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donovanose

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/01/2019

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O granuloma inguinal, também chamado de donovanose, é causado pelo Klebsiella granulomatis, anteriormente denominada de Calymatobacterium granulomatis, uma bactéria intracelular gram-negativa. A doença é rara nos EUA, mas é endêmica na Índia, no sul da África e na Austrália central. Apresenta evolução progressiva e crônica, ocasionando lesões granulomatosas e destrutivas. Os mecanismos de transmissão são pouco conhecidas e a contagiosidade é baixa.

A K. granulomatis é um parasita gram negativo. A primeira vez que o microrganismo foi descrito foi há mais de 100 anos, isto é, em 1913, por dois pesquisadores brasileiros, Aragão e Vianna. Esses microrganismos são encontrados no interior de macrófagos, sob a forma de pequenos corpos ovais denominados “corpúsculos de Donovan”. São corados com relativa facilidade pelos métodos de Giemsa, Leishman e Wright, sendo corados com maior intensidade nas extremidades do que no centro.

 

Achados Clínicos

 

Após um período de incubação variável de 2 semanas a 6 meses, em geral maior que 30 dias, o granuloma inguinal começa com nódulos subcutâneos, que podem ser únicos, mas mais comumente múltiplos, ocorrendo no pênis ou na área vulvar labial. Os nódulos, então, progridem para as lesões ulcerativas bem definidas, indolores e de crescimento lento.

Essas lesões são altamente vasculares, o que explica tanto sua aparência (vermelho musculoso) quanto sua tendência a sangrar facilmente em contato. Com as lesões e sangramentos locais a pequenos traumas, ocorre uma resposta tissular de cicatrização que pode modificar a aparência das lesões. A linfadenopatia, geralmente, não está presente, mas granulomas subcutâneos podem ocorrer e mimetizar linfadenopatia. A superinfecção pode complicar essas lesões abertas e hemorrágicas e complicar o diagnóstico.

O granuloma inguinal não é altamente contagioso, e múltiplas exposições são necessárias para contrair a doença. A autoinoculação pode ocorrer, levando ao envolvimento do trato oral e gastrintestinal. Pode, ainda, ocorrer disseminação hematogênica com aparecimento de lesões viscerais, que são descritas em ossos, articulações, fígado, baço, pulmão, entre outros órgãos.

Os pacientes podem ter duas formas principais de apresentação. As chamadas formas ulcerosas, comumente, apresentam lesões de maior dimensão, secreção copiosa e crescimento das lesões por extensão. As ulcerações podem progredir e evoluir para as chamadas formas ulcero-vegetantes, onde ocorrem abundante tecido de granulação no fundo da lesão. As lesões vegetantes, por serem quase desprovidas de secreção, são habitualmente pequenas e bem delimitadas.

Outras manifestações são as chamadas formas elefantiásicas, que ocorrem quase que invariavelmente como uma evolução das formas ulcerativas, com alterações linfáticas obstrutivas que determinam fenômenos de estase. São encontradas principalmente na genitália feminina, sendo raras em pacientes masculinos. Podem ainda ocorrer lesões extragenitais consequentes às práticas sexuais não ortodoxas ou à extensão do foco inicial por autoinoculação. Existem relatos de localizações nas gengivas, nas axilas, na parede abdominal, entre outras.

 

Exames Complementares e Diagnóstico

 

A K. granulomatis é difícil de cultivar, e o diagnóstico requer a visualização de corpos característicos de Donovan na biópsia tecidual ou no esfregaço de material proveniente das lesões genitais, mas com preferência pelo uso de amostras histológicas. O material coletado, preferencialmente, não deve apresentar infecção secundária e com granulação ativa.

Para visualização dos corpúsculos de Donovan, é necessário utilizar colorações específicas como Giemsa, com os corpúsculos se corando de maneira mais intensa na periferia do que no centro; também pode ser utilizada a coloração pela prata (onde estes se coram em negro) ou com azul de toluidina (para microscopia eletrônica).

 

Diagnóstico Diferencial

 

O diagnóstico diferencial inclui outras causas de infecções sexualmente transmissíveis, principalmente as que cursam com lesões ulceradas, como o cancro mole e algumas formas de sífilis secundária, condiloma acuminado, carcinoma epidermoide e lesões fúngicas, como as secundárias à paracoccidioidomicose.

 

Tratamento

 

A medicação de escolha é a doxiciclina, sendo utilizada uma dose de 100mg, por via oral, 12/12h, por um período mínimo de 3 semanas até o paciente apresentar resolução das lesões ou interrupção da progressão das lesões. Eventualmente, pode ser necessário um tratamento mais prolongado para permitir a cicatrização completa das úlceras.

Outras opções terapêuticas, todas por via oral, incluem:

               Azitromicina, dose única de 1g.

               Ciprofloxacina dose de 750mg, 12/12h, por 3 semanas (opção rara).

               Eritromicina, 500mg, 6/6h, por 3 semanas.

               Sulfametoxazol-trimetropim, 800/160mg, 12/12h, por 3 semanas.

               Tetraciclina, 500mg, 6/6h, por 3 semanas.

               Ampicilina, 500mg, 6/6h.

               Tianfenicol, 2,5g, por 2 semanas.

               Amoxacilina, 500mg, 8/8h, por 4 semanas.

 

A doxiciclina, a ciprofloxacina e as sulfonamidas são contraindicadas na gestação; dessa forma, a eritromicina é o tratamento recomendado para mulheres grávidas ou lactantes com a adição potencial de um aminoglicosídeo parenteral. Os indivíduos com os quais o paciente teve contato sexual dentro de 60 dias do aparecimento das lesões também devem ser tratados se forem sintomáticos.

 

Bibliografia

 

1- Nobay F, Promes SB. Sexually transmited diseases in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64:1.

3-Doxiciclina para tratamento de donovanose, Relatório da Comissão de incorporação de tecnologias no SUS 2015.

4-Manual de controle das doenças sexualmente transmissíveis. Ministério da Saúde 2006.

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