Via Aérea Difícil

Na maioria dos pacientes, a intubação é tecnicamente fácil e direta. Embora os registros observacionais relatem taxas de cricotireotomia em cerca de 1% em todas as intubações, estudos mais recentes mostraram uma taxa menor que 0,5%. A realização de cricotireotomia é maior no departamento de emergência (DE) do que na sala de cirurgia, que ocorre em, aproximadamente, 1 caso em cada 200 a 2 mil casos de anestesia geral eletiva.

A ventilação com dispositivo máscara- bolsa (DMB), por sua vez, é difícil em, aproximadamente, 1 em 50 pacientes submetidos à anestesia geral e impossível em, aproximadamente, 1 em 600. A ventilação com DMB é difícil no DE em comparação até um terço dos pacientes nos quais ocorre falha de intubação.

O uso de DMB torna a probabilidade de intubação difícil quatro vezes maior e a probabilidade de intubação impossível 12 vezes maior. A combinação de falha de intubação, DMB e oxigenação na prática da anestesia eletiva é estimada como sendo bastante rara, aproximadamente 1 em 30 mil pacientes com anestesia eletiva.

Esses números não podem ser extrapolados para populações de pacientes no DE que estão gravemente doentes ou feridos e para quem a intubação é urgente, inevitável e inadiável. Embora a seleção de pacientes não possa ocorrer, como em uma consulta pré-anestésica, uma análise pré-intubação de fatores que predizem intubação difícil fornece ao profissional as informações necessárias para formular um plano seguro e eficaz de intubação.

Avaliação

São necessárias avaliações a respeito de 4 fatores:

               Laringoscopia difícil (Mnemônico Lemon).

               Ventilação bolsa-válvula-máscara difícil (Mnemônico Roman).

               Posicionamento e uso difícil de dispositivo supraglótico (Mnemônico RODS).

               Cricotireotomia difícil (Mnemônico Smart).

Um paciente que exibe as características óbvias de via aérea difícil tem uma correlação muito grande com uma intubação desafiadora, embora o emergencista deva estar sempre preparado para uma via aérea difícil, porque algumas vias aéreas difíceis podem não ser identificadas por uma avaliação à beira do leito.

As vias aéreas previstas como difíceis quando se utiliza um laringoscópio tradicional podem não se mostrar difíceis quando um videolaringoscópio é utilizado. Alguns pacientes podem ter uma única razão anatômica ou fisiopatológica para a dificuldade da via aérea, enquanto outros podem ter várias características difíceis das vias aéreas.

Avaliação de via aérea difícil por Laringoscopia Direta (Lemon)

Segue-se o mneumônico:

§         L: Look externally

§         E: Evaluate: Avaliação 3-3-2.

§         M: Mallampati

§         O: Obstruction

§         N: Neck mobility

No DE, a visualização glótica é fundamental no manejo de emergência das vias aéreas. Com a laringoscopia direta, as cordas vocais podem ser vistas e, para tal, se usa a classificação de Cormack e Lehane[CL]. No grau 1, toda ou quase toda a abertura glótica é vista; no grau 2, o laringoscopista visualiza apenas uma porção da glote; no grau 3, apenas a epiglote é visualizada e, no grau 4, nem mesmo a epiglote é visível. Menos de 1% dos pacientes estáveis submetidos à laringoscopia direta durante a anestesia eletiva produzem uma laringoscopia de grau 4, um achado associado a uma intubação extremamente difícil.

Se a classificação CL é grau I ou II, a chance de sucesso na intubação é alta. No entanto, quando a abertura glótica não pode ser visualizada (CL grau III ou IV), o sucesso da intubação é menos provável. A videolaringoscopia raramente deixa de fornecer uma visualização laríngea adequada, mas, eventualmente, pode falhar na caracterização de preditores de via aérea difícil. Se a laringoscopia direta ou videolaringoscopia for planejada, um processo de triagem padrão para dificuldade deverá ser realizado com cada paciente. A abordagem recomendada usa o Lemon clássico.

