FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Intoxicação por Arsênico

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/11/2018

Comentários de assinantes: 0

O arsênico é um metaloide quase insípido e inodoro que causa significativa toxicidade aguda e crônica em todo o mundo. A substância tem uma fama de ser associada com envenenamentos intencionais e mortes, citados, inclusive, com bastante frequência na literatura ficcional.

Os arsênicos são encontrados em uma variedade de compostos e em indústrias, e sua exposição é, na maioria das vezes, ambiental e ocupacional. O arsênico existe em sais inorgânicos elementares, em sais orgânicos e em formas gasosas. As formas elementares e orgânicas têm pouca ou nenhuma toxicidade, enquanto os compostos inorgânicos, incluindo arsenito (trivalente ou As3 +) e arseniato (pentavalente ou As5 +), são altamente tóxicos.

O arsênico é um gás tóxico incolor e não irritante, que é encontrado na indústria de semicondutores, processos de fundição e refinamento de minério, e é produzido quando inseticidas contendo arsênico são misturados com ácidos.

 

Farmacologia

 

O arsênico é bem absorvido pelas vias gastrintestinal, respiratória e parenteral, e pode ser absorvido pela pele não intacta. Devido à sua solubilidade em água, o arsênico pentavalente (arseniato) é mais facilmente absorvido pelas membranas mucosas, como o trato gastrintestinal, do que o arsênico (arsenito), que penetra na pele mais rapidamente devido ao aumento da solubilidade lipídica.

Após a absorção, o arsênico se liga à hemoglobina, aos leucócitos e às proteínas plasmáticas. Em 24 horas, o arsênico desaparece da circulação, sendo redistribuído para o fígado, os rins, o baço, o pulmão, o trato gastrintestinal, os músculos e os tecidos nervosos, com subsequente integração no cabelo, nas unhas e nos ossos.

A excreção do arsênico é, predominantemente, renal. O arsênico atravessa a placenta e é teratogênico em animais e humanos, acumulando-se no feto. A forma gasosa do arsênico é incolor, praticamente inodora e extremamente tóxica.

 

Fisiopatologia

 

O arsênico ingerido ou absorvido se liga reversivelmente a grupos sulfidrila encontrados em muitos tecidos e sistemas enzimáticos. A exposição aguda produz dilatação e aumento da permeabilidade de pequenos vasos sanguíneos, resultando em inflamação e necrose da mucosa e submucosa do trato gastrintestinal, edema e hemorragia cerebral, destruição do tecido miocárdico e degeneração gordurosa do fígado e dos rins.

A exposição subaguda ou crônica pode causar uma neuropatia axonal periférica primária com desmielinização secundária. O gás arsênico inalado se liga a grupos sulfidrila da hemoglobina, produzindo uma anemia hemolítica aguda com icterícia resultante, dor abdominal e insuficiência renal aguda induzida por hemoglobinúria.

 

Características Clínicas

 

Os sinais e os sintomas de toxicidade variam com a forma, a quantidade e a concentração ingerida e as taxas de absorção e excreção dos vários compostos arsênicos. Com a toxicidade aguda, os efeitos clínicos geralmente se desenvolvem em questão de minutos a horas de ingestão.

Os efeitos da intoxicação por arsênico envolvem diversos sistemas, sendo os efeitos gastrintestinais os mais importantes, com diarreia considerável descrita em forma de “água de arroz associada a náuseas e vômitos”, que pode ser difícil de diferenciar do cólera e durar de dias a semanas. Alguns pacientes podem apresentar hematêmese ou hematoquezia. Os pacientes podem se queixar de um gosto metálico na boca.

Hipotensão e taquicardia secundária à depleção de volume, vazamento capilar e disfunção miocárdica ocorrem em casos moderados a graves, podendo ocorrerem taquicardias normalmente ventriculares. Os sintomas neurológicos centrais incluem cefaleia, confusão, delirium e alterações de personalidade. Encefalopatia crônica com delirium, alucinações, desorientação, agitação e confabulação que se assemelham à síndrome de Wernicke-Korsakoff podem se manifestar.

A neuropatia periférica pode ocorrer com distribuição de meia-luva, semelhante à neuropatia diabética, sendo inicialmente sensorial, com os sintomas motores se desenvolvendo mais tarde. Pacientes com intoxicação grave podem desenvolver uma paralisia ascendente que imita a síndrome de Guillain-Barré. Manifestações pulmonares incluem tosse, infiltrados pulmonares e síndrome do desconforto respiratório agudo. Os pacientes podem apresentar rabdomiólise e lesão renal aguda.

