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Organização do Atendimento de Desastres Naturais

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 31/08/2018

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Os desastres naturais continuam a ser uma fonte imprevisível de morbidade e mortalidade em todo o mundo e apresentam desafios únicos para os profissionais envolvidos no atendimento de emergência devido a seu caráter, muitas vezes randômico.

Com frequência, alguns desses desastres têm algum grau de previsibilidade se não em tempo, mas certamente em probabilidade de o evento ocorrer em algum momento. A preparação pode levar à mobilização rápida de equipes de resposta e ao envolvimento dos médicos emergencistas no atendimento inicial e na organização do atendimento desses casos.

Embora a mecânica, o período de alerta e o impacto variem muito entre os diferentes tipos de desastres naturais, há um padrão previsível de eventos que ocorrem e podem servir para maximizar a resposta subsequente. Desastres naturais resultam em perda combinada de recursos de infraestrutura, economia, social e saúde.

Ainda que isso possa ser mitigado pela preparação pré-evento e pela força da infraestrutura, essa combinação de perda de recursos tem um impacto sinérgico na saúde e na prestação de cuidados de saúde à população afetada com efeitos não só a curto prazo, mas também a médio e longo prazos.

As evidências sugerem que o nível de preparação antes de desastres naturais e recursos em uma comunidade tem um impacto significativo em sua resposta a um evento catastrófico. As regiões com menor preparo e pior infraestrutura médica preexistente têm maior número de mortes por pacientes feridos.

A compreensão dos prováveis eventos relacionados à saúde das fases aguda e pós-desastre é crucial para qualquer resposta do time de emergência. Embora se acredite amplamente que surtos de doenças raras e/ou graves, inevitavelmente, sigam muitos tipos de catástrofes naturais, as evidências desafiam essa crença. Problemas médicos comuns após desastres naturais incluem lesões traumáticas, doenças infecciosas, exacerbações de doenças crônicas e problemas de saúde mental, mas surtos epidêmicos de outras doenças costumam ser infrequentes.

 

Lesões por Trauma

 

As lesões traumáticas ocorrem, com frequência, na fase aguda de um desastre natural, comumente por trauma direto ou por estruturas em colapso soterrando pacientes. Um segundo pico de trauma é visto durante a fase de recuperação/limpeza, sobretudo devido à infraestrutura insegura. No entanto, esse aumento secundário no trauma também pode incluir lesões violentas, dependendo do nível de inquietação civil.

Ainda que a maioria dos traumas seja de natureza leve, o manejo de lesões graves por profissionais de saúde pode se tornar complexo quando faltam recursos, pois eles geralmente requerem cirurgias coordenadas, que irão necessitar de recursos para anestesia, produtos sanguíneos, equipamento cirúrgico e capacidade de esterilização, leitos de terapia intensiva e salas de cirurgia.

Quando esses recursos não estão disponíveis, a amputação e as taxas de lesões que poderiam ser tratadas e que são perdidas são altas, e a falta de produtos sanguíneos dificulta a capacidade cirúrgica. Assim, é necessário criar bancos de sangue móveis com suprimento adequado e pessoal bem treinado. Pelo menos, duas unidades de sangue devem estar disponíveis por cirurgia, conforme as recomendações da literatura, bem como deve haver fornecimento adequado de anestesia e bom funcionamento das unidades de cuidados críticos.

 

Doenças Infecciosas

 

Doenças infecciosas são comuns e devem ser previstas após desastres naturais. Embora a mídia geralmente se concentre na possibilidade de epidemias de doenças raras, a maioria das infecções pós-desastre está diretamente relacionada aos patógenos habituais da região. De qualquer modo, outras condições podem surgir, como o surto de cólera após o terremoto de 2010 no Haiti.

As evidências indicam que a combinação de doenças transmissíveis e desnutrição populacional é a principal causa de morbidade e mortalidade na maioria dos desastres. A doença infecciosa ocorre predominantemente na fase pós-evento tardia. A maioria dos desastres naturais, seja por água, vento, fogo ou neve, causa alguma interrupção de energia, comunicação e sistemas de transporte.

