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Lesões pelo Frio

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 13/03/2019

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A ocorrência de lesões relacionadas ao frio depende do grau de frio da exposição, bem como de fatores ambientais e individuais. A frostbite é a lesão típica de congelamento; é vista quando a temperatura ambiente é bem abaixo de zero e representa o congelamento dos tecidos, sendo associada com uma grande morbidade, embora tenha mortalidade relativamente baixa.

As lesões frias não associadas ao congelamento, por sua vez, ocorrem como resultado de exposição a condições de umidade quando as temperaturas estão acima de zero. As lesões mais comuns associadas ao frio são o pé de trincheira e as frieiras. Nos EUA, a maioria das lesões ocupacionais causadas pela exposição ao frio ocorre durante os dias mais frios de inverno. O vento aumenta a taxa de lesões. As taxas de lesão começam a aumentar quando as temperaturas caem abaixo de -12ºC e a velocidade do vento excede 4,5m/s.

O vento aumenta significativamente a taxa de resfriamento, aumentando a perda de calor por convecção e reduzindo o valor de isolamento de vestuário, aumentando, por sua vez, o risco de congelamento. Além disso, as temperaturas mais baixas em altitudes elevadas, combinadas com as altas velocidades do vento, aumentam o risco de congelamento. O risco de congelamento é claramente aumentado com o aumento da altitude, especialmente se maior que 5.000m.

 

Lesões Pelo Frio de Menor Gravidade

 

O pé de trincheira ou pé de imersão ocorre com a imersão prolongada dos pés na água; é uma condição considerada rara, exceto em militares. A fisiopatologia é multifatorial, mas envolve a lesão do tecido mole decorrente do resfriamento prolongado, acelerada pelas condições de umidade. Os nervos periféricos parecem ser os mais sensíveis a essa forma de lesão.

Os primeiros sintomas são parestesias dos tecidos afetados. No exame inicial, o pé é pálido, com pele mosqueada, anestésico, sem pulso e imóvel, sem mudança imediata após o reaquecimento. Uma fase hiperêmica começa em poucas horas após o reaquecimento e está associada com intensa dor em queimação e reaparecimento da sensação em região proximal.

Como a perfusão retorna ao pé ao longo de 2 a 3 dias, o edema, possivelmente com formação de bolhas e hiperemia, pode piorar. Em casos mais graves, o tecido sofre descamação e pode ocorrer gangrena. A hiperidrose e a sensibilidade ao frio são características tardias comuns e podem persistir por meses a anos. Casos graves podem estar associados à convalescença prolongada e à incapacidade permanente. O tratamento é de suporte, mas medicações vasodilatadoras podem ser uma indicação.

As prostaglandinas por via oral podem aumentar a temperatura da pele, o que sugere que alterações da circulação fazem parte de sua fisiopatologia. Os pés devem ser mantidos limpos, mornos, secos enfaixados, elevados e monitorados para sinais precoces de infecção. Medidas profiláticas incluem manter o pé aquecido, fazer o ajuste do calçado e trocar meias molhadas, nunca dormir com meias e botas molhadas e, uma vez identificados os primeiros sintomas, maximizar os esforços para aquecer, secar e elevar os pés.

As frieiras são caracterizadas por lesões inflamatórias da pele causadas por exposição intermitente a longo prazo ao frio. Os sintomas são precipitados por exposição aguda ao frio. As áreas mais comumente afetadas são os pés (dedos), mãos, orelhas e pernas. Pacientes do sexo feminino, jovens, com fenômeno de Raynaud e outras anormalidades imunológicas, como o lúpus eritematoso e baixo índice de massa corporal, podem apresentar risco aumentado de desenvolver a complicação.

Os primeiros sintomas são parestesias dos tecidos afetados que podem evoluir com prurido e dor em queimação. As manifestações cutâneas, que aparecem até 12 a 24 horas após a exposição aguda, incluem edema localizado, eritema, cianose, placas, nódulos e, em casos raros, ulcerações, vesículas e bolhas. Os pacientes podem se queixar de prurido e parestesias em queimação. Durante o reaquecimento, pode ocorrer a formação de nódulos azulados dolorosos, que podem persistir por vários dias.

A pele afetada deve ser reaquecida e enfaixada. Alguns estudos europeus sugerem a utilização de nifedipino, 20mg, por via oral (VO), 3x/dia, e pentoxifilina, 400mg, VO, 3x/dia, como medida profilática e terapêutica da lesão local por frio. Corticosteroides tópicos (0,1% creme de triancinolona) também são eficazes.

A paniculite por frio é caracterizada por graus moderados de necrose do tecido subcutâneo e tecido adiposo que se desenvolve durante a exposição prolongada a temperaturas pouco acima de zero. É observada em crianças em região malar e nas coxas e nádegas de pacientes envolvidos em atividades equestres.