As manifestações dermatológicas, por sua vez, são proeminentes e incluem erupções morbiliformes, alopecia, descamação, hiperpigmentação, hiperqueratose das palmas das mãos e solas dos pés, doença de Bowen e carcinomas espinocelulares e basocelulares. Ocorre o aparecimento de linhas características em unhas chamadas de “linhas de Mees”, comumente ocorrendo 4 a 6 semanas após a intoxicação.

Manifestações crônicas ocorrem em intoxicações de menor intensidade e contínuas potenciais incluem hipertensão, doença vascular periférica, diabetes melito, doença de Addison, hipotireoidismo, hipertireoidismo, perfuração de septo nasal, câncer epidermoide, câncer do trato respiratório, angiossarcoma hepático e leucemia.

O Quadro 1 sumariza as manifestações clínicas da intoxicação por arsênico.

 

Quadro 1

 

Manifestações da intoxicação por arsênico

Toxicidade aguda (10 min a várias horas)

 

                    Gastrintestinal: náusea; vômito; diarreia semelhante à cólera.

                    Cardiovascular: hipotensão; taquicardia; arritmias, incluindo torsade de pointes; isquemia miocárdica secundária.

                    Pulmonar: síndrome do desconforto respiratório renal.

                    Renal: insuficiência renal aguda.

                    Neurológica central: encefalopatia.

Toxicidade subaguda (1 a 3 semanas após exposição aguda ou com exposição crônica)

                    Neurológica central: cefaleia; confusão; delirium; alterações de personalidade.

                    Neurológica periférica: neuropatia sensório-motora.

                    Cardiovascular: prolongamento do intervalo QT.

                    Pulmonar: tosse; infiltrados alveolares.

                    Dermatológica: erupção cutânea; alopecia; linhas de Mees.

Toxicidade crônica (exposição ocupacional ou ambiental de baixo nível)

                    Dermatológica: hiperpigmentação; ceratoses; doença de Bowen; carcinoma basocelular e epidermoide.

                    Cardiovascular: hipertensão; doença arterial periférica.

                    Endócrina: diabetes melito.

                    Oncológica: pulmão e câncer de pele; angiossarcoma hepático e leucemia.

 

Diagnóstico e Exames Complementares

 

O diagnóstico é muito difícil sem um histórico de exposição conhecida ao arsênico. Além disso, infelizmente, as intoxicações criminais não costumam ser nem detectadas pela polícia investigativa nem suspeitadas pela equipe médica. O diagnóstico de intoxicação aguda por arsênico deve ser considerado em um paciente com hipotensão precedida por gastroenterite grave. O diagnóstico de toxicidade crônica por arsênico deve ser considerado em um paciente com neuropatia periférica, manifestações cutâneas típicas ou episódios recorrentes de gastroenterite inexplicada.

O eletrocardiograma, em geral, revela um intervalo QT prolongado, especialmente em envenenamento subagudo, podendo demonstrar também alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T, embora esses achados sejam mais comuns na intoxicação crônica. Taquicardia ventricular com morfologia de torsade de pointes foi relatada. Pode ocorrer isquemia miocárdica secundária, levando a um diagnóstico errôneo de infarto do miocárdio primário.

O hemograma pode revelar uma anemia normocítica, normocrômica ou megaloblástica e/ou trombocitopenia com pontilhado basofílico e eosinofilia relativa. Os reticulócitos são elevados em pacientes com anemia hemolítica secundária. A contagem de leucócitos pode estar elevada na toxicidade aguda e diminuída na toxicidade crônica. Pode ocorrer aumento de transaminases e bilirrubinas.

O diagnóstico definitivo de intoxicação aguda depende da descoberta de níveis elevados de arsênio em uma coleta de urina de 24 horas. As concentrações séricas normais de arsênico são menores que 5mcd/dL, e as concentrações urinárias são >50mcg/L em pacientes com intoxicação por arsênico.

Se o nível urinário basal estiver dentro dos limites normais e ainda houver suspeita de intoxicação por arsênico crônica, podem ser avaliados fios de cabelo e unhas para análise laboratorial. Devido à rápida distribuição de arsênico nos tecidos, os níveis de arsênico no sangue não são confiáveis.

