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Síndrome de Eaton-Lambert

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 07/11/2018

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A síndrome miastênica de Lambert-Eaton é uma desordem incomum e de natureza autoimune que afeta a transmissão na junção neuromuscular cursando com fraqueza e fadiga muscular flutuantes, especialmente dos músculos dos membros proximais.

Pacientes com essa síndrome podem apresentar alguma melhora na força com exercícios contínuos ou repetidos. Por exemplo, quando o paciente é solicitado a segurar a mão do examinador, o aperto se torna mais forte por vários segundos; isso é chamado de sinal de Lambert.

 

Fisiopatologia

 

A síndrome miastênica de Lambert-Eaton é um distúrbio de diminuição da liberação de acetilcolina nos terminais nervosos pré-sinápticos, sem alteração nos receptores pós-sinápticos. A liberação de acetilcolina é causada por aumentos da concentração de cálcio, o que pode ocorrer devido a anticorpos contra os canais de cálcio dependentes de voltagem do tipo P/Q dos terminais nervosos axonais. Esses canais são essenciais à liberação de acetilcolina durante o potencial de ação; não há, entretanto, alteração da despolarização dos canais de potássio.

A alteração dos canais de cálcio interfere no fluxo de cálcio necessário para a liberação de acetilcolina e tem como consequência a fraqueza muscular. Existe um papel importante da autoimunidade no aparecimento desses autoanticorpos e da síndrome miastênica de Lambert-Eaton, que, diagnosticada na ausência desses anticorpos anticanais de cálcio, é denominada de soronegativa. Acredita-se que a síndrome soronegativa de Lambert-Eaton também seja estimulada por autoanticorpos que não são mensurados com as técnicas laboratoriais atuais.

A síndrome pode ser paraneoplásica, sendo associada sobretudo com o carcinoma de pequenas células do pulmão, e ocorre por produção de autoanticorpos induzidos pela neoplasia. Outras doenças autoimunes têm sido descritas associadas com a síndrome de Lambert-Eaton, como diabetes melito do tipo 1 ou hipotireoidismo autoimune, sendo descritos em 25 a 30% dos pacientes com a síndrome sem neoplasia associada.

 

Manifestações Clínicas

 

A maioria dos pacientes apresenta queixa de fraqueza muscular lentamente progressiva, e esse achado ocorre em quase todos os pacientes durante algum momento durante a evolução do paciente. A maior parte dos pacientes apresenta um padrão clínico de miopatia ao invés de doença de junção neuromuscular como a miastenia gravis, com a fraqueza muscular sendo sobretudo proximal, achados autonômicos e achados óculo-bulbares; em geral, a fraqueza muscular é simétrica, mas pode ocorrer de forma assimétrica.

Os pacientes costumam se queixar de mialgias, rigidez muscular (especialmente no quadril e nos ombros), parestesias, sabores metálicos e sintomas autonômicos (por exemplo, boca e impotência) causadas por insuficiência colinérgica muscarínica. Embora os movimentos oculares não sejam afetados, os reflexos pupilares podem ser anormais. Os reflexos motores podem estar diminuídos, mas apresentam períodos de recuperação. O exame sensorial pode ser normal, porém, como a doença está associada a malignidade, neuropatia paraneoplásica ou quimioterapia, pode ocorrer um déficit sensorial sobreposto.

A recuperação de reflexos de tendões profundos e a melhora da força muscular com atividade física vigorosa por 10 a 15 segundos são características típicas da síndrome de Lambert-Eaton. Outra pista diagnóstica importante são disfunção autonômica e boca seca devido à diminuição de saliva, sendo o sintoma autonômico mais comum ocorrendo em 75 a 80% dos casos. Podem ocorrer disfunção erétil, alterações de sudorese, disfunção adrenérgica e alterações de reflexos vasovagais.

Ptose palpebral e envolvimento de pares cranianos ocorrem na minoria dos pacientes, sendo muito menos frequente que na miastenia gravis. A maioria dos pacientes não apresenta envolvimento diafragmático, mas alguns com envolvimento diafragmático podem cursar com insuficiência respiratória.

A síndrome miastênica de Lambert-Eaton é predominantemente uma doença associada a homens idosos com história de tabagismo e câncer de pulmão. A síndrome pode preceder a detecção de malignidade por vários anos. Aproximadamente, metade dos pacientes tem câncer de pulmão de pequenas células concomitante.

