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Cuidados Paliativos

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 25/02/2019

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Até 2030, estima-se que 20% da população dos EUA terá mais de 65 anos. A maioria dessas pessoas provavelmente irá gozar de boa saúde, mas grande parte dos adultos terá uma ou mais doenças crônicas com as quais viverá por anos antes de morrer, sendo que estas aumentam com a idade. Boa parte desses pacientes apresenta doenças incuráveis caracterizadas por sofrimento físico e psicológico, dependência funcional progressiva e fragilidade, bem como aumento das necessidades de apoio familiar e externo.

Estudos sugerem que o atendimento médico para pacientes com doenças graves e avançadas é caracterizado pelo tratamento insuficiente dos sintomas, conflito sobre quem deve tomar decisões sobre os cuidados do paciente, prejuízos na saúde física e psicológica dos cuidadores e esgotamento dos recursos familiares.

Existem muitas razões pelas quais os pacientes que têm doenças avançadas recebem cuidados inadequados, mas a maioria delas está baseada em uma filosofia médica que é focada quase exclusivamente em curar doenças e prolongar a vida, em vez de melhorar a qualidade de vida e aliviar o sofrimento dos doentes.

Tradicionalmente, os cuidados médicos têm sido articulados como tendo dois objetivos mutuamente exclusivos, que são curar doenças e prolongar a vida ou aliviar sintomas e dar conforto aos pacientes. Dada essa dicotomia, a decisão de se concentrar na redução do sofrimento somente é tomada após o tratamento prolongado ter sido ineficaz e a morte ser iminente.

Essa dicotomia resulta no fornecimento de tratamentos onerosos, prolongados e muitas vezes sem benefício, e no sofrimento evitável durante todos os estágios da doença avançada. Em contraste, os pacientes se beneficiariam mais de cuidados que incluíssem uma combinação entre o tratamento com prolongamento da vida (quando possível e apropriado), o tratamento paliativo dos sintomas, a reabilitação e o apoio aos cuidadores.

A Organização Mundial de Saúde definiu, em 2002, cuidados paliativos da seguinte forma: “uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam doenças que ameaçam a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual”. Essa definição abrangente mostra que os cuidados paliativos não se restringem apenas aos pacientes com doenças terminais.

Atender à necessidade de pacientes em cuidados paliativos exige habilidades que não são tradicionalmente ensinadas em faculdades de medicina, como habilidades em comunicação, métodos para lidar com o sofrimento, interação com equipe multidisciplinar, alívio do sofrimento e melhora da qualidade de vida, apoio psicossocial, espiritual e de luto e coordenação de uma série de serviços médicos e sociais. Sempre que possível, os cuidados paliativos devem ser oferecidos simultaneamente com outros tratamentos médicos necessários.

A comunicação é uma habilidade essencial para realizar cuidados paliativos. Estudos sugerem que, em uma reunião familiar típica, os médicos respondem menos da metade das preocupações dos pacientes e não conseguem discutir de forma consistente os valores, as metas de cuidado e a preferência dos doentes.

As habilidades de comunicação incluem fazer contato visual com os pacientes, fazer perguntas abertas, responder ao afeto do paciente e demonstrar empatia. Quando um médico está informando um paciente sobre um mau prognóstico, deve centrar a entrevista no paciente, ao invés do tradicional circuito fechado, centrado no médico-centrado.

O uso de protocolos de comunicação de más notícias como Spikes ou Share pode ser útil; todavia, apesar da melhora da satisfação do paciente e/ou dos familiares com essas estratégias, a modificação de desfechos clínicos permanece duvidosa.

São medidas fundamentais em pacientes aos quais se planeja aplicar cuidados paliativos:

               Criar o ambiente correto, já planejando o que será dito; dedicar o tempo adequado e determinar quem mais deve estar presente na reunião.

               Estabelecer o que o paciente sabe, esclarecer a situação e o contexto em que ocorre a discussão sobre os objetivos do tratamento.

               Estabelecer e rever as metas do cuidado.

               Verificar o que o paciente está esperando.

               Estabelecer o quanto o paciente quer saber.

               Reconhecer e apoiar as preferências do paciente.

               Sugerir metas realistas, explorando como elas podem ser alcançadas.

               Discutir com o paciente e familiares a retirada de tratamento curativo, quando este não for benéfico, mas respeitando a opinião dele(s).

               Compartilhar o máximo de informações, evitando jargões médicos.

               Buscar responder de forma empática os sentimentos demonstrados.