Em países desenvolvidos e em desenvolvimento, cidades inteiras podem ser destruídas instantaneamente, sobrecarregando as instalações e as equipes de saúde próximas. Nesses casos, os sistemas de triagem tradicionais podem não ser eficazes. Uma avaliação após os furacões que ocorreram nos EUA realizada pelo CDC em 2012 demonstrou que a maioria das emergências de saúde pública resultantes foi diretamente relacionada à perda de infraestrutura de saúde pública, bem como à limpeza e aos reparos.

Como recursos como energia, água corrente e métodos de saneamento podem ficar indisponíveis por longos períodos de tempo, todo o planejamento de desastres médicos deve incluir alternativas práticas e simples a tecnologias que provavelmente falharão durante um desastre. A falta de comunicação é uma característica comum das fases de impacto e atraso de um desastre. Até mesmo os equipamentos mais sofisticados podem falhar devido a paralisações regionais ou à perda de eletricidade nos dispositivos de carregamento.

As doenças infecciosas respiratórias, gastrintestinais, cutâneas ou de tecidos moles e transmitidas por vetores ocorrem mais comumente em desastres naturais. As doenças respiratórias vão desde a aspiração direta de água contaminada (inundações e tsunamis) até a transmissão de gotículas no ar, causando lesões por inalação causadas por excesso de poeira ou detritos. Embora a maioria das infecções seja leve, as doenças respiratórias podem representar 20% de todas as mortes por desastres naturais em crianças com menos de 5 anos.

Na fase aguda de uma inundação ou tsunami, a inalação de água com contaminação polimicrobiana pode causar pneumonia aspirativa. A maioria dos surtos respiratórios, no entanto, surge várias semanas após o desastre, à medida que a doença se propaga através de abrigos. Tanto as vítimas de catástrofes como as equipes de resgate correm risco de doenças respiratórias devido a condições de superlotação e saneamento comprometido.

Algumas doenças respiratórias (coqueluche e sarampo) são evitáveis com vacinação adequada; assim, o conhecimento do status de vacinação anterior à população de uma população e estoques suficientes de vacinas pode prevenir surtos graves. A tuberculose apresenta um desafio especial para as autoridades de saúde pública. Para prevenir surtos, devem ser disponibilizados estoques adequados de antimicrobianos, e a adesão estrita à vigilância de casos infecciosos conhecidos é essencial.

As infecções de pele e tecidos moles são vistas em uma variedade de desastres naturais. Os pacientes podem apresentar abrasões ou lacerações traumáticas. Ainda que sejam frequentemente vistas na fase aguda de um desastre, as feridas também são frequentemente encontradas durante a fase de limpeza, quando podem ocorrer lesões por detritos, várias semanas ou meses após um evento. Infecções graves não são prevalentes; no entanto, organismos como o Vibrio vulnificus são frequentes em desastres que envolvem água como enchentes, tsunamis e inundações.

Doenças transmitidas por vetores, como febre amarela, malária e dengue têm, geralmente, uma maior incidência durante desastres associados à água, mas podem ocorrer após qualquer evento em uma população vulnerável. As regiões sem populações prévias de vetores de doenças provavelmente não devem adquirir essas infecções repentinamente. Em regiões onde essas doenças são endêmicas, o controle vetorial é fundamental. Os esforços-chave e iniciais de saúde pública pós-desastre devem direcionar recursos para programas apropriados.

 

Doença Gastrintestinal

 

A diarreia é frequente no pós-desastre. Aproximadamente, 40% das mortes na fase pós-evento (sendo 80% delas crianças) podem ser atribuídas à diarreia. Essas doenças ocorrem sobretudo devido a problemas de qualidade e disponibilidade de água, saneamento e materiais de limpeza. Medidas simples como a presença de sabão diminuíram a diarreia em 27% em um campo de refugiados.

Assim como nas doenças respiratórias, a incidência de doenças gastrintestinais geralmente atinge o seu pico várias semanas após o desastre, e as infecções geralmente são leves. Com boa vigilância de saúde e atenção aos padrões típicos de doenças endêmicas, surtos graves de doenças gastrintestinais que exigem mobilização de recursos extraordinários de saúde pública são raros.

 

Condições Crônicas

 

O manejo das condições crônicas de saúde de uma população deslocada é um contribuinte significativo para a morbidade pós-desastre. A separação de medicamentos ou produtos de tecnologia em saúde, a remoção das fontes habituais de cuidado e a interrupção da infraestrutura de assistência médica após um evento catastrófico podem contribuir para as exacerbações de doenças crônicas dos pacientes.

