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Violência Sexual Contra Mulheres

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 17/12/2018

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A agressão sexual é um crime de violência, destinado a dominar e humilhar a vítima por meio do uso de intimidação e medo. O trauma psicológico é uma consequência universal do estupro e da agressão sexual, mas a ausência de danos físicos não indica que um assalto não tenha ocorrido. As consequências das agressões sexuais continuam a ser um grande problema de saúde pública em todo o mundo, com mais de 90% das vítimas sendo mulheres. Muitos sobreviventes de violência sexual não denunciam a agressão nem procuram assistência médica.

A violência sexual tem duas formas principais, que são o estupro e o assédio sexual. O estupro, por definição, exige penetração de um orifício (boca, ânus ou vagina) por alguma parte do corpo como pênis ou objeto com uso de força ou incapacitação. O assédio, por sua vez, é um termo mais amplo que inclui situações como qualquer tipo de toque não desejado com conotação sexual ou atitudes como forçar uma pessoa a assistir pornografia ou agressão verbal com conotação sexual.

Estima-se que 1 a cada 5 mulheres nos EUA sejam vítimas de violência sexual em algum momento de sua vida. No caso de homens vítimas de violência sexual, a faixa etária é comumente <9 anos de idade; já no caso de mulheres, a grande maioria tem mais de 10 anos de idade, com indivíduos entre 10 e 19 anos de idade sendo as vítimas mais comuns.

Cerca de metade das mulheres sobreviventes de agressões sexuais tem traumatismo genital ou retal ao exame, e cerca de dois terços têm alguma evidência de hematomas em outros locais. O cuidado com a vítima de agressão sexual é complexo e pode consumir muito tempo e utilizar múltiplos recursos como polícia e Instituto Médico Legal (IML).

Responsabilidades incluem a obtenção da história médica e forense; a realização e a documentação dos resultados do exame médico; a coleta de provas forenses e a garantia de que o material siga a cadeia de custódia apropriada; o tratamento de infecções sexualmente transmissíveis potenciais, bem como de outros problemas médicos agudos e lesões; a avaliação do risco de gestação e o fornecimento de opções de tratamento, bem como o encaminhamento para acompanhamento médico e psicológico.

Idealmente, os departamentos de emergência (DEs) devem ter uma equipe de enfermagem treinada para atendimento desses pacientes. No Brasil, as vítimas de abuso sexual devem realizar boletim de ocorrência e ser avaliadas pelo IML para exame de corpo de delito. Infelizmente, algumas culturas consideram o estupro uma punição ou uma consequência de comportamento sexual aberrante.

As sociedades caracterizadas por disparidades de poder baseadas no gênero têm menor probabilidade de definir coerção sexual e ameaças de violência como estupro. As mulheres de tais culturas frequentemente apresentam-se ao DE com outras queixas principais ou fornecem histórias inconsistentes e as vítimas costumam se culpar, acreditando que provocaram o homem a cometer o ato de violência sexual ou achando que poderiam ter oferecido mais resistência.

 

Avaliação Inicial e Achados Clínicos

 

A entrevista médica deve ser iniciada com as apresentações adequadas, tentando demonstrar empatia, lamentando a agressão e assegurando à paciente que as necessidades médicas e psicológicas serão oferecidas. O médico deve evitar atitude de choque ou indignação, o que pode aumentar a preocupação e a sensação de marginalização da paciente.

As perguntas percebidas como críticas ou julgamento resultam em sentimentos de culpa e vergonha e interferem na capacidade da vítima em fornecer uma história completa. A maioria das vítimas não procura a polícia e as vítimas que procuram atendimento policial, e mesmo o médico, têm maior probabilidade de apresentarem lesões associados ao ato. Deve-se obter um histórico médico completo e uma descrição geral do assalto e inquirir a paciente sobre ferimentos; infelizmente, as vítimas de violência sexual apresentam-se frequentemente dias após o assalto.

O atendimento médico de vítimas de agressão sexual >72 horas após o evento tona improvável encontrar provas da agressão. A recusa de atendimento a pacientes nessa situação é considerada falha ética e omissão de socorro. O prontuário médico pode ser utilizado posteriormente para obtenção de provas; assim, é importante a documentação completa das lesões encontradas.