               Ouvir e incentivar a descrição dos sentimentos.

               Permitir silêncio.

               Discutir alternativas para o tratamento proposto.

 

Durante o acompanhamento, é importante planejar as próximas etapas, discutindo as percepções dos familiares e do paciente e complementando as informações. Alguns pacientes podem querer prolongar a vida a qualquer custo, mas estudos sugerem que a grande maioria dos doentes em estado mais grave quer ter sua dor e outros sintomas aliviados, melhorar sua qualidade de vida, evitar ser um fardo para sua família, ter um relacionamento mais próximo com os entes queridos e manter um senso de controle.

Deve-se ter metas claras e tentar segui-las, evitando procedimentos que não representem alívio de sintomas e melhora de conforto e com benefício duvidoso. A gastrostomia, por exemplo, exceto em pacientes com disfagia significativa, tem um benefício questionável, sem melhora de sobrevida em estudos observacionais em pacientes com demência.

Os objetivos podem ser revistos posteriormente. Sinais de alerta de metas mal estabelecidas ou conflitantes incluem hospitalizações frequentes e demoradas; sentimentos de frustração, raiva ou impotência por parte do médico e sensação dos cuidadores de estarem sobrecarregados. A maioria dos estudos mostrou que poucos pacientes têm diretivas antecipadas em relação à ressuscitação e pouca documentação de seus desejos, o que prejudica a comunicação médico-paciente, fazendo com que o médico que atende aos pacientes no departamento de emergência insista em manobras fúteis de reanimação ou indique internações hospitalares desnecessárias.

 

Avaliação e Tratamento dos Sintomas

 

O objetivo fundamental dos cuidados paliativos é o alívio da dor e outros sintomas. Abordagens bem-sucedidas na avaliação e no manejo da dor e alguns sintomas físicos e psicológicos foram estabelecidas em estudos. Apesar desses avanços, os sintomas costumam persistir insuficientemente tratados.

A avaliação de rotina identifica sintomas negligenciados e não relatados, facilita o tratamento e aumenta a satisfação do paciente e da família. O tratamento dos sintomas tem sido associado ao aumento da satisfação do paciente e da família, do estado funcional, da qualidade de vida e outros desfechos clínicos.

O fornecimento de apoio psicossocial, espiritual e de luto aos pacientes é um componente essencial dos cuidados paliativos. Pacientes que experimentam sofrimento espiritual e psicológico são mais propensos a expressar um desejo de morte do que os outros, e seus familiares têm mais probabilidade de ter um processo prolongado ou complicado de luto e sofrimento.

A abordagem de alguns sintomas é especificada a seguir:

Anorexia: O processo de doença pode causar o sintoma; considerar acetato de megestrol ou dexametasona.

Ansiedade: Podem ser utilizados benzodiazepínicos (em idosos, evitar benzodiazepínicos com meia-vida longa). Opções incluem diazepam, 5-10mg, por via oral, ou midazolam, 2,5-5mg, por via endovenosa ou subcutânea.

Obstipação: Deve-se verificar se os pacientes estão em uso de opioides e ajustar a dose, lembrando que é prioritário controlar a dor. Normalmente, é multifatorial. Medidas não farmacológicas são recomendadas, como fazer atividade física, diminuir o tempo sentado, fazer massagem abdominal.

Em caso de não haver melhora, uma abordagem farmacológica passo a passo inclui o uso de amaciantes de fezes como laxantes osmóticos como lactulose, 10-30mL, 2 a 3x/dia. Medidas posteriores incluem polietilenoglicol, 1 a 3 sachês/dia, pela manhã, seguido de supositório de glicerina: 1 unidade/dia ou conforme necessidade; Minilax, 1 bisnaga ou conforme necessidade; e solução glicerinada 12%, 500mL, por sonda retal, podendo evoluir para necessidade de enemas e desimpactação mecânica das fezes.

Depressão: Usar instrumentos de rastreamento para depressão é importante nessa população. São recomendadas psicoterapia de apoio, abordagens cognitivas, técnicas comportamentais, terapias farmacológicas ou uma combinação dessas intervenções. Podem ser prescritos antidepressivos como inibidores seletivos da recaptação da serotonina, o que pode exigir 3 a 4 semanas para surtir efeito.

Delirium: Deve-se tentar descartar quadros infecciosos e metabólicos ou efeito colateral de medicações. A abordagem mais eficaz é tratar o fator precipitante, mas, em pacientes sem melhora, o uso de neurolépticos como clorpromazina (principalmente em caso de paciente agitado), olanzapina ou quetiapina é indicado. Deve-se ter cuidado com o uso de benzodiazepínicos.