 

Diagnóstico Diferencial

 

O diagnóstico diferencial é amplo e inclui choque séptico, encefalopatias, neuropatia periférica (incluindo síndrome de Guillain-Barré). Os pacientes apresentam as manifestações dermatológicas mencionadas anteriormente, síndrome de Korsakoff, gastroenterite persistente e/ou diarreia semelhante à cólera, porfiria, outras toxicidades de metais, como tálio, chumbo e mercúrio.

 

Tratamento

 

A toxicidade aguda por arsênico é uma doença ameaçadora à vida, exigindo um manejo agressivo. A primeira tarefa é estabilizar as vias aéreas e garantir a estabilidade hemodinâmica, porque a hipotensão e as arritmias são as principais causas de morte. A hipotensão, em geral, ocorre devido à depleção de volume, devendo ser tratada inicialmente com reposição de volume cristaloide, e pode ser necessária terapia vasopressora com dopamina ou norepinefrina.

A hidratação excessiva deve ser evitada, pois podem ocorrer edemas pulmonar e cerebral. Taquicardia ventricular e fibrilação podem ser tratadas com antiarrítmicos como a amiodarona e desfibrilação elétrica se necessário. Terapias com sulfato de magnésio, isoproterenol e overdrive devem ser consideradas para torsade de pointes.

Medicações que prolongam o intervalo QT, incluindo as classes IA (procainamida, quinidina e disopiramida), IC e III de antiarrítmicos, devem ser evitadas. Os níveis de potássio, cálcio e magnésio devem ser monitorados e corrigidos, conforme necessário, para evitar o prolongamento do intervalo QT e a exacerbação das arritmias torsades de pointes.

A lavagem gástrica com sonda de grande calibre deve ser realizada em casos de ingestão aguda, e o carvão ativado, embora adsorve pouco o arsênico, pode ser eficaz se coingestantes forem tomados. A irrigação intestinal total deve ser considerada se as radiografias abdominais revelarem materiais radiopacos intestinais consistentes com arsênico. As convulsões podem ser tratadas com benzodiazepínicos e anestesia geral se necessário.

O manejo inicial da toxicidade crônica deve ser direcionado para a prevenção de maior absorção de arsênio e a descontaminação gastrintestinal se apropriado. Deve-se tratar pacientes com intoxicação aguda por arsênico ou toxicidade grave com risco de vida com dimercaprol, via IM, até que a condição clínica se estabilize.

Outra opção é o succimer, que é o agente quelante oral menos tóxico, podendo ser substituído. Não se deve adiar a quelação em pacientes gravemente doentes até a confirmação laboratorial por quelação; é mais eficaz quando administrado dentro de minutos a horas de exposição. Por outro lado, manter a terapia de quelação em pacientes clinicamente estáveis com suspeita de toxicidade crônica por arsênico pendente de diagnóstico.

A dose recomendada de dimercaprol, 3?5mg/kg, IM, cada 4h durante 2 dias, seguido por 3?5mg/kg, IM, a cada 6 a 12h até a transição por succimer, 10mg/kg, VO, a cada 8h por 5 dias, seguido por 10mg/kg, VO, a cada 12 horas. A d-penicilamina é uma opção muito mais tóxica e bem menos eficaz. Os pacientes com intoxicação aguda por arsênico são tratados com transfusões sanguíneas, transfusões de sangue para remover arsina não dialisável e hemodiálise para lesão renal aguda.

A hospitalização é recomendada para os pacientes nas seguintes hipóteses:

               Intoxicação aguda ou risco de vida conhecido ou suspeita de envenenamento por arsênico.

               Casos cronicamente sujeitos ao pânico que necessitem de terapia com dimercaprol.

               Suspeita de intenção suicida ou homicida; em casos de toxicidade aguda por arsênico, o prognóstico pode ser influenciado favoravelmente pela rápida instituição da terapia com dimercaprol.

 

A recuperação da neuropatia arsênica parece estar mais relacionada à gravidade inicial dos sintomas do que à instituição da terapia de quelação, embora, em pacientes que se recuperam, o dimercaprol pareça reduzir bastante a duração da doença. Muitas vezes, a recuperação neurológica ocorre lentamente ao longo de meses ou anos. A normalização dos valores hematológicos pode ocorrer na ausência de qualquer terapia específica. Manifestações dermatológicas de toxicidade crônica não respondem à quelação.

 

Referências

 

1-Long H, Nelson LS. Metals and Metalloids in TintinallI Emergency Medicine 2016.

2-Theobald JL, Mycyk MB. Iron and heavy metals in Rosen’s Emergency Medicine 2018.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal