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Classificação Diagnóstico e Etiologias do Diabetes Mellitus Tipo 2

Autor:

Robson Luis Oliveira de Amorim

Neurocirurgião do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/08/2018

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O diabetes melito (DM) é uma síndrome caracterizada por hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina associados ou não à resistência à ação deste hormônio. Os principais sintomas são poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, visão turva, entre outros. Segundo os dados oficiais brasileiros do censo de 1988, 7,8% da população brasileira entre 30 e 69 anos têm DM. A prevalência de glicemia de jejum (GJ) alterada, de acordo com mesmo censo, era de 7,7%, usando ainda o critério antigo na época de GJ acima de 140 mg/dL; neste mesmo censo, ficou demonstrado que cerca de 50% dos pacientes não sabiam que tinham diabetes. Os números atuais são provavelmente muito maiores, considerando-se que em 1985 estimava-se que existissem 30 milhões de adultos com diabetes no mundo, e que esse número cresceu para 135 milhões em 1995, atingindo 173 milhões em 2002, com projeção de atingir a 300 milhões de pessoas no ano de 2030. Os países em desenvolvimento representam cerca de 2/3 deste aumento. O envelhecimento da população é um dos fatores envolvidos neste aumento de casos; outros fatores são urbanização, hábitos de vida e aumento de sobrevida dos pacientes com diabetes.

Um estudo recente realizado em Ribeirão Preto sugere que a prevalência de diabetes seja maior que 12%; outras estimativas sugerem que existam pelo menos oito milhões de pacientes com diabetes no Brasil, e que sua incidência aumentará com a idade.

O diabetes é definido como uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica, frequentemente acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial. Pode apresentar complicações agudas, como a cetoacidose e estado hiperosmolar, e complicações crônicas tanto microvasculares, como nefropatia, neuropatia, quanto macrovasculares, como doença arterial periférica e doença coronariana.

A influência da idade no aparecimento de diabetes e na tolerância diminuída à glicose foi demonstra na prevalência de diabetes e na tolerância à glicose alterada foi evidenciada pelo estudo multicêntrico sobre a prevalência do diabetes no Brasil, em que se observou a variação de 2,7% para a faixa etária de 30 a 59 anos, e de 17,4% para a de 60-69 anos, ou seja, um aumento de 6,4 vezes relacionado ao aumento da faixa etária.

Alguns subgrupos populacionais, como a população de Nauru na Oceânia ou os índios Pima no Arizona nos Estados Unidos, apresentam prevalência de 50% de DM na população adulta. Outro fator decisivo na prevalência de DM são as alterações nos hábitos de vida. Um estudo realizado na comunidade nipo-brasileira mostrou aumento na prevalência de diabetes: a taxa passou de 18,3% em 1993 para 34,9% em 2000, evidenciando o impacto de alterações no estilo de vida na incidência de DM.

No mundo, o número de mortes atribuídas ao diabetes é cerca de 800 mil óbitos. Porém, esse número certamente não considera o grande número de mortes cardio e cerebrovasculares, em que o diabetes foi corresponsável. Números mais realistas sugerem cerca de quatro milhões de óbitos anuais estão relacionados ao DM.

Além do impacto humano, a doença está associada a complicações que comprometem a produtividade e a qualidade de vida dos indivíduos, gerando um grande impacto econômico nos serviços de saúde. Os custos associados para realizar o controle metabólico e o tratamento de complicações são altíssimos, representando de 2,5 a 15% do orçamento anual de saúde. É atualmente a sexta causa de internação hospitalar como diagnóstico primário; está presente em 30% a 50% de outras causas, como cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, colecistopatias, acidente vascular cerebral e hipertensão arterial; cerca de 30% dos pacientes que se internam em unidades coronarianas são portadores da doença; 25% a 35% por cento dos pacientes em programa dialítico são diabéticos; e é a principal causa de amputações não traumáticas de membros inferiores, e de cegueira adquirida..

 

Classificação

O diabetes Pode ser Classificado nas Seguintes Categorias Gerais.

    Diabetes tipo 1:  É uma doença de natureza autoimune ou idiopática que resulta em destruição das células beta, geralmente levando à deficiência absoluta de insulina. Em geral tem início abrupto,
acomete principalmente crianças e jovens, e os pacientes são em geral magros e tem tendência à cetose. Recentemente, foi descrito em um estudo multicêntrico sobre o aparecimento tardio de diabetes do tipo 1, podendo ter instalação após os 60 anos de idade. Com maior frequência nestes casos não se encontram autoanticorpos, ao contrário da maioria dos pacientes com diabetes do tipo 1, em que se encontram o ICA (islet cell antibody), IA2 (antitirosina fosfatase) e principalmente o anti-GAD (decarboxilase do acido glutâmico).  O diagnóstico laboratorial é realizado pela presença de autoanticorpos: ICA, IA2, anti-GAD (decarboxilase do acido glutâmico). Cursa com diminuição dos níveis de peptídeo C<0,7ng/mL,  caracterizando insulinopenia.