L: Look: Olhe externamente: O paciente, primeiramente, deve ser examinado para marcadores externos de intubação difícil, que são determinados simplesmente pela avaliação subjetiva do médico. Por exemplo, a face gravemente ferida e ensanguentada de um paciente traumatizado, imobilizado, prediz uma intubação difícil. O julgamento clínico subjetivo pode ser altamente específico, mas insensível e, portanto, aumentado por outras avaliações, quer a via aérea pareça desafiadora ou não.

E: Avalie 3-3-2. O segundo passo na avaliação da via aérea difícil é avaliar a geometria das vias aéreas do paciente para determinar a adequação para DL. A visualização glótica com um laringoscópio direto necessita que a boca se abra adequadamente com espaço, que o espaço submandibular seja adequado para acomodar a língua, e a laringe deve estar posicionada suficientemente baixa no pescoço para ser acessível. A regra 3-3-2 é um resumo eficaz dessas avaliações.

A regra 3-3-2 exige que o paciente seja capaz de colocar três de seus próprios dedos entre os incisivos abertos, três dos seus próprios dedos ao longo do assoalho da mandíbula, começando no mento, e dois dedos da proeminência laríngea até a parte inferior do queixo. Um paciente sem os espaços adequados em laringe e mandíbula pode ser impossível de intubar usando o laringoscópio porque o operador não pode deslocar adequadamente a língua para uma visão direta da abertura glótica.

M: Mallampati: O acesso oral é avaliado com a escala de Mallampati. A visibilidade da faringe oral varia desde a visualização completa, incluindo os pilares amigdalianos (classe I), até nenhuma visualização, com a língua pressionada contra o palato duro (classe IV). Classes I e II predizem acesso oral adequado. Uma metanálise confirmou que o escore de Mallampati de quatro classes funciona bem como um preditor de laringoscopia difícil (e, menos ainda, de intubação difícil), mas o escore de Mallampati sozinho não é uma ferramenta de avaliação suficiente. No DE, a utilidade do Mallampati é limitada, sendo mais útil o uso da classificação de Cormak e Lehane.

0: Obstrução ou obesidade. A obstrução da via aérea superior (supraglótica) pode tornar a visualização da glote difícil e a própria intubação, mecanicamente impossível. Condições como epiglotite, câncer de cabeça e pescoço, hematoma no pescoço, edema de glote podem comprometer a laringoscopia, a passagem do tubo endotraqueal, DMB, ou todos os três.

Deve-se examinar o paciente em busca de obstrução das vias aéreas e avaliar a voz do paciente. Embora a obesidade isoladamente possa não ser um marcador independente de difícil laringoscopia direta, provavelmente contribui para dificultar o manejo das vias aéreas. Os pacientes obesos, geralmente, são mais difíceis de intubar, evoluem com dessaturação mais rápida e maior dificuldade de ventilação com DMB.

N: Neck mobility: Mobilidade do pescoço. A mobilidade do pescoço é desejável para qualquer técnica de intubação e é essencial para posicionar o paciente para laringoscopia direta. A mobilidade do pescoço é avaliada pela flexão e pela extensão da cabeça e do pescoço do paciente através de uma ampla gama de movimentos. A extensão do pescoço é o movimento mais importante.

Limitações modestas de movimento não prejudicam seriamente a laringoscopia, mas a perda grave de movimento, como pode ocorrer em espondilite anquilosante e artrite reumatoide, pode tornar a laringoscopia direta impossível. Um mnemônico semelhante, Lemons, foi descrito, com o “S” referindo-se à saturação de oxigênio do paciente. Embora não seja um fator que contribua diretamente para a dificuldade com a laringoscopia direta, uma baixa saturação de oxigênio no início resultará em um período mais curto de apneia segura até a colocação bem-sucedida do tubo endotraqueal. Conforme observado, a identificação de uma intubação difícil não impede o uso de uma técnica bem-sucedida de indução de sequência rápida.