A incapacidade de controlar adequadamente as doenças crônicas, como hipertensão, diabetes melito, asma ou doença arterial coronariana, pode ser a maior ameaça imprevisível à saúde para uma população pós-desastre. A compreensão das doenças crônicas comuns de uma região é essencial para os esforços de assistência à saúde. Doações bem intencionadas de medicamentos para condições não normalmente experimentadas pela população vítima de um desastre natural (por exemplo, medicamentos psiquiátricos desatualizados, antiarrítmicos de geração mais velha) raramente são utilizados.

 

Doença Mental

 

Uma consequência dos desastres naturais, que é frequentemente negligenciada, é a carga psicológica infligida aos sobreviventes. A destruição de comunidades e propriedades, o testemunho de eventos aterrorizantes, e muitas vezes fatais, e a interrupção da vida normal de dias a anos após o desastre podem causar graves consequências para a saúde mental nos sobreviventes.

Em um estudo de sobreviventes do furação Katrina, os índices de transtorno de estresse pós-traumático foram 10 vezes maiores do que o esperado para a população. Transtornos psicológicos podem ser exacerbados pela falta de moradia e doença ou a morte de membro da família devido ao desastre. Lesão física ou doença relacionada a desastre também podem contribuir para a comorbidade da saúde mental.

Por outro lado, condições de saúde mental, como depressão maior, podem exacerbar doenças físicas agudas ou crônicas devido à regulação do sistema imunológico. As taxas de suicídio também podem ser elevadas anos após um desastre significativo. Qualquer resposta apropriada de cuidados de saúde a desastres deve incluir recursos suficientes para lidar com os distúrbios psicológicos sofridos pelos sobreviventes, incluindo crianças, socorristas e aqueles que sofreram traumas ou perdas graves.

 

Manuseio de Vítimas Fatais

 

Um desastre com um número significativo de vítimas requer a remoção eficiente e de forma sanitária, bem como a alocação adequada dos cadáveres. Embora o medo do surto da doença de sobreviventes ou a exposição dos trabalhadores de resgate aos cadáveres sejam prevalentes, tais exposições são raras.

A maioria das vítimas iniciais de desastres naturais morre de ferimentos traumáticos; poucos são propensos a ter doenças agudas contagiosas. Precauções universais para proteção, lavagem das mãos, uso de sacos de descarte e vacinas são medidas a serem tomadas por qualquer pessoa que trabalhe com cadáveres. Assim, os recursos devem ser trabalhados de forma a contemplar caminhões refrigerados suficientes para o transporte dos corpos.

 

Tipos de Desastres

Furacões

 

Os furacões estão entre os desastres naturais mais destrutivos, particularmente nas áreas costeiras; eles tendem a causar mais danos estruturais do que as inundações e, portanto, podem danificar a infraestrutura gravemente. Os próprios hospitais são frequentemente danificados, mas, mesmo se estruturalmente intactos, podem ser afetados pela perda de energia.

A destruição de infraestrutura pode exigir a criação de instalações médicas temporárias por meses após um desastre. Os furacões são um dos únicos desastres naturais em que mais ferimentos e mortes ocorrem durante o período de recuperação do que na fase aguda. A maioria das doenças e lesões pós-furacão se enquadra em categorias previsíveis.

Estudos avaliando os efeitos de oito diferentes furacões nos últimos 15 anos mostram que a grande maioria de condições nos departamentos de emergência (DE) nessas situações envolvem um pequeno número de diagnósticos. Nas unidades de saúde em funcionamento, as visitas ao DE atingem o pico de vários dias a semanas após o furacão, mas o movimento pode manter-se aumentado por várias semanas.

A lesão traumática direta inicial devido a furacões é relativamente incomum, e obter suprimentos simples para entorses menores, distensão e cuidados de fratura é recomendado. Embora unidades cirúrgicas e pessoal sejam um complemento importante, suprimentos básicos e alguma capacidade radiológica são, em geral, o melhor investimento de recursos limitados. As causas de morte traumática no período agudo incluem queda de objetos, acidentes com veículos motorizados e eletrocussão.