 

Diabetes do tipo 2 : Ocorre devido a uma perda progressiva da secreção de insulina e ao aumento de resistência à insulina.
Em alguns casos, há uma predominância da resistência insulínica, e em outros uma  disfunção secretória da célula beta. Clinicamente apresenta início insidioso, com o paciente mantendo-se assintomático  por longos períodos. Cerca de 60-90% dos indivíduos acometidos por essa doença são obesos ou apresentavam acúmulo de gordura visceral; a cetose é rara; e a história familiar positiva é frequente.


Diabetes melito gestacional (DMG): o diabetes é diagnosticado no segundo ou terceiro trimestre da gestação.

   Existem ainda tipos específicos de diabetes devido a outras causas, por exemplo síndromes diabetes monogênicas, tais como diabetes neonatal e diabetes da maturidade em jovens ou Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY); doenças do pâncreas exócrino (tais como fibrose cística); e diabetes induzido por drogas ou produtos químicos ( utilização de glucocorticoides, tratamento do HIV/SIDA, ou após o transplante de órgãos). A Tabela 1 sumariza as principais etiologias de DM.

 

Tabela 1: Classificação Etiológica do Diabetes Baseada em Características Clínicas e Laboratoriais

 

DIABETES MELITO TIPO 1

Diabetes imunomediado (tipo 1A)

Geralmente:

-              Crianças e adolescentes, mas pode ocorrer no adulto

-              Magro

-              Cetoacidose ao diagnóstico

-              Peptídeo-C baixo ou indetectável ao diagnóstico;

-              Destruição imune de células beta (antideaminase do ácido glutâmico (GAD), anti-ilhotas, anti-insulina e antitirosina fosfatase 1 e 2)

-              Presença de outras autoimunidades

-              Necessidade de insulina para sobreviver

Idiopático (tipo 1B)

-              Insulinopenia permanente

-              Cetoacidose episódica

-              Ausência de autoimunidade

-              Forte herança familiar

DIABETES MELITO TIPO 2

-              Corresponde a 90-95% dos diabéticos

-              Forte predisposição genética

-              Geralmente obesos ou com distribuição visceral de gordura

-              Início lento de sintomas ou descoberta acidental da hiperglicemia

-              Ausência de autoimunidade contra células beta

-              Boa resposta a drogas antidiabéticas orais

OUTROS TIPOS

Defeitos genéticos nas células betas (ex.: MODY)

Mutações no DNA mitocondrial (síndrome MELAS, e associação entre diabetes e surdez)

Problemas na conversão de pró-insulina em insulina

Defeitos na ação da insulina (síndromes com severa resistência à insulina)

DOENÇAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO

Pancreatite, traumas, infecção, pancreatectomia e câncer pancreático

ENDOCRINOPATIAS

Acromegalia, hipertireoidismo, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, somatostatinoma, glucagonoma

DROGA INDUZIDO

Pode causar destruição, prejuízo na secreção da insulina ou resistência à sua ação.

INFECÇÕES

Rubéola congênita, coxsackievirus B, citomegalovírus, adenovírus e caxumba

OUTRAS FORMAS IMUNOMEDIADAS

Síndrome do homem rígido associado com anti-GAD em 1/3 dos afetados

Anticorpos anti-insulina (associados a lúpus eritematoso sistêmico e a outras autoimunidades)

SÍNDROMES GENÉTICAS ASSOCIADAS AO AUMENTO DA INCIDÊNCIA DE DIABETES

Síndrome de Down, Klinefelter, Turner, Wolfran

DIABETES GESTACIONAL

Detectado primeiramente durante a gestação



O diabetes tipo 1 e o diabetes tipo 2 são doenças heterogêneas; e a progressão, a apresentação e manifestações clínicas da doença podem variar consideravelmente. A classificação é importante para determinar a terapia; porém, em alguns indivíduos, não se pode classificar, no momento do diagnóstico, se o diabetes é do tipo 1 ou tipo 2. Os paradigmas tradicionais, que consideram que o diabetes tipo 2 ocorre apenas em adultos, e o diabetes tipo 1 unicamente em crianças, já não são precisos: o diabetes tipo 1 e tipo 2 ocorrem em ambos os grupos. As crianças com diabetes tipo 1 geralmente apresentam os sintomas característicos da poliúria/polidipsia, e cerca de um terço com cetoacidose diabética (CAD). Em adultos, a idade de início do diabetes tipo 1 pode ser variável, e eles podem não apresentar os sintomas clássicos observados em crianças. Apesar de dificuldades na diabetes tipo de distinção pode ocorrer em todas as faixas etárias no início, o verdadeiro diagnóstico torna-se mais evidente ao longo do tempo.
Em casos duvidosos para classificação correta do tipo de DM, pode-se utilizar a dosagem de peptídeo C, que permite avaliar a capacidade secretória de célula beta.  A insulinopenia é sugestiva do diagnóstico de diabetes tipo 1 (insulinopenia: peptídeo C<0,7ng/mL). A importância da realização desses exames é principalmente acadêmica.

Ainda pode ser determinada a resistência e a função secretora da célula beta através do homeostasis model assessment (HOMA).