Dispneia: O melhor tratamento para dispneia depende dos objetivos de cuidado do paciente, da sobrevida esperada e da probabilidade de uma boa resposta. É importante lembrar que, como princípio geral, é preciso ter o objetivo de diagnosticar a causa da dispneia.

Os opioides podem aliviar a falta de ar sem reduções mensuráveis na frequência respiratória ou na saturação de oxigênio; as doses efetivas são frequentemente menores do que as usadas para tratar a dor com doses iniciais de morfina de 1 a 2mg, endovenosa, com dose titulada conforme a resposta. A oxigenioterapia é indicada em pacientes hipoxêmicos, mas não deve ser utilizada, nem tem benefícios em pacientes com oxigenação normal.

Náuseas: São comumente multifatoriais e frequentes, sobretudo em pacientes com doença avançada. Vários agentes ou estimulação da zona de ativação dos quimiorreceptores, dirigidos a vários receptores ou mecanismos, podem ser necessários, como os inibidores dos receptores 5HT3 como ondasentrona, 4-8mg, IV/SC, 8/8h. Outras opções incluem haloperidol, 1-2,5mg, IV/SC, 8/8h, e aprepitanto, 80mg, endovenosa, 1x/dia (náusea associada a QT).

Dor: A dor deve ser avaliada com escalas de severidade. Devem ser prescritos medicamentos para serem administrados regularmente, mas com previsão de doses de resgate; devem estar disponíveis para dor intensa ou dor não controlada pelo regime permanente.

No caso de pacientes com dor leve, podem ser usados analgésicos comuns como paracetamol ou um agente anti-inflamatório não esteroidal. No caso de dor moderada, deve-se considerar o uso de opioides de ação curta. Na dor severa, podem ser utilizados opioides de ação curta até que a dor seja aliviada ou se desenvolvam efeitos colaterais intoleráveis, também deve-se considerar iniciar opioides de ação prolongada (por exemplo, morfina de liberação sustentada ou oxicodona e fentanil transdérmico).

Uma vez que a dor esteja bem controlada, pode-se considerar usar metadona, que é menos associada com adicção. Como medicação de resgate, os opioides de liberação imediata podem ser usados em dose equivalente 10% da dose total de opioides em 24 horas, a ser administrada a cada hora (por via oral) ou a cada 30 minutos (via parenteral), conforme necessário. Os analgésicos concomitantes como corticosteroides, anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos e bisfosfonatos devem ser utilizados quando possível.

 

Medidas para Cuidadores

 

Grupos de apoio podem reduzir o estresse e a depressão vivenciados pelos cuidadores. Dois estudos recentes relataram melhor apoio emocional entre os familiares acompanhados por serviços de cuidados paliativos em comparação com os familiares não acompanhados por grupos de cuidados paliativos.

Diversos estudos demonstram que as necessidades de cuidados pessoais e práticos de pacientes gravemente doentes e suas famílias não são adequadamente atendidas por visitas de rotina ao consultório ou internações em hospitais e lares de idosos. Programas de cuidados paliativos dentro de organizações de cuidados domiciliares, hospitais e enfermarias são cada vez mais prevalentes nos EUA e fornecem assistência interdisciplinar abrangente para pacientes e famílias em colaboração e consulta com médicos de cuidados primários.

Estudos sugerem que o encaminhamento para programas de cuidados paliativos e hospitalares resulta em efeitos benéficos sobre os sintomas dos pacientes, redução dos custos hospitalares, maior probabilidade de morte em casa e um nível mais alto de satisfação do paciente e da família do que os cuidados convencionais.

O objetivo dos cuidados paliativos é aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com doenças avançadas e suas famílias. Baseia-se em uma abordagem interdisciplinar que é oferecida simultaneamente com outros tratamentos médicos apropriados e envolve uma atenção especial às necessidades e objetivos emocionais, espirituais e práticos dos pacientes e das pessoas próximas a eles.

 

Bibliografia

 

1- Pantilat S, Anderson W, Gonzáles M, Widera E. Hospital-Based Palliative Medicine. A practical, evidence-based approach. Wiley Blackwell, 2015

2- Manual de cuidados paliativos ANCP, 2012

3-Swetz KM, Kamal AH. Palliative care. Annals of internal medicine 2012.

4-Morrison RS, Meier DM. Palliative care NEJM 2014; 350: 2582-2590.

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