Deve-se guardar, se necessário, preservando sem lavar, parte do vestuário da vítima para avaliação pericial, pois pode ter evidência do ataque sexual. O assalto sexual pode ser facilitado pela intoxicação da vítima por álcool ou drogas, o que ocorre em cerca de 50% dos casos; nessas situações, costuma haver pouca ou mínima lesão genital.

As vítimas podem se apresentar de diferentes formas, calmas e recompostas ou agitadas, tristes ou até deslocadas da situação, e a recordação do evento pode ser parcial, bem como a lembrança de alguns fatos pode ocorrer após alguns dias. O exame físico deve avaliar cuidadosamente áreas potenciais de lesões, como a cavidade oral, sinais de estrangulamento no pescoço, seios, coxas e nádegas. Devem ser descritos todos os ferimentos e registradas as áreas de sensibilidade, mesmo que não haja sinais externos de lesão.

Durante todo o exame, deve-se manter o corpo do paciente coberto o máximo possível. Devem ser examinadas as áreas genital e retal em busca de lesões e sinais de trauma, observando corrimento vaginal, escoriações vaginais, abrasões cerebrais e lacerações cervicais. Se necessário, deve-se coletar o material de conteúdo vaginal com swab.

O uso de corante de toluidina aplicado na vulva externa serve para avaliar microtraumas, mas se o corante de toluidina for usado, não deve ser realizado um exame de especular até que o exame com corante de toluidina seja concluído, porque o próprio exame de espéculo pode induzir pequenas lesões e ser confundido com os ferimentos do ataque. A colposcopia pode, ainda, detectar lesões não visíveis a olho nu.

Em um estudo, apenas 34% das lesões genitais foram vistas a olho nu, 49% com colonoscopia e 52% com corante azul de toluidina. Infelizmente, não existem exames definitivos para demonstrar a ocorrência de estupro; mesmo a visualização no exame de esperma é inacurada por diagnóstico.

Se houver suspeita do uso de drogas para facilitar a agressão, os exames toxicológicos devem ser realizados. São consideradas indicações para realização de exames toxicológicos:

 

               Período de inconsciência

               Período de perda de controle motor

               Amnésia ou estado confusional após assalto sexual

               Suspeita por parte da paciente de que pode ter recebido ou ter sido induzida a consumir drogas antes do assalto sexual

Deve-se lembrar que exames toxicológicos não são úteis após 72 a 96 horas do assalto sexual. Outros exames necessários incluem sorologia para sífilis, hepatite B e C, bem como o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). A sorologia para HIV deve ser repetida em 6 semanas, 3 meses e 6 meses. Deve-se realizar tratamento emergencial para as lesões com risco para paciente, e outras lesões serão avaliadas pelo exame de corpo de delito. As medidas profiláticas devem, então, ser realizadas.

Em pacientes que foram vítimas de tentativa de estrangulamento, caso apresentem petéquias, alteração de consciência, incontinência urinária, sintomas de acidente vascular cerebral (AVC) e alterações de voz, são indicações exames de imagem como tomografia computadorizada de crânio e de pescoço.

 

Anticoncepção de Emergência

 

Deve-se obter um teste de gravidez antes de administrar contracepção de emergência o mais rapidamente possível - idealmente, até 12 horas da exposição até, no máximo, 5 dias da mesma. Os regimes recomendados são:

 

               Levonorgestrel, 0,75mg, 12/12h por 1 dia ou 2 comprimidos de 0,75mg em dose única.

               Etinilestradiol, 0,2mg, e levonorgestrel, 1mg, em 2 doses, com intervalo de 12h. Existem no mercado AHOC com 0,05mg de etinilestradiol e 0,25mg de levonorgestrel por comprimido. Nesse caso, utilizam-se 2 comprimidos a cada 12 horas.

               Acetato de ulipristal (Ella/Fibristal), 30mg, via oral, em dose única.

Um quarto método de contracepção de emergência recomendado pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças, mas não comumente usado no DE, é a inserção de um dispositivo intrauterino de cobre.

 

Profilaxia de Doenças Sexualmente Transmissíveis

 

O abuso sexual é uma situação de alto risco de transmissão de doenças sexualmente transmissíveis. Os regimes recomendados pelo Ministério da Saúde nessas situações são sumarizados nos Quadros 1 e 2.

