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Serviços Médicos de Emergência Pré-hospitalar

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 11/09/2018

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Os sistemas de emergência ou Emergency Medical Services (EMS), como são denominados nos EUA, representam a extensão do atendimento médico de emergência para o ambiente pré-hospitalar. Os sistemas EMS detêm suas raízes nos desenvolvimentos legislativos e clínicos das décadas de 1960 e 1970. Sua criação tem origem paralela à criação dos primeiros serviços hospitalares de emergência que ocorreram em 1961 no EUA em Pontiac Michigan e Alexandria na Virgínia.

Em 1966, foi publicado o chamado “White paper”, que teve uma enorme importância no desenvolvimento da medicina de emergência nos EUA. Esse relatório se referia à morte por acidentes, considerando que essa era a grande doença negligenciada da sociedade.

Esse documento destacou as deficiências do atendimento pré-hospitalar para as vítimas de trauma que foram atribuídas ao equipamento inadequado e ao treinamento dos provedores. Até essa época, mais da metade dos serviços de ambulância eram administrados por funerárias porque os carros funerários estavam entre os poucos veículos capazes de transportar uma maca para os departamentos de emergência (DE).

Em 1967, um novo avanço foi a criação de unidades móveis de cuidados coronários em Belfast, na Irlanda do Norte, para estender os cuidados cardíacos para o ambiente pré-hospitalar. Essas unidades foram capazes de reduzir a mortalidade entre os pacientes com infarto do miocárdio.

A utilização de médicos para equipes de ambulâncias nunca ganhou popularidade nos EUA. No entanto, no final dos anos 60 e 70, o pessoal pré-hospitalar não médico nos EUA começou a aprender habilidades médicas avançadas, incluindo a colocação intravenosa, a administração de medicamentos, a interpretação do ritmo cardíaco e a desfibrilação.

A princípio, esses sistemas foram desenvolvidos por meio de doações de pessoas e por voluntariado; em 1973, foi criada uma lei de regulamentação dos SEM, que acabou com boa parte dessas doações e criou 15 regras para o financiamento federal desses serviços. Os anos 1970 foram de enorme importância para o desenvolvimento dos EMS nos EUA.

O Departamento de Transportes dos EUA, que era responsável pelo atendimento nas estradas, desenvolveu currículos para técnicos de medicina de emergência, paramédicos e socorristas, e sistemas de comunicação com o EMS foram formalizados. Em 1972, a Comissão Federal recomendou que o número 911 fosse implementado como número de telefone de emergência em todo o país.

O conceito de centros de trauma foi designado para servir ao atendimento dos traumas de maior complexidade, com o conceito de que pacientes com trauma de grande gravidade devem ser transferidos preferencialmente para essas instalações. Em 1981, o financiamento federal direto para os SEM foi cancelado. Os fundos federais foram concedidos aos Estados na forma de subvenções em bloco para o estabelecimento regional desses serviços. O resultado foi uma diminuição no financiamento geral dos serviços, bem como uma menor coordenação dos sistemas de EMS.

Os sistemas EMS assumiram características locais, com grande variação entre as características dos sistemas dentro dos Estados e em todo o país. Essa tendência teve consequências de longo prazo para o campo. Em 2011, o American Council of Emergency Medicine (ACEM) reconheceu a medicina pré-hospitalar como uma de suas subespecialidades.

 

Organização

 

Os EMS nos EUA ainda são, algumas vezes, compostos por voluntários. Em outros países, a sua organização é de maior complexidade, sendo compostos primordialmente por uma equipe médica em países como França e Alemanha que têm o princípio de atendimento inicial das emergências com o postulado bringing the hospital to the patient. Nos países anglo-saxônicos, o EMS é composto sobretudo de paramédicos com pouca ou nenhuma participação da equipe médica, atuando no princípio denominado de bringing the patient to the hospital.

Nos EUA, existem diferentes níveis de treinamento, ou níveis de licenciatura, de acordo com o Modelo Nacional de Práticas do EMS. Esses níveis incluem socorrista, técnico de emergência médica, técnico de emergência médica avançada e paramédico. Cada tipo de provedor deve dominar um conjunto mínimo de habilidades psicomotoras.

Os socorristas são, em geral, os primeiros em cena de uma emergência médica pré-hospitalar. Eles são treinados para realizar RCP, imobilização da coluna, controle da hemorragia, uso de um desfibrilador externo automático e outras intervenções básicas enquanto aguardam uma ambulância.