Ventilação com DMB Difícil

§         R: Restriction/Radiation

§         O: Obstruction/Obesity:

§         M: Mask seal, Mallampati, Male

§         A: Age

§         N: No teeth

As características de ventilação com DMB foram amplamente validadas e podem ser resumidas com a regra mnemônica MOANS:

R: Rigidez ou resistência à ventilação (por exemplo, asma, DPOC, edema pulmonar, doença pulmonar restritiva, gravidez a termo) pode contribuir para o aumento da dificuldade com DMB.

M: Comprometimento ou dificuldade da vedação da máscara.

O: Obstrução ou obesidade (particularmente obstrução supraglótica, mas pode estar presente em qualquer lugar da via aérea ou obesidade devido a tecidos redundantes das vias aéreas superiores, peso da parede torácica e resistência da massa abdominal).

A: Age: Idade superior a 55 anos aumenta o risco.

N: No teeth. Pacientes desdentados (“sem dentes”), que interferem de maneira independente com a máscara.

A DMB difícil não é incomum, mas, com a técnica adequada, geralmente é bem-sucedida. Uma revisão de Kheterpal et al. de mais de 50 mil pacientes submetidos à anestesia eletiva descobriu que a DMB impossível é excepcionalmente rara (0,2%) e está associada a alterações cervicais secundárias à radioterapia, presença de barba, sexo masculino, história de apneia do sono, e a via aérea de classe III ou IV de Mallampati A DMB impossível foi cinco vezes mais provável se um desses fatores estivesse presente e 25 vezes mais provável com quatro ou mais.

Posicionamento Difícil do Dispositivo Extraglótico

§         R: Restriction

§         O: Obstruction/Obesity

§         D: Distorted airway

§         S: Short thyromental distance

A colocação de um dispositivo extraglótico (DEG), como uma máscara laríngea, Combitube, ou dispositivo similar de vias aéreas superiores, muitas vezes pode permitir tempo para o resgate de uma via aérea falha. As DEGs são colocadas às cegas e têm uma estrutura de máscara ou balão que, quando inflada, obstrui a orofaringe proximalmente e a entrada esofágica distalmente, permitindo a ventilação indireta. A anatomia distorcida das vias aéreas superiores pode resultar em uma má vedação e na ventilação ineficaz.

A cricotireotomia difícil pode ser prevista sempre que houver acesso limitado ao pescoço anterior ou laringe. A ventilação com máscaras em pacientes desdentados pode ser realizada colocando-se o rebordo inferior da máscara no lábio inferior do paciente para melhorar a vedação da máscara.

Cirurgia prévia, hematoma, tumor, abscesso, cicatrizes (por radioterapia ou lesão prévia), trauma local, obesidade, edema ou ar subcutâneo têm o potencial de tornar a criototomia mais difícil. O ultrassom point of care foi usado à beira do leito para localizar a membrana cricotireoideia, permitindo que o emergencista marque a localização na superfície do pescoço em casos de alto risco. O grau real de dificuldade de intubação é altamente subjetivo, e a quantificação é um desafio, mas a classificação de Comark-Lehane fornece alguma orientação.

A laringoscopia CL grau 3, que representa intubação muito difícil, é encontrada em menos de 5% dos pacientes. A laringoscopia CL grau 2, que ocorre em 10 a 30% dos pacientes, pode ser subdividida em grau 2a, na qual as aritenoides e uma porção das pregas vocais são vistas, e grau 2b, no qual apenas as aritenoides são vistas. A falha de intubação ocorre em 67% dos casos de grau 2b, mas em apenas 4% dos casos de grau 2a.

Em uma recente revisão de intubações de internação no DE em adultos, 10% foram considerados difíceis (grau 3 ou mais de três tentativas necessárias). A incidência de intubações difíceis no DE é desconhecida, mas é provavelmente muito maior. Aproximadamente, 80% de todas as laringoscopias de grau 2 são de grau 2a; o resto é de grau 2b.