No período de semanas a meses após o furacão, o trauma associado à limpeza dos detritos é a lesão predominante. As infecções após os desastres são geralmente leves, e ocorrem várias semanas a meses após o furacão. Surtos disseminados de doenças respiratórias e gastrintestinais leves são descritos. A população com poucos recursos apresenta maior vulnerabilidade a essas infecções.

Os esforços de recuperação após desastres naturais muitas vezes exigem um grande número de trabalhadores cujas condições de vida costumam se equiparar às vítimas da tempestade, e muitas vezes os próprios socorristas nessas situações apresentam grande número de intercorrências e representam mais um fator sobrecarregando o sistema de atendimento, e devem ser levados em conta no planejamento da resposta dos desastres.

Os tornados, por sua vez, causam danos menores em edificações, sendo incomum que regiões extensas percam energia e capacidade de comunicação. A infraestrutura médica, em geral, permanece funcional. Fatores de risco para hospitalização ou morte incluem ser arrastado pelos tornados ou atingido por objetos durante o tornado, assim como ser atingido por pedaços de estruturas de casas. As lesões são comumente multissistêmicas, e fraturas traumáticas e lesão de tecidos moles são as lesões mais comumente relatadas. Lesões na cabeça são a causa mais comum de morte.

 

Terremotos

 

Os terremotos são um fenômeno único, pois não há tecnologia para detectar um terremoto previamente e, portanto, nenhuma oportunidade de fornecer um aviso com tempo razoável. Devido à falta de aviso, os suprimentos e um plano de resposta devem estar continuamente disponíveis.

Como foi evidenciado pela experiência do Haiti em janeiro de 2010, os terremotos podem destruir as linhas de água, eletricidade, comunicações, gás e esgoto e causar instabilidade estrutural. Sem oportunidade de evacuar antes de um terremoto, há um potencial maior para as vítimas. As pessoas correm um risco maior de ficarem presas em escombros ou encalhadas.

Os primeiros 14 dias de resposta a um terremoto são comumente dedicados à recuperação dos feridos. Após um terremoto, a maioria das fatalidades ocorre dentro das primeiras 3 horas. As lesões mais comuns em sobreviventes são fraturas e lesões por esmagamento. Um hospital que registrou 2.892 pacientes após um terremoto relatou que 37% deles apresentavam lesões musculoesqueléticas.

Outro hospital que registrou 1.500 pacientes nas primeiras 72 horas após um terremoto relatou que 78,4% deles apresentavam lesões nas extremidades com mais de 50% com fraturas, principalmente fechadas, e quase 40% com necessidade de debridamento extenso.

Pessoas com mobilidade comprometida, incluindo pacientes geriátricos, pessoas com paralisia, amputados, pessoas em ventiladores e pessoas em cadeiras de rodas e andadores terão menor probabilidade de evacuar antes do desastre e terão maior dificuldade de se desvencilhar das ruínas; assim, essas pessoas têm maior probabilidade de desenvolver ferimentos por esmagamento em colapso de prédios devido à exiguidade de tempo para evacuação em terremotos. Portanto, deve-se estimar o número e prever o que fazer com esses pacientes com déficit de mobilidade.

 

Inundações e Tsunamis

 

Desastres naturais que envolvem água, como enchentes e tsunamis, podem ser extremamente destrutivos. Ainda que as inundações possam ocorrer a partir de uma tempestade ou fluxo de água, os tsunamis são formados quando uma força descomunal (por exemplo, um terremoto submarino, uma erupção vulcânica, um impacto de meteorito ou um deslizamento de terra) desloca uma grande quantidade de água em um período curto.

Uma inundação do rio Yang-Tsé, na China, em 1931, causou mais de 3 milhões de mortes; mais recentemente, o tsunami no Oceano Índico, em 2004, causou quase 300 mil mortes. Fatores que contribuem para a natureza catastrófica desses eventos incluem o curto período de alerta para as populações vulneráveis e sua associação com outros eventos naturais, como um terremoto oceânico resultando em um tsunami.

Os desafios nessa situação incluem a inutilização prolongada de edifícios físicos devido a danos estruturais ou a águas paradas persistentes, manuseio de grande número de cadáveres e as necessidades de uma população grande e deslocada em abrigo temporário. As lesões agudas podem ser causadas por pura força da água, afogamento e trauma causado pela queda de objetos.