HOMA (homeostasis model assessment):

HOMAb (avalia a função secretora da célula b, normal (167-175):

    20 x insulinemia (mU/mL)__       

       glicemia (mMol/L)- 3,5

HOMAr (avalia a resistência insulínica, normal (0,97-1)

    Insulina (mU/mL) x glicemia (mMol/L)__

                      22,5

 

Esses valores podem demonstrar a presença de resistência à insulina e alterações na função secretora da célula beta. Porém, estes modelos são imperfeitos para demonstrar resistência insulínica, quando comparados ao clamp, considerado padrão-ouro. Sua importância é mais científica que prática, não interferindo de forma significativa no manejo dos pacientes com diabetes mellitus. A dosagem de autoanticorpos também pode auxiliar na diferenciação entre diabetes do tipo 1 e 2.

Alguns tipos de DM podem necessitar de investigação específica:

 

    hemocromatose: dosagem de ferro sérico + capacidade de ligação do ferro;

   carcinoma de pâncreas: ultrassonografia ou tomografia computadorizada de pâncreas - considerar investigação em pacientes com início do diabetes após 60 anos de idade, principalmente se rapidamente apresentam necessidade do uso de insulina;

   -pancreatite crônica: também particularmente prevalente na população acima de 60 anos de idade.

 

Diabetes - Testes Diagnósticos


O diagnóstico de diabetes pode ser confirmado com base nos critérios de glicemia, com a glicemia no plasma em jejum (fasting plasma glucose - FPG), ou pelo teste de tolerância oral à glicose (TTOG) com medida da glicemia no plasma duas horas após uma ingestão padrão de 75g de carbohidratos. A medida da hemoglobina glicada (HbA1c) também pode ser utilizada para avaliar o grau de controle glicêmico. Esses testes são especificados abaixo:

 

A.       Glicemia de jejum

As determinações são feitas no plasma ou no soro

jejum= oito horas sem ingestão calórica

 

B.      Teste de tolerância oral à glicose

Determinação da glicemia duas horas após a ingestão de 75g de glicose anidra (ou dose equivalente, por exemplo 82,5g de dextrosol), diluídos em 300mL de água. Por três dias antes do teste, o paciente deve manter dieta normal e evitar fumo e exercícios físicos extenuantes.

 

C. Hemoglobina Glicada


A HbA1c passou a ser aceita recentemente, tornando-se também uma alternativa para o diagnóstico de DM. O diagnóstico de diabetes pode ser feito quando a HbA1c for superior a  6,5%


A GJ e o TTOG são ótimos testes para diagnosticar o diabetes. A concordância entre a GJ e o TTOG é imperfeita, como é a concordância entre HbA1C e qualquer destes ensaios à base de glicemia. Numerosos estudos têm confirmado que, em comparação com pontos de corte da GJ e da HbA1C, o teste de tolerância à glicose (GTT) diagnostica mais pessoas com diabetes.
A HbA1c tem várias vantagens em comparação com a GJ e o TTOG: comodidade (jejum não é obrigatório), estabilidade pré-analítica, e menores perturbações no dia-a-dia durante o estresse e a doença. No entanto, esse exame menor sensibilidade no ponto de corte utilizado para o diagnóstico, seu custo é mais elevado
que a GJ, disponibilidade de testes de HbA1c é limitada em países em desenvolvimento, e a correlação entre HbA1c e glicemia média é imperfeita em alguns tipos de populações e indivíduos especificamente. Dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) indicam que um ponto de corte de HbA1c  =6,5% identifica um terço a menos de casos de diabetes não diagnosticados do que a GJ =126mg/dL.
É importante considerar idade, raça/etnia e anemia/hemoglobinopatias quando se utiliza a HbA1c. Os estudos epidemiológicos que formaram a base para recomendar HbA1c para diagnosticar diabetes incluíram apenas populações adultas. Portanto, ainda não está claro se o mesmo ponto de HbA1c deve ser usado para diagnosticar diabetes em crianças e adolescentes.
Os níveis de HbA1c podem variar com a etnia do paciente. Por exemplo, os afro-americanos podem ter níveis de HbA1c mais elevados do que os brancos não hispânicos, apesar do jejum semelhante e os níveis de glicemia pós-GTT. Afro-americanos também têm níveis mais elevados de frutosamina, sugerindo que a sua carga glicêmica (particularmente pós-prandial) pode ser mais elevada. Além disso, a associação de HbA1c com risco de complicações é similar em afro-americanos e brancos não hispânicos.
A interpretação dos níveis de HbA1c na presença de certas hemoglobinopatias e anemia pode ser problemática. Para pacientes com uma hemoglobina anormal mas volume normal de glóbulos vermelhos, tais como aqueles com o traço falciforme, deve ser utilizado um ensaio de HbA1c, sem interferência de hemoglobinas anormais.

Em condições associadas com volume aumentado de hemácias no sangue -  como gestação (segundo e terceiro trimestres), perda de sangue recente ou transfusão, a terapia de eritropoetina, ou hemólise –, os únicos critérios de glicose no sangue devem ser usados para diagnosticar diabetes.