 

Quadro 1

 

Profilaxia das Doenças Sexualmente Transmissíveis não Virais em Adultos e Adolescentes com Mais de 45kg

Profilaxia da Sífilis

PENICILINA G BENZATINA

2,4 milhões UI ? aplicar 1,2 milhões UI em cada nádega

+

IM

dose única

Profilaxia da Gonorreia

CIPROFLOXACINA/OFLOXA

500/400mg

+

VO

dose única

Profilaxia da Clamídia e do Cancro Mole

AZITROMICINA

1g

ou -

VO

dose única

Profilaxia da Tricomoníase

METRONIDAZOL

2g

VO

dose única

 

Quadro 2

 

Profilaxia das Doenças Sexualmente Transmissíveis não Virais em Gestantes, Crianças e Adolescentes (<45kg)

PENICILINA G BENZATINA

IM

dose única

Gestantes

2,4 milhões UI

1,2 milhões em cada nádega

Crianças e adolescentes

50 mil UI/kg

+

dose máxima: 2,4 milhões UI

CEFTRIAXONA

IM

dose única

Gestantes

250mg

Crianças e adolescentes

+

125mg

AZITROMICINA

VO

dose única

Gestantes ? ver Quadro 5

1g

Crianças e adolescentes

20mg/kg

ou -

dose máxima: 1g

METRONIDAZOL

VO

Gestantes

250mg

3x/dia, por 7 dias

Crianças e Adolescentes

15mg/kg/dia

8/8h, por 7 dias, máximo: 2g

 

O uso da ofloxacina é contraindicado em crianças, em adolescentes e com peso menor que 45kg. Em grávidas, são contraindicados o tianfenicol e quinolonas. Em indivíduos com história comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos de primeira escolha, especialmente penicilina, as medicações de primeira escolha poderão ser substituídas por alternativas em caso de contraindicação, conforme o Quadro 3.

 

Quadro 3

 

Alternativas Para a Profilaxia das Doenças Sexualmente Transmissíveis não Virais

Profilaxia

Gestantes

Crianças e adolescentes

Adultos

Penicilina Benzatina (sífilis)

Estearato de eritromicina, 500mg, VO, a cada 6h, durante 15 dias

Estearato de eritromicina, 50mg/kg/dia, VO, a cada 6h, por 15 dias

Estearato de eritromicina, 500mg, VO, a cada 6h, durante 15 dias

Ofloxacina (gonorreia)

Ceftriaxona, 250mg, IM, dose única

Ceftriaxona, 125mg, IM, dose única

Ceftriaxona, 250mg, IM, dose única Tianfenicol, 2,5g, VO, dose única

Azitromicina (clamidíase)

Estearato de eritromicina, 500mg, VO, a cada 6h, durante 7 dias

Estearato de eritromicina, 50mg/kg/dia, VO, a cada 6h, por 10 a 14 dias

Amoxicilina, 500mg, VO, a cada 8 horas, durante 7 dias

Azitromicina (cancro mole)

Ceftriaxona, 250mg, IM, dose única, ou

Estearato de eritromicina, 500mg, VO, a cada 6h, durante 7 dias

Ceftriaxona, 125mg, IM, dose única

Ceftriaxona, 250mg, IM, dose única

Metronidazol (tricomoníase)

Secnidazol ou

Tinidazol, 2g, VO, dose única

Secnidazol, 10mg/kg, VO, dose única

Secnidazol ou

Tinidazol, 2g, VO, dose única

 

Profilaxia da Hepatite B

 

Indicada em todas as pacientes em situação de violência sexual com a exposição a sangue, sêmen ou outros fluidos corporais, a vacina para hepatite B deve ser aplicada no músculo deltoide ou na região do vasto lateral da coxa. O Programa Nacional de Imunizações e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de imunoglobulina hiperimune para hepatite B (IGHAHB) em todas as mulheres em situação de violência sexual não imunizadas ou com esquema vacinal incompleto.

É recomendada dose única de IGHAHB, 0,06mL/kg, IM, dose única, em extremidade diferente da vacina e, se a dose da vacina ultrapassar 5mL, deve-se dividir a aplicação em duas áreas corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada até, no máximo, 14 dias após a violência sexual, embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas. Não deverão receber a imunoprofilaxia para hepatite B casos de violência sexual onde o indivíduo apresente exposição crônica e repetida com o mesmo agressor, situação frequente em casos de violência sexual intrafamiliar.

