça não são recomendadas como terapia de primeira linha.

Muitas pessoas precisam de tratamento com mais do que uma medicação anti-hipertensiva para alcançar o controle pressórico. Essa recomendação se aplica apenas à escolha do medicamento anti-hipertensivo inicial, mas qualquer uma dessas quatro classes seria uma boa opção como segunda medicação para tratamento da HAS.

Na população negra, incluindo aqueles com diabetes melito, o tratamento anti-hipertensivo inicial deve incluir um diurético tiazídico ou BCC. Essa recomendação decorre de uma análise de subgrupos pré-especificada de dados de um único ensaio grande (ALLHAT). Nesse estudo, um diurético tiazídico mostrou-se mais eficaz na melhora de desfechos em doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca e resultados cardiovasculares combinados em comparação com um Ieca no subgrupo de pacientes negros.

Portanto, a recomendação é escolher diuréticos de tipo tiazídico sobre os Iecas para pacientes negros. Embora um BCC tenha sido menos eficaz do que um diurético na prevenção da insuficiência cardíaca no subgrupo de pacientes negros, nesse estudo não houve diferenças em outros desfechos (doença cerebrovascular, efeitos cardiovasculares combinados e renais ou mortalidade) entre um BCC e um diurético tiazídico.

Deve-se lembrar que, no estudo ALLHAT, o uso de um Ieca como terapia inicial em comparação com o uso de um BCC foi associado a maior risco de AVC. Uma análise post hoc de participantes negros em ALLHAT que atendia aos critérios para a síndrome metabólica, 68% dos quais tinham diabetes melito, mostrou aumento de AVC. No entanto, esse estudo não atendeu aos critérios porque era uma análise post hoc.

O principal objetivo do tratamento da hipertensão é atingir e manter o objetivo da PA. Se a meta de PA não for atingida dentro de 1 mês de tratamento, aumenta-se a dose do medicamento inicial ou adiciona-se um segundo medicamento (diurético do tipo tiazídico, BCC, Ieca ou BRA). Deve-se continuar a avaliar a PA e ajustar o regime de tratamento até atingir a meta da PA. Se o objetivo pressórico não pode ser alcançado com dois medicamentos, adiciona-se e titula-se um terceiro medicamento.

Não se recomenda utilizar um Ieca e um BRA juntos no mesmo paciente. Se a meta pressórica não puder ser alcançada usando os medicamentos recomendados por causa de uma contraindicação ou da necessidade de usar mais de três medicamentos para alcançar a meta pressórica, podem ser usados medicamentos anti-hipertensivos de outras classes.

A referência a um especialista em hipertensão pode ser indicada para pacientes em que o objetivo pressórico não pode ser alcançado usando a estratégia acima ou para o manejo de pacientes complicados para os quais é necessária consulta clínica adicional. Pacientes sem controle pressórico adequado com três medicamentos são considerados como apresentando HAS resistente.

Devem ser reforçadas a medicação e a aderência ao estilo de vida. Nesses pacientes, recomenda-se utilizar diurético tiazídico ou Ieca ou BRA ou BCC, e evitando-se o uso combinado de Ieca e BRA. Se a meta pressórica não for alcançada com dois medicamentos, seleciona-se um terceiro medicamento, evitando o uso combinado de Ieca e BRA. Titula-se o terceiro medicamento até a dose máxima recomendada.

Na maioria dos casos, o ajuste do tratamento significa intensificar a terapia aumentando a dose de medicamento ou adicionando fármacos adicionais ao regime. Nesses pacientes, devem ser reforçadas a medicação e a aderência ao estilo de vida. Recomenda-se adicionar uma classe de medicação adicional e/ou consultar um médico com experiência no manejo da hipertensão resistente.

Antes das recomendações de 2017, alguns autores recomendavam começar a terapia com dois ou mais medicamentos em caso de PAS >160mmHg e/ou PAD >100mmHg, ou em caso de PAS >20mmHg acima do objetivo e/ou PAD >10mmHg acima do objetivo pressórico. As diretrizes de 2017 recomendam o uso de dois medicamentos para todos os pacientes com níveis pressóricos >140/90mmHg.

 

Referências

 

1-James PA et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults?Report From the Panel Members Appointed?to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311(5):507-520.

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