O sucesso na primeira tentativa de intubação diminui significativamente à medida que a visão glótica passa de grau 2a para 2b; no entanto, uma visão de grau 1 está associada a quase 100% de sucesso na intubação. A incidência de intubação difícil e seus preditores baseiam-se amplamente no uso de laringoscopia direta convencional, e não são aplicáveis à videolaringoscopia.

Cricotireotomia Difícil

§         S: Surgery

§         M: Mass

§         A: Anatomy

§         R: Radiation

§         T: Tumor

A presença de cirurgia, massa local, distorção da anatomia, história de radioterapia em região cervical ou tumor no local, são todos fatores que prejudicam a realização de cricotireotomia. O procedimento deve ser tentado mesmo assim em pacientes com via aérea difícil e com falha em intubação orotraqueal (IOT).

Cuidados Após LOT

Imediatamente após a intubação, deve-se colocar no tubo endotraqueal um dispositivo de detecção de dióxido de carbono expirado (ETco2) e avaliá-lo por meio de seis ventilações manuais. Detectores colorimétricos ETco2 descartáveis são altamente confiáveis, convenientes e fáceis de interpretar, indicando detecção adequada de CO2 por mudança de cor e determinando intubação traqueal e esofágica em pacientes com circulação espontânea.

A persistência do CO2 detectado após seis respirações manuais indica que o tubo está dentro da via aérea, embora não necessariamente dentro da traqueia. O CO2 é detectado com o tubo no brônquio principal, na traqueia ou na via aérea supraglótica. Raramente, a DMB antes da intubação ou ingestão de bebidas carbonatadas pode levar à liberação de CO2 do estômago após a intubação esofágica, causando uma indicação falsa de intubação traqueal.

O washout desse fenômeno ocorre universal dentro de seis respirações. Embora a medição colorimétrica da ETco2 seja altamente sensível e específica para a detecção da intubação esofágica, é necessária cautela para os pacientes em parada cardiorrespiratória. Trocas gasosas insuficientes podem impedir a detecção de CO2 no ar exalado, mesmo quando o tubo é colocado corretamente dentro da traqueia.

Em pacientes em parada cardiorrespiratória, um nível de CO2 maior que 2%, que é o limiar para mudança de cor em capnômetros colorimétricos e deve ser considerada evidência definitiva de colocação correta do tubo endotraqueal, mas a ausência desse achado não pode ser usada de forma confiável como indicador de intubação esofágica.

Diretrizes recentes de ressuscitação sugerem a medição quantitativa contínua da ETco2 durante a parada cardíaca para avaliar a eficácia da ressuscitação cardiopulmonar. Em todos os outros pacientes, a ausência de detecção de CO2 indica falha na intubação da traqueia, e a reintubação rápida é indicada.

Quando a detecção de ETco2 não é possível, a posição do tubo traqueal pode ser confirmada com outras técnicas. Uma abordagem envolve ultrassonografia realizada sobre a membrana cricotireoideia ou traqueia superior; confirma com precisão a posição do tubo endotraqueal (TET) na traqueia, especialmente durante a intubação.

Outro método de confirmação da colocação do tubo é a técnica de aspiração. A aspiração vigorosa de ar através do TET com o esvaziamento do manguito do TET resulta na oclusão dos orifícios do TET pelas paredes moles do esôfago, enquanto a aspiração após a colocação traqueal do tubo é fácil e rápida. A detecção de CO2 expirado é mais confiável e é o padrão-ouro para confirmação da colocação traqueal de um TET e para detecção precoce de intubação esofágica acidental.

Meios secundários de confirmação de IOT apropriada incluem achados do exame físico, oximetria e radiografia. O examinador deve auscultar ambos os campos pulmonares e a área epigástrica. A oximetria de pulso é indicada como uma técnica de monitoramento em todos os pacientes críticos, não apenas naqueles que necessitam de intubação.