Não deverão receber a imunoprofilaxia para hepatite B os indivíduos cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual. Como a vacinação para hepatite B já está incluída no calendário vacinal, deverá ser considerada a vacinação das crianças não vacinadas previamente. Infelizmente, para hepatite C, não existem alternativas de imunoprofilaxia.

 

Profilaxia para HIV

 

A carga viral no agressor é o fator mais significativo que determina a infectividade. A soroconversão do HIV ocorreu em pessoas cujo único fator de risco conhecido foi agressão sexual ou abuso sexual. O risco de transmissão do HIV aumenta quando ocorre sangramento com penetração vaginal, anal ou oral, se a carga viral no ejaculado for alta e se lesões genitais estiverem presentes no agressor ou no sobrevivente.

Nas situações em que o estado sorológico do agressor não é conhecido, a profilaxia do HIV deve ser indicada quando ocorrer penetração vaginal e/ou anal, associada ou não ao coito oral. Em situações de violência sexual com sexo oral exclusivo, não existem evidências para a indicação profilática dos antirretrovirais, até o momento, mesmo com ejaculação dentro da cavidade oral.

Nesses casos, riscos e benefícios devem ser ponderados e a decisão, individualizada. Não devem receber a profilaxia para o HIV casos de violência sexual em que a mulher apresente exposição crônica e repetida ao mesmo agressor. Não deverá ser realizada a profilaxia para o HIV quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o ato sexual. O teste anti-HIV no agressor deve ser realizado se possível. Também o uso de teste rápido pode ser indicado para a tomada de decisão terapêutica, quando a condição sorológica do agressor é desconhecida, desde que realizado a menos de 72 horas.

O esquema profilático recomendado para mulheres adultas e adolescentes é:

               Zidovudina (AZT), 300mg, e Lamivudina (3TC), 150mg (inibidores da transcriptase reversa), 1 comprimido a cada 12 horas, preferentemente combinados na mesma formulação. A terceira droga, Nelfinavir (NFV), 750mg, ou Indinavir (IDV), 800mg (inibidores da protease), deve ser administrada a cada 8 horas, por 30 dias.

               Indinavir - pode ser, eventualmente, associado com um quarto medicamento, o Ritonavir (RTV), como adjuvante farmacológico. Nesse caso, usa-se Indinavir (IDV), 800mg, + Ritonavir (RTV), 100-200mg, a cada 12 horas.

 

Em pacientes em uso de metronidazol, deve-se preferir o nelfinavir, sempre que possível, ou suspender o metronidazol. Em gestantes, o esquema preferencial deve considerar a associação de AZT, 3TC e NFV nas mesmas doses indicadas anteriormente. Não se recomenda o uso da nevirapina ou de outros análogos não nucleosídeos.

Deve-se lembrar que a profilaxia do HIV, com o uso de antirretrovirais, deve ser iniciada no menor prazo possível, com limite de 72h da violência sexual. Os medicamentos devem ser mantidos, sem interrupção, por 4 semanas consecutivas.

 

Considerações Finais

 

Antes da alta, é necessário verificar se o paciente tem um local seguro para ficar. Deve ser oferecida a oportunidade para o paciente tomar banho e cuidar da higiene bucal. Se necessário, os hospitais devem fornecer roupas íntimas e roupas de baixo novas e embaladas. Devem ser garantidas consultas de acompanhamento e, em pacientes com profilaxia de HIV, estas devem ser realizadas em 3 a 7 dias após a avaliação inicial. Populações especiais, como crianças, devem ser encaminhadas a um pediatra ou a uma clínica de abuso pediátrico. O acompanhamento psicológico é importante para todos os pacientes.

 

Referências

 

1.             Linden JA, Rivielo RJ. Sexual assault in Rosen’s Emergency Medicine 2018.

2.             PREVENCÃO DAS DST NA VIOLENCIA SEXUAL. Reproduzido de:

3.             Manual de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST 4ª edição [Link Livre para o Documento Original]Série Manuais n. 68 MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids Brasília / DF – 2006

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