Os técnicos em emergência médica funcionam como parte de uma equipe de ambulância e são treinados para cuidar de ameaças imediatas de vida; entre essas habilidades, estão administração de oxigênio, RCP, controle de hemorragias, extração do paciente da cena, imobilização e transporte do paciente. Eles também são treinados para auxiliar os pacientes no uso de alguns de seus próprios medicamentos e podem administrar aos pacientes certos medicamentos sob supervisão médica.

O treinamento avançado de técnicos em emergências médicas inclui habilidades adicionais de avaliação, além de inserção IV, uso de dispositivos de vias aéreas e administração de certos medicamentos. Os paramédicos têm o nível de habilidade mais alto, com maior treinamento e escopo mais amplo de prática do que os técnicos de emergência médica avançada. Devido ao seu nível avançado de treinamento, os paramédicos funcionam sob a licença médica de um médico designado.

 

Treinamento

 

O treinamento inclui treinamento inicial do provedor e educação continuada. Com o tempo, os EMS sofrem com aumento do volume de atendimentos, com um número desproporcional de pacientes com pequenos problemas médicos. Assim, devem ser criadas estratégias para manter a proficiência em habilidades necessárias para manejar pacientes gravemente doentes. O uso de simulação médica é uma opção, tanto para revisar habilidades, quanto para aprender novas.

 

Comunicações

 

A adoção de um número telefônico específico auxilia no contato da população com os serviços de emergência médica; nos EUA o número específico, em toda a nação, é 911. No Brasil, é o 192. Os atendentes de chamadas de emergência são treinados para coletar as informações necessárias, despachar os recursos apropriados e oferecer primeiros socorros ou instruções prévias enquanto a ambulância estiver a caminho. O pessoal da ambulância também deve poder se comunicar com o hospital de destino.

No entanto, há ocasiões em que os provedores diretos fazem comunicação com um médico on-line, conversando diretamente para orientação sobre procedimentos. Historicamente, as comunicações representam o elo mais fraco na maioria das respostas a desastres. Portanto, é importante que os sistemas de comunicação do EMS sejam redundantes e integrados para garantir um serviço ininterrupto, mesmo com excessos.

 

Transporte dos Pacientes para o Departamento de Emergência

 

Com frequência, os pacientes atendidos pelos EMS necessitam ser transportados para o DE. Assim, os sistemas regionais de EMS devem desenvolver métodos para monitorar, em tempo real, os recursos disponíveis de seus hospitais receptores. Um site seguro de recursos hospitalares com base na Internet, incluindo disponibilidade de DE e de leitos de pacientes internados, é o ideal para este trabalho.

Os sistemas EMS devem, ainda, ter fortes laços com a polícia e os bombeiros. Muitos sistemas EMS dos EUA são administrados por departamentos municipais de bombeiros. Além de fornecer segurança de cena, as agências de segurança pública podem fornecer serviços de primeiros socorros, porque eles, geralmente, são os primeiros em cena.

Os programas de desfibriladores externos automatizados contra incêndios e policiais são comuns. Em alguns locais, foi demonstrado que esses programas melhoram os desfechos em vítimas de parada cardíaca. Finalmente, o EMS pode fornecer suporte médico para os departamentos de polícia e bombeiros em circunstâncias perigosas.

Nos EUA, o apoio público, tanto político quanto financeiro, nos EUA, é necessário para um bom sistema EMS. Portanto, é importante que os leigos contribuam para o processo de elaboração de políticas. Uma maneira de conseguir isso é encorajar a representação do público nos conselhos regionais de EMS.

 

Acesso

 

Os sistemas EMS bem-sucedidos garantem que todos os indivíduos tenham acesso a cuidados de emergência, independentemente da capacidade de pagamento. Muitas vezes, o sistema EMS é o principal ponto de entrada do paciente no sistema de saúde. Assim, não deveria haver barreiras ou impeditivos ao acesso oportuno do paciente ao atendimento médico.

Um problema de grande potencial existe nas ocorrências em locais com baixa densidade populacional e resulta em tempos de resposta maiores. Possíveis soluções incluem manter ambulâncias em toda a área com um centro de despacho central. Outra opção é maior dependência de serviços médicos aéreos que podem transferir de forma mais rápida os pacientes para o DE.

Os pacientes, geralmente, são transferidos de um centro médico para outro para um nível mais elevado de atendimento; assim, os conceitos de transferência segura são importantes. Muitos problemas podem ser evitados se as instalações de transferência e recebimento desenvolverem acordos de transferência com antecedência.