 

Exames Complementares

 

O diagnóstico depende da atenção do médico para presença de achados clínicos como fraqueza muscular ou hiporreflexia, e é confirmado pela eletromiografia. O câncer de pulmão de pequenas células correlaciona-se fortemente com uma progressão mais rápida da doença. A eletromiografia é anormal como resultado de canais de cálcio alterados nos terminais nervosos colinérgicos. Potenciais de ação muscular compostos reduzidos que aumentam em >100% após a ação voluntária máxima nos testes eletrofisiológicos ajudam a confirmar o diagnóstico.

A dosagem de autoanticorpos contra os canais de cálcio é descrita em 85 a 95% dos pacientes, e a sorologia por radioimunoensaio é a técnica preferida para sua mensuração. A avaliação na procura de neoplasias associadas é realizada de rotina nesses pacientes, mas conforme os sintomas associados e o rastreamento indicado pela idade.

Considerando que o carcinoma de pequenas células de pulmão é, de longe, a neoplasia mais associada com a síndrome de Lambert-Eaton, a realização de tomografia computadorizada (TC) de tórax é obrigatória nesses pacientes. Alguns autores sugerem realizar TC com emissão de pósitrons FDG-18 (PET) como rotina em pacientes sem neoplasia evidente.

 

Diagnóstico Diferencial

 

O diagnóstico diferencial inclui todas as doenças que cursam com fraqueza muscular, particularmente miopatias inflamatórias, distrofia muscular e miastenia gravis. Quando ocorrem alterações associadas de pares cranianos, o principal diagnóstico diferencial é a miastenia gravis.

A esclerose lateral amiotrófica com seu quadro de fraqueza progressiva também pode entrar no diagnóstico diferencial e se apresenta com fraqueza assimétrica de membros e comprometimento bulbar com disartria e disfagia. A eletroneuromiografia e a presença de mioclonias na esclerose lateral amiotrófica facilitam o diferencial entre as duas doenças.

 

Tratamento

 

O tratamento é principalmente de suporte. A progressão para insuficiência respiratória ou bulbar é rara. Em pacientes com fraqueza muscular significativa, a piridostigmina, 30-120mg, a cada 4 a 6 horas, é uma indicação, pois boa parte desses pacientes apresenta, de fato, miastenia gravis. A piridostigmina apresenta um pequeno benefício em pacientes com a síndrome de Lambert-Eaton.

Em pacientes não respondedores, a transmissão neuromuscular pode ser aumentada com 3,4-diaminopiridina, que é considerado o tratamento de primeira linha para síndrome de Lambert-Eaton na dose de 10 a 25mg, por via oral, 3 a 4 vezes ao dia.

Quando a diaminopiridina não está disponível, é indicada a guanidina, que foi a primeira medicação utilizada para o tratamento da síndrome miastênica de Lambert-Eaton. A dose inicial, em estudos, era de 30mg/kg, embora seja consideravelmente tóxica; assim, os regimes atuais utilizam dose máxima de 1.000mg/dia com monitorização de rotina com hemograma completo, enzimas hepáticas e prova de função hepática.

A imunossupressão com corticosteroides (prednisona, 1,5mg/kg), imunoglobulina IV e azatioprina também é uma opção para reduzir a gravidade dos sintomas. A internação hospitalar é indicada quando ocorrem complicações infecciosas ou quando a incapacidade grave requer imunoterapia em ambiente hospitalar. Outras opções estudadas para o tratamento incluem micofenolato de mofetila e a ciclosporina.

As diretrizes sugerem que o tratamento com imunoglobulina e 3,4-diaminopiridina ou imunoglobulina IV pode proporcionar algum benefício ao melhorar a força muscular e aumentar as amplitudes do potencial de ação muscular. A imunoglobulina é indicada em pacientes com fraqueza muscular severa refratária a outras medidas terapêuticas; a dose recomendada é de 1g/kg, EV, por 2 dias.

 

Referências

 

1-Handel DA, Gaines SA. Chronic Neurologic Disorders in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Shearer P. Neuromuscular disorders in Rosen’s Emergency Medicine 2018.

2-Schoser B, Eymard B, Datt J, Mantegazza R. Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS): a rare autoimmune presynaptic disorder often associated with cancer. J Neurol 2017; 264:1854.

3-Preston DC, Shapiro BE. Neuromuscular junction disorders. In: Electromyography and neuromuscular disorders: Clinical-electrophysiologic correlations, 3rd ed, Elsevier, 2013. p.529.

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