A oximetria é útil na detecção da intubação esofágica, mas pode não mostrar uma saturação de oxigênio decrescente por vários minutos após uma intubação malsucedida por causa do reservatório de oxigênio (pré-oxigenação) criado no paciente antes da intubação. Embora a radiografia de tórax seja universalmente recomendada após a colocação do TET, seu objetivo principal é garantir que o tubo esteja bem posicionado abaixo dos fios e acima da carina.

Uma única radiografia de tórax anteroposterior não é suficiente para detectar a intubação esofágica, embora a intubação esofágica possa ser detectada se o TET estiver claramente fora da sombra aérea da traqueia. Nos casos em que a dúvida persiste, um aparelho de fibra óptica pode ser passado pelo TET para identificar os anéis traqueais, outro padrão ouro para confirmação da colocação traqueal.

Manejo

Algoritmos para o manejo de vias aéreas de emergência foram desenvolvidos e fornecem um guia útil para o planejamento da intubação e resgate em caso de falha de intubação. A via aérea falha é definida por 3 tentativas com insucesso de IOT. Se o emergencista verifica, mesmo após uma única tentativa, que a intubação será impossível (por exemplo, CL grau 4 na laringoscopia direta), e nenhum dispositivo alternativo como o videolaringoscópio está disponível, uma via aérea com falha está presente. A via aérea com falha é manejada de acordo com o algoritmo de vias aéreas com falha.

As avaliações Lemon, Roman, Rods e Smart fornecem uma estrutura sistemática para auxiliar na identificação da via aérea potencialmente difícil. Para pacientes que necessitam de intubação de emergência, mas que não têm nem uma crash airway, em que você precisa rapidamente conseguir a via aérea definitiva e nem uma via aérea difícil, a indução de sequência rápida fornece o método mais seguro e rápido de atingir a intubação nesses pacientes.

Após a administração de medicações para indução de sequência rápida, as tentativas de intubação são repetidas até o paciente ser intubado ou uma falha na intubação é identificada. Se mais de uma tentativa de intubação for necessária, a saturação de oxigênio é monitorada continuamente e, se a saturação cair para 90% ou menos, a DMB é realizada até que a saturação seja recuperada para outra tentativa. Se a saturação de oxigênio continuar a cair, apesar do uso otimizado de DMB ou DEG, existe uma via aérea com falha e com dificuldade de oxigenação.

No algoritmo de via aérea difícil, a primeira determinação é se o operador é forçado a agir imediatamente como em pacientes em parada cardiorrespiratória ou em estados próximos a isso. Em caso afirmativo, as medicações para indução de sequência rápida são dadas, uma tentativa em melhores condições de laringoscopia é realizada e, se a intubação não for bem-sucedida, a via aérea é considerada falha e o operador tenta usar um plano alternativo para obter a via aérea como uma cricotireotomia.

Na grande maioria das situações de via aérea difícil, no entanto, o operador não é forçado a agir, e o primeiro passo é garantir que a oxigenação seja suficiente para permitir uma abordagem planejada e ordenada do manejo das vias aéreas. Se a oxigenação for inadequada e não puder ser adequada pela suplementação com DMB, a via aérea deve ser considerada uma via aérea com falha.

Embora a oxigenação inadequada deva ser definida caso a caso, a saturação de oxigenação <90% é o limite aceito. A SaO2 acima de 85%, se mantida estável, pode ser considerada adequada em algumas circunstâncias, particularmente se o paciente for cronicamente hipoxêmico. Quando a oxigenação é inadequada ou está caindo, o algoritmo de falha das vias aéreas deve ser usado devido ao alto grau de dificuldade de intubação previsto, combinado com a falta de manutenção da saturação de oxigênio.

Quando a oxigenação é adequada, a próxima consideração é se a indução de sequência rápida é apropriada, com base na avaliação do operador da probabilidade de:

               ventilação bem-sucedida com DMB ou DEG, caso a intubação não seja bem-sucedida.

               intubação com sucesso por laringoscopia.