As regras foram desenvolvidas desde a década de 1980 para os hospitais participantes do programa Medicare em relação à transferência de um paciente. Essas regras incluem que todos os pacientes devem receber um exame de triagem médica e ser estabilizados antes que a transferência seja considerada. Também deve haver aceitação explícita da transferência pelo hospital receptor. No Brasil, isso nem sempre é necessário, pois a lei da vaga zero permite a transferência do paciente independentemente da aceitação pelo hospital receptor.

 

Coordenação

 

O melhor atendimento dos pacientes é obtido com comunicação e informação adequadas das condições médicas para os provedores de cuidados médicos hospitalares. Assim, realizar o registro médico do atendimento dos pacientes é de grande importância. Os prontuários médicos pré-hospitalares precisam ser legíveis, inteligíveis e acessíveis aos prestadores de serviços hospitalares.

A padronização dos registros médicos entre as diferentes agências e serviços de EMS ajuda a agilizar a transferência de informações entre os prestadores pré-hospitalares e hospitalares. A adoção de gráficos eletrônicos e registros médicos eletrônicos com base em nuvem mantidos por muitos sistemas EMS é um instrumento desenvolvido para tal, mas que, em nosso país, não foi colocado em prática.

 

Educação ao Público

 

Os sistemas EMS têm a importante função de informar e treinar o público. À medida que os volumes de chamada do EMS aumentam e os recursos disponíveis diminuem, a educação do público para usar o 911 se torna fundamental para que as ambulâncias não sejam simples veículos de transporte para veículos móveis de atendimento ao paciente.

O público precisa ainda saber que o EMS é um serviço que é sempre presente quando necessário. Outra mensagem importante que deve ser transmitida ao público é a importância de aprender os cuidados de RCP, primeiros socorros e preparação básica para desastres.

 

Equipamentos e Ambulâncias

 

As ambulâncias devem ter condições que permitem fornecer suporte ventilatório e de vias aéreas durante o transporte seguro do paciente. As ambulâncias dos serviços de EMS não são todas iguais e com a mesma função; há, por exemplo, as ambulâncias básicas de suporte de vida que apresentam equipamento apropriado para pessoal treinado no nível de técnico de emergência médica, como desfibriladores externos automáticos, oxigênio, dispositivos de ventilação de bolsas e máscaras, dispositivos de imobilização e imobilizadores e curativos para feridas.

Eles não carregam medicamentos e não podem transportar pacientes que necessitam de medicações endovenosas ou monitorização cardíaca. Outras são as ambulâncias de suporte avançado de vida que são tripuladas por paramédicos ou técnicos de emergência médica com suprimentos apropriados para seu escopo de prática, incluindo fluidos e medicamentos IV, equipamento de intubação, monitorização cardíaca e oxímetros de pulso.

O transporte pode ser por várias vias; o transporte terrestre é apropriado para a maioria dos pacientes, especialmente em áreas urbanas e suburbanas. No entanto, o transporte aéreo, geralmente de helicóptero, deve ser considerado para pacientes graves quando o tempo de transporte terrestre for perigosamente longo ou se o terreno for difícil de percorrer.

Os pacientes são frequentemente transportados para o hospital mais próximo, mas nem sempre essa é uma conduta apropriada. Nos últimos anos, o número de hospitais especializados aumentou. Esses hospitais incluem hospitais pediátricos, centros de trauma e medula espinal, centros de queimaduras, centros de AVC e centros com capacidade cardíaca avançada ou ressuscitação.

Os centros de atendimento terciário, muitas vezes afiliados a faculdades de medicina, fornecem muitos desses serviços e também podem ter um grande número de leitos de unidade de cuidados críticos. A decisão de evitar os hospitais mais próximos e encaminhar o paciente para um centro de especialidades ou a um hospital com uma grande capacidade de cuidados intensivos, muitas vezes a distâncias maiores, não é simples. Embora os hospitais especializados geralmente tenham mais recursos, transportar um paciente instável para um DE em um hospital especializado não é isento de riscos.

É aconselhável acordar previamente com autoridades municipais, estaduais e regionais as políticas específicas para determinar o destino de pacientes que tenham necessidade dos cuidados dos centros de especialidades. Deve-se considerar, ainda, que os centros especializados podem ainda apresentar superlotação; assim, eventualmente, mesmo os maiores hospitais podem não ter recursos adequados para cuidar de pacientes transferidos pelo EMS. Isso pode resultar em tempos prolongados de descarga de pacientes de ambulância e em longos tempos de espera para os pacientes serem atendidos no DE.