Uma revisão das mortes causadas pelas enchentes de 1989 a 2003 constatou que a morbidade e a mortalidade após a inundação estavam relacionadas não apenas ao impacto físico direto, mas também às condições socioeconômicas da área afetada. Dois terços das mortes foram por afogamento e a maioria, em pessoas em veículos motorizados na fase aguda do desastre. Apenas 12% das mortes costumam ser por trauma, e a grande maioria dos casos ocorreu na fase inicial de impacto do desastre.

As doenças infecciosas ocorrem posteriormente com predomínio de doenças respiratórias, na maioria leves, mas podem ocorrer infecções graves ou pneumonite diretamente relacionadas à aspiração de águas de inundação. Enquanto houver suprimentos limpos, seguros e adequados de água potável, a gastrenterite aguda e as doenças diarreicas são relativamente raras; assim, deve-se tentar provir esses suprimentos para evitar os agravamentos à saúde.

A conscientização sobre a rapidez e o perigo da água, a simples instrução de natação e as advertências claras sobre os perigos de dirigir durante as enchentes podem impedir que populações em risco em áreas propensas a inundações sofram perda de vidas em desastres futuros.

 

Nevascas

 

Uma nevasca é uma tempestade de inverno com velocidades de vento de >50km/h. As linhas de energia e comunicação são os principais recursos perdidos durante as nevascas. Tradicionalmente, eles são restaurados de forma relativamente rápida, em comparação com outros recursos. Geralmente, os volumes de atendimentos no DE não aumentam tanto após nevascas e desastres de neve, ainda que mudem bastante as queixas. As lesões mais comuns são na região dorsal por quedas e fraturas.

Os casos de envenenamento por monóxido de carbono também aumentam drasticamente durante e após desastres climáticos de inverno. A maioria das pessoas que apresentam envenenamento por monóxido de carbono relata uso de geradores portáteis. Podem ainda aumentar o número de infartos e angina do miocárdio após uma nevasca, sobretudo em pessoas expostas ao frio em atividades como remoção da neve.

O Quadro 1 apresenta as características de diferentes tipos de desastres naturais.

 

Quadro 1

 

CARACTERÍSTICAS DE DIFERENTES TIPOS DE DESASTRES NATURAIS

Parâmetros

Terremotos

Furações

Tsunamis

Enchentes

Deslizamento de terra

Erupções de vulcões

Mortes

+++

+

+++

+

+++

+++

Injúrias complexas

+++

++

+

+

+

+

Doenças infecciosas

Risco em caso de pobres instalações sanitárias ou instalações lotadas

Risco em caso de pobres instalações sanitárias ou instalações lotadas

Risco em caso de pobres instalações sanitárias ou instalações lotadas

Risco em caso de pobres instalações sanitárias ou instalações lotadas

Risco em caso de pobres instalações sanitárias ou instalações lotadas

Risco em caso de pobres instalações sanitárias ou instalações lotadas

Danos às instalações de saúde

+++

+++

+++

(local)

+++

(equipamentos)

+++

(local)

+++

Danos ao suprimento de água

+++

+

+++

+

+++

(local)

+++

Falta de comida

+

+

+++

+++

+

+

Falta de alojamento para as pessoas

Raro

Raro

Raro

Comum

Comum

Comum

 

Outras Considerações

 

A ajuda de voluntários em desastres, embora bem intencionada, pode aumentar a sobrecarga de trabalho da equipe de resgaste; muitas vezes, esses voluntários de assistência médica são a primeira ajuda externa a chegar após um desastre. Os voluntários costumam ser exuberantes, esperando resgates dramáticos e intervenções de emergência, não conseguindo fornecer assistência médica de rotina necessária.

As necessidades do pessoal de resgate geralmente sobrecarregam uma infraestrutura frágil, com demandas em habitação, alimentação, saúde e recursos essenciais. Com base em casos como o tsunami de 2004, concluiu-se que o esforço de voluntários que não trazem habilidades essenciais é quase sempre um fardo.

Parcerias fortes e coordenadas entre o pessoal de emergência local e outras agências governamentais melhoram a assistência pós-desastre e são fundamentais, assim como o planejamento e o contínuo treinamento com a simulação para as equipes de atendimento.

 

Referências

 

1-Mills LD, Mill TJ. Natural disasters. In Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Kayede S, D’Andrea SM. Global and humanitarian Emergency Medicine. Rosen’s Emergency Medicine 2018.

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