Se o operador julgar que a laringoscopia tem probabilidade de sucesso e estiver confiante de que pode oxigenar o paciente se a intubação falhar, o plano de resgate é realizado. Nesses casos, um esquema duplo pode ser usado no qual o plano de resgate é planejado e as preparações são realizadas simultaneamente para a cricotireotomia de resgate ou outra técnica de resgate.

Se a oxigenação adequada não puder ser mantida com DMB de resgate, a técnica de resgate em primeiro recurso é a cricotireotomia. Múltiplas tentativas de outros métodos no contexto da falta de oxigenação apenas atrasam a cricotireotomia e colocam o paciente em risco aumentado de lesão cerebral hipóxica. Se um dispositivo alternativo (isto é, um DEG ou Combitube) está prontamente disponível, no entanto, e o operador julgar que é um dispositivo apropriado para a anatomia do paciente, uma única tentativa pode falhar na manutenção da oxigenação.

Quando a avaliação de pré-intubação identifica uma via aérea potencialmente difícil, a abordagem baseia-se na premissa de que os bloqueadores neuromusculares geralmente não devem ser usados, a menos que o clínico de emergência acredite que:

               a intubação tem probabilidade de sucesso;

               a oxigenação pode ser mantida via DMB ou DEG se o paciente dessaturar durante uma tentativa de intubação malsucedida.

A única exceção a essa recomendação ocorre no cenário em que o emergencista é forçado a agir mesmo quando não está confiante de poder estabelecer uma via aérea definitiva. Isso geralmente ocorre no cenário de um paciente em rápida deterioração, com uma via aérea obviamente difícil e uma suposta trajetória clínica de parada cardiorrespiratória iminente. O paciente pode reter tônus muscular suficiente e esforço voluntário (incluindo o comportamento combativo induzido por hipóxia) para requerer a administração de medicações antes que a intubação possa ser tentada.

Situações como pacientes agitados com anafilaxia ou angioedema em rápida evolução, estado de mal asmático, ou um paciente em UTI com extubação inadvertida ou prematura, insuficiência respiratória e via aérea difícil podem ocorrer. Essa é uma situação única na qual o operador pode ser obrigado para ter a chance de proteger a via aérea por via de administração rápida de medicações para indução de sequência rápida, apesar da dificuldade óbvia nas vias aéreas, e tentar a intubação antes que o colapso das vias aéreas avance até o ponto em que seja necessária a intubação.

Se a laringoscopia falhar, as medicações de indução rápida otimizarão as condições do paciente para que a cricotireotomia seja feita. Se a avaliação inicial indicar que um DEG é eficaz e a oxigenação melhora, a cricotireotomia pode esperar; no entanto, o operador deve reavaliar constantemente a função e o estado de oxigenação do. Se o DEG falhar, a cricotireotomia deve começar sem demora.

Se a oxigenação adequada for possível, várias opções estão disponíveis para a via aérea com falha. Em quase todos os casos, a cricotireotomia é a técnica de resgate definitiva para a falha da via aérea se o tempo não permitir outras abordagens (ou seja, preservação da oxigenação) ou se elas falharem. A diferença fundamental na filosofia entre a via aérea difícil e a via aérea falha é que a via aérea difícil é planejada, e o padrão é colocar uma via aérea definitiva (ETT, preferencialmente) na traqueia. A via aérea falha não é planejada, e o padrão é alcançar uma via aérea que forneça oxigenação adequada para evitar lesão cerebral hipóxica, na maioria dos casos com uma via aérea definitiva cirúrgica.

Referências

1-Vissers RJ, Danzl DF. Intubation and mechanical ventilation in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Brown CA, Walls RM. Airway in Rosen’s Emergency medicine 2018.

3- Brown, Calvin A., John C. Sakles, and Nathan W. Mick, eds. The Walls Manual of emergency airway management. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, 2017.

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