Desastres naturais como o que ocorreu nas respostas ao furacão Katrina mostram que, às vezes, a infraestrutura de resposta a emergências pode ser tão seriamente interrompida que pode levar horas, se não dias, para os serviços de EMS. Um público adequadamente preparado e treinado estará em melhor posição para aguardar com segurança a ajuda.

 

Processo de Validação e Reavaliação

 

Para garantir o funcionamento adequado de um sistema EMS e a assistência de alta qualidade ao paciente, deve haver um processo para revisão e avaliação contínuas. Isso requer informações do pessoal envolvido no atendimento das diversas ocorrências, nas operações do dia a dia, e no envolvimento ativo de um diretor médico. Um programa contínuo de qualidade deve ser estabelecido para avaliar o desempenho do sistema e formular propostas de melhoras.

Devem ser realizadas auditorias rotineiras de comunicações, tempos de resposta e registros de atendimento ao paciente. A pesquisa no serviço de EMS é importante para avaliar intervenções pré-hospitalares e desenvolver novas técnicas e condutas para atendimento dos pacientes. Questões como financiamento limitado, barreiras para obter resultados de pacientes e obtenção de consentimento informado de pacientes graves podem dificultar a pesquisa pré-hospitalar. Entretanto, essas barreiras devem ser superadas para que os pacientes recebam cuidados de qualidade.

 

Planejamento para Desastres

 

O sistema EMS é parte integrante da preparação para desastres e deve ser envolvido no planejamento junto com outras agências, autoridades e a comunidade médica. Assim, os serviços EMS devem manter um alto nível de preparação para desastres. Isso envolve ter políticas e procedimentos escritos, estoque de suprimentos que podem ser rapidamente esgotados em situações com várias vítimas e participar de exercícios de desastre regional com outras agências de resposta a emergências e hospitais. Os diferentes serviços devem idealmente desenvolver acordos de ajuda mútua com as jurisdições vizinhas.

 

Dificuldades

 

Fatores como baixa remuneração, alto estresse e oportunidades limitadas de avanço causam altas taxas de rotatividade entre os provedores. O financiamento precário ainda é um grande problema nos EUA. Na realidade de nosso País em que a equipe médica faz parte importante do atendimento pré-hospitalar e o financiamento é público, há outros problemas; o meio acadêmico e as faculdades de medicina dedicam pouco ou nenhum tempo na formação dos médicos ao atendimento pré-hospitalar.

À medida que a duração dos currículos de treinamento em EMS aumenta, carreiras alternativas dentro da saúde podem parecer mais atraentes. Assim, carências de paramédicos ocorrem nos EUA, assim como a carência de equipe médica em número e qualificação é um grande problema em nosso País.

Como consequência das restrições de financiamento e de pessoal em meio a crescentes volumes de chamadas, muitos sistemas de EMS operam rotineiramente em plena capacidade. Como resultado, sua capacidade de atuar nas chamadas situações de surto ou de acomodar um aumento repentino na demanda por serviços é limitada.

Os sistemas SEM devem ser preparados para aumentar sua capacidade de atendimento nas chamadas situações de surto, assim como é necessário financiamento para pessoal adicional, veículos e estoques de suprimentos que podem ser facilmente implantados. Eles também devem participar de treinamentos frequentes que sejam realistas e sejam baseados nas situações mais prováveis.

Apesar dos desafios enfrentados, a qualidade do atendimento prestado pelo pessoal da EMS continua melhorando, bem como a qualidade dos estudos de parada cardíaca aumentou. A importância das habilidades básicas de suporte de vida em parada cardíaca e outras emergências tem sido redescoberta. Intervenções básicas em alguns casos podem ter um impacto maior no resultado do que habilidades avançadas de suporte à vida.

O uso difundido de desfibriladores externos automáticos pelos socorristas e pelo público tem o potencial de aumentar as taxas de ressuscitação em parada cardíaca. Novos aparelhos como dispositivos automáticos de compressão torácica, entre outros, estão sendo introduzidos no cenário pré-hospitalar. Alguns sistemas EMS estão começando a induzir hipotermia em pacientes sobreviventes de parada cardíaca.

O uso pré-hospitalar de eletrocardiogramas de 12 derivações em pacientes com dor torácica está se tornando comum. Alguns sistemas transmitem eletrocardiogramas para análise por equipes de DE. Outros sistemas EMS podem ativar diretamente os laboratórios de cateterismo cardíaco quando um infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST é identificado no eletrocardiograma. O atendimento pré-hospitalar é, hoje em dia, uma subespecialidade importante da medicina de emergência nos EUA e também no exterior.

 

Referências

 

1-Mechem CC. Emergency Medical Services in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

 

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