A urticária associada ao frio faz parte das chamadas urticárias colinérgicas, representando um exemplo característico de hipersensibilidade ao ar frio da água, que, em casos raros, pode levar à anafilaxia grave. A maioria dos casos é idiopática, mas também pode estar associada ao aumento da afinidade da imunoglobulina E pelos mastócitos e a infecções virais. O diagnóstico pode ser confirmado expondo o paciente à água fria. Adultos jovens e crianças e aqueles com atopia ou outras formas de urticária induzida são os mais comumente afetados.

A urticária pelo frio é tratada de maneira semelhante às lesões urticarianas por outras causas. Os anti-histamínicos (H1) são recomendados para casos agudos, embora doses superiores às habituais possam ser necessárias. Outras terapias potenciais incluem antagonistas dos receptores de leucotrienos (zafirlucaste, montelucaste) e capsaicina tópica. Recomenda-se tomar as medidas habituais para a anafilaxia para pacientes com história de anafilaxia induzida pelo frio.

 

Frostbite

 

A frostbite, ou queimadura de frio, ocorre, na maioria das vezes, a temperaturas ambientes abaixo de -20ºC, embora possa se manifestar também em temperaturas menores. As lesões são severas e localizadas devido ao congelamento de tecidos. Os tempos de exposição para a lesão variam de horas a vários dias, dependendo da magnitude da exposição, do grau de vestimenta de proteção e do nível de atividade física. A temperatura da pele é <0ºC quando ocorre congelamento. É importante observar que o risco de queimaduras no dedo aumenta de 5% para 95% quando a temperatura na superfície da pele diminui de -4,8ºC para -7,8ºC.

Fatores de risco para sua ocorrência incluem temperatura ambiente, vento, desidratação, estado nutricional, doença vascular e diabetes melito. Fatores que aumentam a perda de calor e a taxa de resfriamento e também o risco de queimaduras com frostbite são a umidade da pele e o contato com líquidos. O consumo de álcool e o tabagismo aumentam a ocorrência de congelamento.

 

Fisiopatologia

 

Existem duas formas de lesão nas queimaduras por frio ou frostbite: a destruição tecidual por ação direta do frio e o desenvolvimento de lesão de reperfusão com o reaquecimento do paciente. Após a exposição a temperaturas abaixo de zero, são formados cristais de gelo no meio extracelular e, se o congelamento é rápido, isso pode ocorrer mesmo no meio intracelular.

Os fluxos de íons como sódio e potássio causam lesões de membranas celulares e, posteriormente, apoptose. Pode ocorrer um processo inflamatório endotelial mediado pela cascata do ácido aracdônico com liberação de tromboxane A2, prostaglandinas, bradicinas e histamina vasoconstrição, agregação plaquetária, adesão leucocitária e eritrocitose, que resulta em trombose venosa e arterial e subsequente isquemia tecidual, necrose e gangrena seca.

As áreas mais comumente afetadas por congelamento são a cabeça (31 a 39% dos casos), as mãos (20 a 28%) e os pés (15 a 25%). Os tecidos menos sensíveis à maioria são, por ordem, cartilagem, ligamento, vaso sanguíneo, cútis, epiderme, osso, músculo, nervo e medula óssea. A lesão por congelamento pode ser dividida em três zonas. A zona de coagulação é a mais severa e, geralmente, é distal, e o dano é irreversível.

A zona de hiperemia é a mais superficial; é tipicamente proximal; tem o menor dano celular e, em geral, se recupera sem tratamento em <10 dias. A zona de estase é o meio termo, sendo caracterizada por danos celulares graves, mas possivelmente reversíveis. É essa zona intermediária na qual o tratamento adequado pode levar a um benefício se a circulação na área congelada puder ser restaurada.

 

Características Clínicas e Diagnóstico

 

As lesões por congelamento são frequentemente classificadas pela profundidade da lesão e pela quantidade de dano tecidual com base na aparência após o reaquecimento. Assim, as lesões são classificadas em:

               Grau 1: Sem cianose de extremidade ? portanto, apenas congelamento parcial; podem ocorrer eritema, edema leve, ausência de bolhas e descamação ocasional da pele vários dias depois. O prognóstico é excelente e os achados são preditores de que o paciente não irá necessitar de amputação ou irá apresentar sequelas.

               Grau 2: Envolve cianose de falanges distais e representa congelamento total da pele. Ocorrem formação de edema substancial, ao longo de 3 a 4 horas, eritema e formação de bolhas cheias de líquido. As bolhas formam-se dentro de 6 a 24 horas, estendem-se até o final dos dígitos e, em geral, descamam e formam escaras pretas duras durante vários dias. O paciente se queixa de parestesias, seguida de dor latejante. O prognóstico é bom; as lesões de segundo grau são preditivas de necessidade de intervenção limitadas à amputação de tecidos moles ou sequelas em pontas de dedos.

               Grau 3: Paciente com cianose de falanges proximais e intermediária, com lesões que se estendem ao plexo subdérmico; podem ocorrer bolhas hemorrágicas, necrose e descoloração da pele. O paciente pode queixar-se de que a extremidade envolvida parece um “bloco de madeira”; podem ocorrer parestesias e dor local. A presença dessas lesões são preditoras de amputação óssea do dígito e sequelas.

               Grau 4: Ocorre cianose em ossos do carpo ou tarso. As lesões se estendem para os tecidos subcutâneos, o músculo, o osso e o tendão. Há pouco edema. A pele é mosqueada, com cianose e, eventualmente, forma uma cicatriz mumificada profunda, seca e negra. As vesículas frequentemente se apresentam de forma tardia, se aparecerem, com bolhas pequenas e sanguinolentas que não se estendem até as pontas dos dedos. O paciente pode se queixar de dor articular. As lesões são preditoras da necessidade de amputação do membro e sequelas funcionais.

 

As áreas afetadas envolvem orelhas, nariz, bochechas, queixo, dedos e membros. Pacientes, com frequência, queixam-se de frio local, parestesias e perda de sensibilidade do local. Os pacientes com lesões por congelamento podem ter problemas concomitantes relacionados ao frio, como hipotermia e desidratação, e aqueles com hipotermia também podem ter queimaduras.

Embora alguns líquidos químicos e lesões por queimadura possam causar a formação de bolhas, uma história de exposição ao frio diferencia bolhas induzidas por lesões induzidas pelo frio. O diagnóstico das lesões por congelamento é clínico, não sendo indicados exames laboratoriais específicos; os exames são indicados conforme a situação clínica.

A imagem precoce raramente é útil, para fins diagnósticos ou prognósticos, embora o uso da cintilografia com tecnécio-99 possa ter valor prognóstico fora do cenário do departamento de emergência (DE), podendo ser indicada em pacientes com sinais ou risco de necrose óssea.

As radiografias simples não apresentam benefício, exceto se houver suspeita de trauma associado. A angiografia pode ser considerada em pacientes com lesões isquêmicas em que se está considerando a realização de terapia trombolítica. A tomografia computadorizada de emissão de pósitrons pode identificar tecidos inviáveis; também a ressonância nuclear magnética pode ser útil para essa finalidade.

 

Manejo

 

O manejo inicial do frostbite inclui a prevenção de novas Lesões Pelo Frio, hipotermia e desidratação. Ainda no ambiente pré-hospitalar, deve-se tentar colocar o paciente em um ambiente com temperatura aquecida o mais rápido possível. Devem ser removidas roupas úmidas, bem como é necessário proteger o paciente contra o vento; os pacientes com queimaduras por frio devem evitar deambular para as lesões não piorem.

As lesões não devem ser aquecidas antes de se ter certeza de que não é possível ocorrer novo congelamento, como situações em que novamente irá ocorrer exposição a temperaturas frias durante o transporte, pois as lesões do frostbite podem apresentar piora nesses casos. Em casos leves, e se o paciente estiver consciente, bebidas quentes podem ser administradas.

Os procedimentos, quando da chegada ao hospital, incluem o reaquecimento, os cuidados com a ferida, o manejo de tecidos viáveis, as medidas de suporte e a prevenção de complicações. Deve-se realizar analgesia adequada, porque o processo de reaquecimento é muito doloroso. As extremidades congeladas devem ser imobilizadas e elevadas, e a mobilização deve ser realizada suavemente.

O reaquecimento rápido é o primeiro passo definitivo da terapia contra congelamento e deve ser iniciado o mais breve possível. A maneira mais eficaz de realizar o aquecimento é mergulhar a extremidade lesionada em uma banheira em água com circulação suave aquecida a uma temperatura de 37 a 39ºC, idealmente com a temperatura mantida constante por um período de, aproximadamente, 20 a 30 minutos, até que a extremidade distal esteja não mais endurecida, maleável e eritematosa.

As faces congeladas podem ser descongeladas com compressas umedecidas embebidas em água morna. Alguns pacientes podem tolerar a imersão das orelhas em uma tigela ou poça de água aquecida. Dor intensa deve ocorrer com esse processo; assim, os pacientes devem receber preventivamente opioides por via parenteral. O cuidado das feridas associadas ao frostbite tem alguns princípios que incluem a utilização da técnica asséptica adequada, de gazes não aderentes aos tecidos comprometidos, bem como evitar curativos oclusivos.

