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Imunodeficiência Comum Variada

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 12/12/2018

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A imunodeficiência comum variável (IDCV) é um distúrbio clínico e molecular heterogêneo, podendo ocorrer em qualquer idade, mas, na maioria das vezes, durante a vida adulta cursando com diferentes graus de hipogamaglobulinemia, variando desde ausência total de imunoglobulinas até deficiências modestas de imunoglobulina G (IgG), imunoglobulina A (IgA) ou imunoglobulina M (IgM).

A IDCV é caracterizada por infecções bacterianas recorrentes, hipogamaglobulinemia e respostas diminuídas de anticorpos. Juntamente com a deficiência seletiva de IgA, a IDCV é a imunodeficiência primária mais comum, com uma incidência de 1 em 25 mil a 50 mil indivíduos. No momento do diagnóstico, cerca de 80% dos pacientes apresentaram, pelo menos, um ou mais episódios de pneumonia, muitos deles com complicações como abscesso pulmonar e empiema.

A herança familiar é observada em, aproximadamente, 20% dos casos, e a deficiência de IDCV e de IgA pode estar presente nas mesmas famílias. Em casos raros, pacientes com deficiência seletiva de IgA podem progredir com imunodeficiência mais abrangente, no caso a IDCV. Tentativas foram feitas para verificar a deficiência de CVID e IgA a genes localizados dentro da região do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) no cromossomo 6; no entanto, nenhum gene específico nessa região foi identificado.

Uma pequena proporção de pacientes com IDCV tem sido definida como apresentando mutações em vários genes envolvidos direta ou indiretamente com a diferenciação de células B, a descoberta de fenótipos da IDCV resultantes de mutações heterozigóticas em NF-?B228,29 e mutações de ganho de função com herança autossômica recessiva como o resultado de mutações da proteinoquinase; a IDCV é uma doença de imunidade primária heterogênea com fortes raízes genéticas.

 

Características Clínicas e Tratamento da Imunodeficiência Comum Variável

 

A maioria dos pacientes com IDCV apresenta infecções de vias aéreas superiores (principalmente sinusites) e pulmonares recorrentes, sendo a grande parte delas bacterianas e com frequentes complicações. Pacientes com diagnóstico tardio e tratamento inadequado podem desenvolver bronquiectasias e doença pulmonar crônica. As bactérias mais comumente isoladas são o S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus e Mycoplasma pneumoniae.

As queixas gastrintestinais são comuns e podem ser causadas por infecções crônicas por G. lamblia, norovírus ou por Campylobacter, com manifestações que se assemelham à doença inflamatória intestinal crônica. A hiperplasia linfoide do intestino delgado é um achado frequente. A linfonodomegalia é comum; a esplenomegalia ocorre em 28% dos pacientes; ambas se manifestam devido à hiperplasia folicular.

Os distúrbios autoimunes são comuns e podem assemelhar-se a artrite reumatoide, dermatomiosite ou esclerodermia. Além disso, pacientes com IDCV podem desenvolver anemia hemolítica autoimune, plaquetopenia autoimune, neutropenia autoimune, anemia perniciosa e hepatite crônica ativa.

Granulomas caseosos no pulmão, no baço, no fígado, na pele e outros tecidos podem se desenvolver em qualquer idade, e uma condição semelhante à sarcoidose tem sido descrita. A causa dessa formação de granuloma é desconhecida. Foi relatada uma alta incidência de linfoma e malignidades gastrintestinais em pacientes com IDCV mais idosos com um aumento de 438 vezes no risco de linfomas em mulheres afetadas durante a sexta e a sexta décadas.

Apesar do número normal de linfócitos B e da presença de folículos corticais linfoides, os pacientes com IDCV apresentam hipogamaglobulinemia, que pode ser grave. As respostas de anticorpos à lembrança e aos antígenos são diminuídas, e alguns pacientes com IDCV apresentam um número reduzido de células B. Um subconjunto de pacientes com IDCV apresenta uma substancial deficiência de células T caracterizada pela diminuição da expressão de CD40L pelas células T CD4+ ativadas e pela relação CD4:CD8 revertida.

O tratamento com substituição de imunoglobulina EV e antibióticos profiláticos é benéfico, mas insuficiente para prevenir complicações sérias. O transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas geralmente não é recomendado, exceto em pacientes com malignidades linfoides. Existe uma rara associação entre deficiência imunológica e timoma, que se estima estar presente em 4% dos indivíduos com hipogamaglobulinemia.

 

Características Clínicas e Tratamento da Deficiência de Imunoglobulina a Seletiva

 

A deficiência de IgA é mais comum das imunodeficiências primárias, definida como IgA menor que 5 a 10mg/dL, com a maioria dos autores utilizando pontos de corte de 7mg/dL. A incidência difere muito entre grupos étnicos, sendo mais alta na Escandinávia (1 em 396 em um estudo finlandês) e menor em populações asiáticas (1 em 14 mil no Japão).

Como a IgA secretora é muito importante na proteção das superfícies do muco, é surpreendente que a maioria dos pacientes com deficiência de IgA permaneça saudável, e no diagnóstico é assintomática. Outros sistemas de defesa, por exemplo, IgM não circulatória ou neutrófilos, podem compensar essa deficiência. Os indivíduos sintomáticos não são apenas deficientes em IgA, mas têm respostas de anticorpos precisas para antígenos específicos. A deficiência de IgA pode estar associada à deficiência de IgG2 e IgG3 e má resposta a antígenos polissacarídicos.

A deficiência seletiva de IgA, se associada a sintomas, leva a infecções de seios da face e pulmonares recorrentes e sintomas atópicos, incluindo conjuntivite alérgica, rinite e eczema. Os pacientes com deficiência de IgA têm, com maior frequência, aumento de IgE, asma, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, intolerância ao glúten, lúpus eritematoso sistêmico, tireoidite e doença inflamatória intestinal. A alergia alimentar pode ser mais comum em pacientes com deficiência de IgA, e a asma associada à deficiência de IgA parece ser mais refratária ao tratamento.

Os distúrbios do trato gastrintestinal associados em pacientes com deficiência de IgA incluem giardíase crônica, mal-absorção, doença celíaca, cirrose biliar primária, anemia perniciosa e hiperplasia linfoide nodular. Uma proporção significativa de indivíduos com anticorpos IgA tem anticorpos anti-IgA séricos e pode reagir com produtos sanguíneos contendo IgA, incluindo preparações de gamaglobulina EV com baixo teor de IgA. Alguns pacientes com deficiência de IgA podem ter deficiências de IgG2 e IgG4.

Entretanto, pacientes com deficiência de IgA seletiva que produzem anticorpos IgG normais não precisam de terapia com gamaglobulina EV hiperimune. O defeito fundamental na deficiência seletiva de IgA é a incapacidade de os linfócitos B portadores de IgA amadurecerem em células plasmáticas secretoras de IgA. Não existe tratamento específico para corrigir esse problema.

Antibióticos profiláticos intermitentes ou contínuos podem ser úteis em pacientes com infecções recorrentes do trato respiratório, que desenvolvem sintomas crônicos de doença pulmonar. Por outro lado, se a deficiência de IgA estiver associada a respostas precárias de anticorpos a antígenos selecionados, o uso de gamaglobulina venosa hiperimune é recomendado.

 

Bibliografia

 

1-Ochs HD, Notarangelo ND. Immunodeficiency diseases in Willimans Hematology 2016.

2-Rundles CC. Primary Immunodefficiency diseases. Cecil Medicine 2016.

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