 

Diagnóstico de Diabetes


A menos que haja um diagnóstico clínico claro (por exemplo, paciente em uma crise hiperglicêmico ou com os sintomas clássicos de hiperglicemia e uma glicemia aleatória =200mg/dL, um segundo teste é necessário para confirmação do diagnostico. Para tanto, recomenda-se que o mesmo teste deve ser repetido sem demora, usando uma nova amostra de sangue porque haverá maior probabilidade de concordância. Por exemplo, se o A1C é de 7,0% e no segundo exame é de 6,8%, o diagnóstico da diabetes é confirmado. Se dois ensaios diferentes (tais como HbA1c e GJ) são acima do limiar de diagnóstico, também é confirmado o diagnóstico. Por outro lado, se um paciente tem resultados discordantes a partir de dois testes diferentes, então o resultado do teste que está acima do ponto de corte de diagnóstico deve ser repetido. O diagnóstico é feito com base no teste que confirmou o diagnóstico.
Uma vez que todos os testes têm variação pré-analítica e analítica, é possível que um resultado anormal (isto é, acima do limiar de diagnóstico), quando repetido, produzirá um valor abaixo do ponto de corte de diagnóstico. Esse cenário é menos provável para HbA1c, e mais provável para GJ e para o GTT. O profissional de saúde deve seguir o paciente de perto, e o teste deve ser repetido em três a seis meses.

Categorias de Maior Risco de Diabetes (Pré-Diabetes)

Testes para avaliar o risco de desenvolvimento de diabetes futuramente em pessoas assintomáticas devem ser considerados em adultos de qualquer idade que estejam com sobrepeso ou obesos (índice de massa corpora (IMC) =25Kg/m2 ou =23Kg/m2 em americanos de origem asiática), e que tenham um ou mais fatores de risco para diabetes. Para todos os pacientes, o rastreamento deve começar na idade de 45 anos. Se os testes são normais, a repetição dos testes realizados a um mínimo de intervalos de três anos é razoável.
Para testar o pré-diabetes, GJ, GTT após 75g, TTOG, e HbA1c são igualmente adequados. Em pacientes com pré-diabetes, identificar e – se necessário – tratar outros fatores de risco de doença cardiovascular.
Os testes de detecção pré-diabetes devem ser considerados também em crianças e adolescentes que estejam com sobrepeso ou obesidade, e que tenham dois ou mais fatores de risco para diabetes.

O termo "pré-diabetes" é  usado para indivíduos com glicose diminuída em jejum e/ou tolerância à glicose diminuída, e indica risco aumentado para o desenvolvimento futuro de diabetes. A GJ e IGT não devem ser vistos como entidades clínicas, mas sim fatores de risco para desenvolvimento de diabetes e doença cardiovascular (DCV). A GJ e o GTT estão associados à obesidade (principalmente abdominal ou obesidade visceral), dislipidemia com níveis altos de triglicérides e/ou colesterol HDL baixo, e hipertensão.

 

Critérios Para o Teste de Diabetes ou Pré-Diabetes em Adultos Assintomáticos

Níveis de GJ entre 100-125mg/dL, e GTT duas horas após 75g de carbohidrato entre 140-199mg/dL. Deve notar-se que a Organização Mundial de Saúde (OMS) e inúmeras organizações definem o corte de GJ a 110mg/dL. Tal como acontece com as medidas de glicemia, vários estudos prospectivos que usaram HbA1c para prever a progressão para o diabetes demonstraram uma associação forte e contínua entre HbA1c e diabetes subsequentes. Em uma revisão sistemática de 44.203 indivíduos de 16 estudos de coorte com um intervalo de seguimento médio de 5,6 anos (variação de 2,8-12 anos), aqueles com um HbA1c entre 5,5-6,0% tiveram risco substancialmente aumentado de diabetes (incidência de cinco anos de 9% para 25%). Uma HbA1c entre 6,0-6,5% tinha risco de desenvolvimento de diabetes entre 25% e 50%, e um risco relativo 20 vezes mais elevado em comparação com a HbA1c de 5,0%. Outras análises sugerem que uma HbA1c de 5,7% está associada com alto risco de desenvolvimento de diabetes. Por isso, é razoável considerar uma faixa de HbA1c entre 5,7-6,4% para identificar indivíduos com pré-diabetes. Tal como acontece com aqueles com GJ e/ou GTT, os indivíduos com Hb1c entre 5,7-6,4% devem ser informados sobre o risco aumentado de desenvolver diabetes e doenças cardiovasculares, e orientados sobre estratégias eficazes para reduzir os seus riscos.
A glicemia, em vez da HbA1c, deve ser utilizada para diagnosticar o início agudo de diabetes do tipo 1 em indivíduos com sintomas de hiperglicemia. Os parentes de primeiro grau de pacientes com diabetes
apresentam risco maior do que o normal de desenvolver diabetes do tipo 1. Como não há prevenção para essa doença, devem ser informados sobre essa possibilidade, e alertados que a melhor fase para se tentar qualquer tipo de intervenção ocorre no período que antecede o quadro clínico.



Características Clínicas do Diabetes Melito Tipo 1

 

Em um paciente com sintomas agudos, a mensuração da glicemia aleatória pode diagnosticas DM , quando glicemia aleatória =200mg/dL acompanhada de sintomas agudos. A doença tem associações HLA fortes, com ligação aos genes DQA e DQB. Esses alelos de HLA-DR/DQ podem ser ou de predisposição ou de proteção.

A taxa de destruição das células beta é bastante variável, sendo rápida em alguns indivíduos (principalmente bebês e crianças) e lenta em outros pacientes (principalmente adultos). Crianças e adolescentes podem apresentar cetoacidose como primeira manifestação da doença. Outros têm hiperglicemia em jejum e modesta, que podem mudar rapidamente para hiperglicemia grave e/ou cetoacidose com a infecção ou outro estresse. Os adultos podem reter a função das células beta suficiente para prevenir cetoacidose durante muitos anos; tais indivíduos eventualmente podem tornar-se dependentes de insulina para a sobrevivência e estão em risco de cetoacidose. Neste último estágio da doença, há pouca ou nenhuma secreção de insulina, que se manifesta por níveis baixos ou indetectáveis ??no plasma de peptídeo-C. O diabetes imunomediado ocorre geralmente na infância e adolescência, mas pode ocorrer em qualquer idade, mesmo com oito e nove décadas de vida.
A destruição autoimune das células beta tem várias predisposições genéticas e também está relacionada a fatores ambientais que ainda estão mal definidos. Embora os pacientes geralmente não sejam obesos quando apresentam diabetes tipo 1, a obesidade não deve excluir o diagnóstico. Esses pacientes são também propensos a outras desordens autoimunes, tais como tiroidite de Hashimoto, doença celíaca, doença de Graves, doença de Addison, vitiligo, hepatite autoimune, miastenia grave, e anemia perniciosa.
Algumas formas de diabetes tipo 1 não tem etiologias conhecidas. Estes pacientes têm insulinopenia permanente e são propensos à cetoacidose, mas não temos nenhuma evidência de autoimunidade das células beta. Embora apenas uma minoria de pacientes com diabetes tipo 1 se enquadre nesta categoria, daqueles que fazem, a maioria são africanos ou de ascendência asiática. Os indivíduos com este tipo de diabetes sofrem de cetoacidose e exibem episódios diferentes graus de deficiência de insulina entre os episódios. Esta forma de diabetes é fortemente hereditária, e não é associada ao HLA. Uma exigência absoluta para a terapia de reposição de insulina em pacientes afetados pode ser intermitente.
A incidência e prevalência do diabetes tipo 1 está aumentando. Os pacientes com diabetes tipo 1 geralmente apresentam sintomas agudos de diabetes e níveis de glicemia acentuadamente elevados, e cerca de um terço é diagnosticado com cetoacidose com risco de vida. Vários estudos indicam que a mensuração de autoanticorpos das ilhotas em familiares de pessoas com diabetes tipo 1 pode identificar indivíduos que estão em risco de desenvolver diabetes tipo 1. Este tipo de teste, juntamente com a educação sobre os sintomas do diabetes e seguimento clínico, pode permitir a identificação anterior do tipo 1 diabetes precoce. Há evidências que sugerem que o diagnóstico precoce pode limitar complicações agudas.
Um estudo recente relatou o risco de progressão para diabetes tipo 1 desde o momento da soroconversão para autoanticorpos com alta porcentagem de positividade, em três coortes pediátricas da Finlândia, Alemanha e dos Estados Unidos Cerca de 70% desenvolveram diabetes tipo 1 dentro de 10 anos, e 84% dentro de 15 anos. O rastreamento de rotina para risco de desenvolver DM tipo 1 não é recomendado de rotina.

 


Características Clínicas do Diabetes Melito Tipo 2

O DM tipo 2 representam 90-95% de todos os DM. Esta forma abrange os indivíduos que têm resistência à insulina, e normalmente relativa (em vez de absoluta) deficiência de insulina. Pelo menos inicialmente, e muitas vezes ao longo da sua vida, esses indivíduos podem não precisar de tratamento com insulina para sobreviver.
Existem várias causas da diabetes tipo 2. Embora as etiologias específicas não sejam conhecidas, a destruição autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas não ocorre, e os pacientes não têm qualquer das outras causas conhecidas da diabetes. A maioria, mas não todos, os pacientes com diabetes tipo 2 estão acima do peso ou obesos. O excesso de peso em si causa um certo grau de resistência à insulina. Os pacientes que não são obesos ou com sobrepeso, pelos critérios tradicionais podem ter uma maior percentagem de gordura corporal distribuída predominantemente na região abdominal.
Cetoacidose raramente ocorre espontaneamente no diabetes tipo 2; quando visto, normalmente surge em associação com o estresse de uma outra doença, como a infecção. Diabetes tipo 2 frequentemente não é diagnosticado por muitos anos porque a hiperglicemia desenvolve-se gradualmente; e, em fases anteriores, muitas vezes não é grave o suficiente para que o paciente perceba os sintomas clássicos de diabetes. No entanto, mesmo os pacientes não diagnosticados apresentam maior risco de desenvolver complicações micro e macrovasculares.
Considerando que os pacientes com diabetes tipo 2 podem ter níveis de insulina que aparecem normal ou elevados, os níveis mais elevados de glicose no sangue nesses pacientes seria esperado resultar em valores ainda mais elevados de insulina tinha a sua função de células beta sido normal. Assim, a secreção de insulina é deficiente nestes pacientes e insuficiente para compensar a resistência à insulina. A resistência à insulina pode melhorar com redução de peso e/ou tratamento farmacológico da hiperglicemia, mas raramente é restaurada ao normal.
O risco de desenvolver diabetes tipo 2 aumenta com a idade, obesidade e falta de atividade física. Ela ocorre mais frequentemente em mulheres com diabetes gestacional prévia, em pessoas com hipertensão ou dislipidemia, e em certos subgrupos étnicos/raciais (africano americano, indiano americano, hispânico/latino, e asiáticos americanos). Ela é frequentemente associada com uma forte predisposição genética, mais do que o diabetes tipo 1. Contudo, a genética do diabetes do tipo 2 é mal compreendida.

 

Indicações de Rastreamento para Diabetes Melito

Existe controvérsia quanto à necessidade de exames de rastreamento para o diagnóstico de diabetes melito; de qualquer forma, a American Diabetes Association e a US Task Force recomendam favoravelmente a tentativa de realização de diagnóstico precoce nestes pacientes. A investigação deve ser realizada em pacientes com pelo menos um dos critérios abaixo:

1- poliúria e polidipsia;

2-perda de peso;

3-letargia, cansaço, desânimo;

4-infecções de repetição (dermatites, balanopostites, vulvovaginites);

5-incontinência urinária, nictúria e enurese noturna;

6-sinais e sintomas de doença aterosclerótica: insuficiência vascular periférica, doença cardiovascular, acidente vascular cerebral;

7-neuropatia periférica, disfunção erétil;

8-quadro clínico compatível com complicações crônicas de DM.

 

Em indivíduos assintomáticos:

1- idade  > 45 anos, e se normal repetir em três anos;

2-pertencentes a grupos de alto risco (nesses casos, a investigação deve ser feita antes dos 45 anos e, se necessário,  anualmente):

3-obesos (IMC >27Kg/m2).

4-com história familiar de DM (membros de primeiro grau);

5-hipertensos.

6-DM gestacional, ou pacientes que deram à luz filhos macrossômicos (>4,5Kg);

7-HDL-colesterol <35 md/dL, ou LDL-colesterol >130md/dL ou triglicerídeos > 250mg/dL.

8-intolerância prévia à glicose ou GJ alterada (110-126mg/dL),ou HbA1c anormal.

9-síndrome de ovários policísticos;

10-uso de medicação hiperglicemiante;

11-doenças predisponentes (síndrome de Cushing, acromegalia,etc.).

 

Em crianças é recomendado:

 

Testes para Diabetes tipo 2 ou Pré-diabetes em Crianças Assintomáticas

-O excesso de peso (IMC maior que percentil 85° para idade e sexo, peso para altura, ou peso >120% do ideal para a altura)
Além disso, quaisquer dois dos seguintes fatores de risco:

 -história familiar de diabetes tipo 2 em parente até segundo grau
-raça/etnia (nativo americano, africano americanos, hispânicos, asiáticos americanos, ilhas do pacífico);

-sinais de resistência à insulina ou condições associadas à resistência à insulina (presença de acantose nigricante, hipertensão arterial, dislipidemia, síndrome do ovário policístico, ou pequenos para a gestational);
-história materna de diabetes ou DMD durante a infância;
-gestação;
-idade de iniciação: idade 10 anos ou no início da puberdade, se a puberdade ocorre em uma idade mais jovem.
Frequência: a cada três anos.

 

A recomendação da literatura é que, em pacientes assintomáticos, sejam realizados os exames de rastreamento; nos pacientes que apresentam as indicações acima, devem ser realizados a cada três anos; o exame de escolha para o rastreamento é a GJ.

Recomenda-se para prevenção em todos os pacientes com alterações ou não de GJ a adoção de estilo de vida saudável, com dieta balanceada e exercícios físicos regulares. A restrição energética moderada, baseada no controle de gorduras saturadas, acompanhada de atividade física leve, como caminhar trinta minutos cinco vezes por semana, pode reduzir a incidência de DM do tipo 2 em 58% das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento dessa afecção.

Alguns medicamentos utilizados no tratamento do DM – como a metformina, a acarbose, a troglitazona –, e no tratamento da obesidade, como o orlistat, comprovaram eficácia na prevenção do DM do tipo 2 em respectivamente 31%, 25%, 56% e 37% dos pacientes com intolerância à glicose ou com DM gestacional testados. Portanto, poderiam ser utilizados quando houvesse impedimento ou falência das medidas modificadoras do estilo de vida. Ainda assim, deve-se salientar que estudos comparativos de medidas de mudanças dos hábitos de vida, quando comparadas ao uso de medicações como metformina, entre outras, foram invariavelmente superiores para diminuir a progressão de evolução de intolerância à glicose para diabetes melito.

Muitas vezes, existe uma fase pré-sintomática prolongada antes do diagnóstico de diabetes tipo 2; testes simples para detectar a doença pré-clínicos estão prontamente disponíveis. A duração da carga glicêmica é um forte preditor de resultados adversos. Existem intervenções eficazes que impedem a progressão de pré-diabetes para diabetes. Cerca de um quarto das pessoas com diabetes nos Estados Unidos e quase metade dos asiáticos e hispânicos americanos com diabetes são diagnosticados. Embora a triagem de indivíduos assintomáticos para identificar aqueles com pré-diabetes ou diabetes pode parecer. Estudos clínicos rigorosos ??para provar a eficácia de tal triagem não foram realizados, e são improváveis de ocorrer.
Um estudo controlado randomizado europeu comparou o impacto do rastreamento de diabetes e intervenção multifatorial intensiva com a de triagem e tratamento de rotina. Após 5,3 anos de acompanhamento, os fatores de risco de DCV foram modestamente, mas significativamente, melhorados com o tratamento intensivo em comparação com o tratamento de rotina, mas a incidência de eventos cardiovasculares ou mortalidade não foi significativamente diferente entre os grupos. Como já comentado, o rastreamento deve ser considerado em adultos de qualquer idade com IMC =25Kg/m2 e um ou mais fatores de risco adicionais para o diabetes. No entanto, dados recentes e as recomendações da ADA sugerem que o ponto de corte do IMC deve ser menor para a população americana asiática. Para fins de diabetes rastreamento, o IMC cai consistentemente entre 23 e 24Kg/m2 (sensibilidade de 80%) para quase todos os subgrupos asiáticos americanos (com níveis ligeiramente mais baixo para os americanos japoneses). Isso faz com que um ponto de corte de 23Kg/m2 seja mais apropriado nesta população. Os dados da OMS também sugerem que um IMC =23Kg/m2 deve ser utilizado para definir o risco aumentado em asiáticos americanos.

Estudos recentes questionam a validade da HbA1c na população pediátrica, especialmente entre determinadas etnias; assim, o TTOG e GJ são testes de diagnóstico mais adequados. A ADA reconhece os dados limitados que suportam o uso da HbA1c para o diagnóstico de diabetes tipo 2 em crianças e adolescentes. Apesar da HbA1c não ser recomendado para diagnóstico de diabetes em crianças com sintomas sugestivos de início agudo de diabetes tipo 2, a ADA continua a recomendar HbA1c para diagnóstico de diabetes tipo 2.

 

Diabetes Melito Gestacional

O DMG durante muitos anos foi definido como qualquer grau de intolerância à glicose que seja reconhecido pela primeira vez durante a gestação, independentemente do fato de a condição poder ter precedido a gravidez ou persistir após a gravidez. Essa definição facilita a realização de uma estratégia uniforme para detecção e classificação de DMG, mas foi limitada pela imprecisão.
A epidemia em curso de obesidade e diabetes levou a mais diagnósticos de diabetes tipo 2 em mulheres em idade fértil, com um aumento no número de gestantes com diabetes tipo 2 não diagnosticado. Por causa do número de mulheres grávidas com diabetes tipo 2 não diagnosticada, é razoável testar as mulheres com fatores de risco para diabetes tipo 2 em sua visita pré-natal inicial, utilizando critérios diagnósticos padrão. Mulheres com diabetes no primeiro trimestre seriam classificados como portadoras de diabetes tipo 2. DMG é o diabetes diagnosticado no segundo ou terceiro trimestre da gravidez que não é claramente classificado como diabetes tipo 1 ou tipo 2.
O DMG traz riscos para a mãe e o recém-nascido. Nem todos os resultados adversos são de igual importância clínica. Um estudo de coorte multinacional, demonstrou que o risco de desfechos maternos, fetais e neonatais adversos aumentou continuamente em função da glicemia materna com 24-28 semanas, até mesmo dentro dos padrões anteriormente considerados normais para a gravidez. O diagnóstico pode ser realizado com qualquer uma de duas estratégias com um teste com TTOG de 75g, ou com uma abordagem de "dois passos" com uma teste de tolerância à glicose com 50g (sem jejum) seguido por um TTOG com 100g de carboidratos para aqueles com testes positivos.
Diferentes critérios diagnósticos identificam diferentes graus de hiperglicemia materna e risco materno/fetal, levando alguns especialistas ao debate, e discordam sobre melhores estratégias para o diagnóstico de diabetes melito gestacional.
Nas recomendações da ADA de 2011, pela primeira vez recomenda que todas as gestantes sem diabetes antes de realizar um TTOG com 75g em 24-28 semanas de gestação. Uma diretriz define como ponto de corte de diagnóstico para DMG os valores médios de glicemia em jejum, com 1 hora, e 2 horas após a sobrecarga oral de glicose. Essa estratégia de um só passo aumenta significativamente a incidência de DMG, principalmente porque apenas um valor anormal é suficiente para fazer o diagnóstico. A ADA reconhece que o aumento previsto na incidência de DMG tem um impacto significativo nos custos, a capacidade de infraestrutura médica, e potencial para aumento da "medicalização" da gestação.

Em 2013, o National Institutes of Health(NIH) publicou um consenso sobre o diagnóstico de DMG. O painel recomendou uma abordagem em dois passos com teste de sobrecarga de glicose seguido com dosagem de glicemia por três horas com 100g de carboidratos. O American College of Obstetricians e Ginecologistas em suas diretrizes, em 2013, recomenda a abordagem de dois passos.

 

Em resumo, as recomendações para diagnóstico de DMG são as seguintes:

 

1-Abordagem de um passo

Realizar um TTOG com 75g, com mensuração da glicemia quando o paciente está em jejum e em 1 e 2h, em 24-28 semanas de gestação em mulheres não previamente diagnosticadas com diabetes evidente. O TTOG deve ser realizado na manhã após um jejum noturno de pelo menos 8h.
O diagnóstico de diabetes gestacional é feito quando qualquer um dos seguintes valores de glicose no plasma são atingidos ou ultrapassados:
jejum: 92mg/dL-1h: 180mg/dL-2h: 153mg/dL

2-Estratégia em duas etapas

Passo 1: TTOG com 50g (sem jejum), com mensuração de glicose plasmática em 1h, em 24-28 semanas de gestação em mulheres não previamente diagnosticadas com diabetes evidente.
Se o nível de glicose no plasma medido uma hora após a carga é =140 mg/dL a uma 100g TTOG, é indicado o passo 2.
Passo 2: A 100g TTOG deve ser realizado quando o paciente está em jejum.
O diagnóstico de diabetes melito gestacional é feito, se pelo menos dois dos seguintes quatro níveis de glicose no plasma em jejum (jejum e 1h, 2h, 3h após o TTOG) forem atingidos ou excedidos:

- GJ de 95mg/dL
-Glicemia de 1h 180mg/dL
-Glicemia de 2h 155mg/dL
-Glicemia de 3h 140mg/dL


Síndromes Monogênicas com Diabetes


Todas as crianças diagnosticadas com diabetes nos primeiros seis meses de vida
devem realizar testes genéticos. Outro grupo que pode ser testado são os chamados MODY, que representam apenas 5% dos casos de diabetes. Certas formas de diabetes são muitas vezes caracterizadas pelo aparecimento de hiperglicemia em um início de idade (geralmente antes da idade de 25 anos). Diabetes neonatal é uma forma monogênica de diabetes com início nos primeiros seis meses de vida. Ela pode ser confundida com as formas mais comuns de diabetes tipo 1, mas diabetes tipo 1 raramente ocorre antes dos seis meses de idade. O diabetes neonatal pode ser transitório ou permanente. O diagnóstico correto tem implicações importantes, porque crianças com diabetes neonatal devido a mutações que afetam Kir6.2 devem ser tratadas com sulfonilureias, em vez de insulina. O Maturidade-Onset Diabetes do Jovem
MODY é caracterizado por um defeito na secreção da insulina com o mínimo ou nenhum defeito na ação da insulina. Ele é herdada com padrão autossômico dominante. A maioria desses casos é na forma de MODY 3, que está associado com mutações no cromossomo 12 em um fator de transcrição denominado fator nuclear de hepatócitos (HNF-1). A segunda forma mais comum (MODY 2) está associada com mutações no gene glicoquinase no cromossomo 7p, e resulta numa molécula defeituosa de glicoquinase. A glicoquinase converte a glicose-6-fosfato, o metabolismo que, por sua vez, estimula a secreção de insulina pela célula beta. As formas menos comuns de MODY resultam de mutações em outros genes.

Um diagnóstico de MODY devem ser considerado em indivíduos que têm diabetes em vários membros da família com diabetes não característico de diabetes tipo 1 ou tipo 2. Estes devem ser encaminhados para um especialista para uma avaliação mais aprofundada. Testes genéticos permitem um diagnóstico genético. É importante diagnosticar corretamente uma das formas monogênicas, pois esses pacientes
podem ser diagnosticados incorretamente com DM tipo 1 ou diabetes do tipo 2, com tratamento inadequado e atrasos no diagnóstico de outros membros da família.
O diagnóstico de diabetes monogênico deve ser considerado em crianças com as seguintes condições:
-diabetes diagnosticado dentro dos primeiros seis meses de vida;
-forte história familiar de diabetes, mas com recursos fora típicos de diabetes tipo 2;
-leve hiperglicemia de jejum (100-125mg/dL);
-especialmente se pacientes jovens e não obesos;
-diabetes com autoanticorpos para diabetes negativo, sem características clínicas típicas de diabetes tipo 2.

Diabetes Relacionado à Fibrose Cística

 

Outra forma que deve ser comentada é o chamado diabetes associado à fibrose cística, a mais comum comorbidade em pessoas com fibrose cística ocorrendo em cerca de 20% dos adolescentes e 40-50% dos adultos. O diabetes, nesta população, em comparação com indivíduos com diabetes tipo 1 ou tipo 2, é associado com o estado nutricional pior, mais grave em displasia pulmonar inflamatória.
A deficiência na secreção de insulina é o defeito primário nestes pacientes. A resistência à insulina associada a infecções e à inflamação pode também contribuir para o desenvolvimento do diabetes associado à fibrose cística. Anormalidades leves
de tolerância à glicose são ainda mais comuns e ocorrem em idades mais precoces
de diabetes associado à fibrose cística. Embora o rastreamento de diabetes antes da idade de 10 anos pode identificar o risco de progressão para diabetes, não existem estudos clínicos relacionados a tratamento do diabetes associado à fibrose cística. A insulina continua a ser a terapia mais amplamente utilizada para diabetes associado à fibrose cística. Nesses pacientes, é recomendado:

Recomendações para Rastreio Anual em Pacientes com Fibrose Cística:


- teste de tolerância oral à glicose deve começar por volta da idade de 10 anos em todos os pacientes com fibrose cística sem diagnóstico prévio de diabetes;
-HbA1c como um teste de triagem para diabetes em fibrose cística;
-diabetes relacionada não é recomendado;
- pacientes com diabetes relacionado à fibrose cística devem ser tratados com
insulina para atingir metas glicêmicas individualizadas.
- a partir de cinco anos após o diagnóstico de fibrose cística,
é recomendado o monitoramento para complicações associadas ao diabetes.

 

Referências

 

1-American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus 2016.

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