Em relação ao manejo das bolhas, não existe um consenso na literatura sobre a melhor abordagem. Devido à alta quantidade de substâncias inflamatórias nas lesões bolhosas, alguns autores recomendam abordagem imediata com remoção e antibióticos profiláticos, porém outros recomendam limitar-se à drenagem do líquido dessas bolhas.

As bolhas hemorrágicas, por sua vez, não devem ser removidas e, nessa situação, a abordagem é limitada à drenagem de líquido sem debridamento de tecido devido à desidratação tecidual associada. O estado de imunização contra o tétano deve ser avaliado, e a vacinação apropriada deve ser administrada, se necessário, porque o congelamento é uma ferida causada por tétano.

Como a trombose microvascular desempenha um papel na lesão tecidual, a trombólise tem sido defendida por alguns para o uso em casos de risco para amputações proximais ou envolvimento de múltiplos dígitos e, quando administrada após o reaquecimento rápido, parece reduzir as amputações de dígitos. As evidências em relação ao uso do ativador de plasminogênio tecidual (tPA) intravenoso ou intra-arterial são limitadas a estudos retrospectivos, e os riscos de sangramento devem ser ponderados em relação ao benefício potencial.

A dose não é padronizada, mas um estudo usou dose em bolo de 2 a 4mg, seguida por infusão de 0,5 a 1mg/h, associado à heparina, 500U/h, dados por cateter intra-arterial, podendo o tratamento ter continuidade até 48 horas. Posteriormente, se mantém por 2 semanas o uso de enoxaparina, 1mg/kg, 12/12h por 2 semanas. A administração de papaverina seguida pela trombólise teve bons efeitos em um estudo retrospectivo.

O papel dos antibióticos profiláticos não é claro. O edema presente nos primeiros dias após a lesão parece predispor à infecção. O Staphylococcus aureus, o Staphylococcus epidermidis e o estreptococos ß-hemolíticos são responsáveis por quase metade das infecções, mas anaeróbios, Pseudomonas e enterococcus também são importantes patógenos.

A terapia com penicilina G, 500 mil unidades, IV, a cada 6 horas, por 48 a 72 horas, é recomendada em vários protocolos de sucesso e parece ser benéfica. No entanto, a profilaxia da infecção usando bacitracina tópica pode ser tão boa ou melhor do que a penicilina IV. O creme de sulfadiazina de prata também pode ser utilizado. O uso de antibióticos profiláticos não é recomendado de rotina, mas deve ser iniciado aos primeiros sinais de infecção.

O ibuprofeno, VO, pode ser utilizado para limitar o quadro inflamatório em dose de 600mg de 12/12h. Estudos em animais sugerem benefícios com metimazol oral (um inibidor da tromboxano sintetase) e acetato de metilprednisolona 1% tópico (um inibidor da fosfolipase A2) na prevenção da formação de ácido araquidônico. A anestesia peridural contínua pode aliviar o vasoespasmo periférico e, talvez, impedir a trombose arterial e venosa retrógrada. A heparina e a oxigenoterapia hiperbárica parecem ser de pouco valor, embora existam relatos de melhora em casos isolados.

O momento de realizar cirurgia para os tecidos vitais é importante, pois a cirurgia precoce pode resultar em perda desnecessária de tecidos e piores desfechos. Isso se deve principalmente à incapacidade de avaliar a profundidade do congelamento nos estágios iniciais e ao fato de que a carapaça mumificada protege o tecido regenerado. A escarotomia precoce limitada pode ser indicada se a escara estiver impedindo a amplitude de movimento ou circulação adequada. A fasciotomia raramente, ou nunca, é indicada.

Até 65% das pessoas com ferimentos provocados por congelamento sofrem sequelas de suas lesões. As sequelas podem ser observadas em pacientes com lesões leves, mas geralmente são mais intensas com queimaduras mais severas. As mais comuns são hipersensibilidade ao frio, dor e dormência contínua. Neuropatias também foram descritas. As limitações clínicas e funcionais associadas às sequelas tardias dependem do tipo e da gravidade da lesão por queimaduras pelo frio e das deformidades e amputações anatômicas relacionadas. Devido à dificuldade de se determinar a extensão, é melhor ser conservador ao indicar intervenção cirúrgica.

Outra opção é o uso de prostaciclina, com o iloprost sendo uma opção terapêutica que tem um efeito vasodilatador e pode ser utilizada com ou sem o tPA; a dose é de 0,5ng/kg/min até a dose máxima de 2ng/kg/min. Outras medidas terapêuticas incluem pentoxifilina endovenosa ou terapia hiperbárica, mas a literatura sobre os benefícios é limitada.

 

Bibliografia

 

1-Paddock MT. Cold injuries in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Murphy JV, Banwell PE, Roberts AH, McGrouther DA. Frostbite: pathogenesis and treatment. J Trauma 2000; 48:171.

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