FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Linfogranulomatose Venérea

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 26/03/2019

Comentários de assinantes: 0

O linfogranuloma venéreo também é referido como estruma, bubão tropical ou doença de Nicolas-Favre-Durand; é uma doença sexualmente transmissível, adquirida unicamente por essa via, que pode ser causada por três sorotipos da Chlamydia trachomatis: os sorotipos L1, L2, L3.

O linfogranuloma venéreo é endêmico em todo o mundo, mas é visto apenas esporadicamente nos EUA, ocorrendo sobretudo em regiões tropicais, sendo muito frequente especialmente em homens homossexuais, em particular em pacientes HIV positivos; cerca de 20% dos pacientes apresentam infecção pelo vírus da hepatite C.

Estudos demonstram os seguintes fatores de risco associados ao desenvolvimento do linfogranuloma venéreo:

               Vírus da imunodeficiência adquirida (HIV)

               Outras doenças genitais com úlcera

               Infecções sexualmente transmissíveis (IST) prévias

               Sexo anal não protegido

               Recente viagem internacional

               Sexo com desconhecidos

 

A doença envolve predominantemente os tecidos linfáticos, não se limitando ao local da infecção; há aumento dos linfonodos com áreas de necrose, seguidas de formação de abscessos. Esses abscessos, por sua vez, agrupam-se, sofrem ruptura e formam fístulas que drenam grande quantidade de material purulento. Como consequência, fibroses e cicatrizes se superpõem, com o aparecimento de isquemia, ulceração e elefantíase. Em um pequeno número de casos, ocorrem disseminação e doença sistêmica.

 

Achados Clínicos

 

Os pacientes podem apresentar três estágios da infecção. O período de incubação varia de 3 a 30 dias (comumente, menos de 12 dias). A lesão primária pode assumir muitas formas e ser confundida com as lesões de outras ISTs, apresentando-se como úlceras; locais mais frequentemente afetados são a glande, o frênulo, o prepúcio e o escroto. Na mulher, os locais mais frequentemente acometidos são a parede posterior da vagina e a cérvix.

A lesão inicial é um cancro primário indolor; quase nunca é notado e desaparece em apenas 2 a 3 dias, se caracterizando por uma pápula, ulceração superficial ou erosão. Cerca de 1 a 6 semanas após o aparecimento da lesão inicial, ocorre a fase secundária da doença, com linfadenopatia inguinal unilateral (60% dos casos), podendo ainda envolver linfonodos femorais. Muitas vezes, a pele sobrejacente tem uma coloração purpúrea.

A lesão inicial evolui para linfadenopatia supurativa, resultando em ruptura espontânea do abscesso ou massas inguinais firmes. Os linfonodos, caracteristicamente, são firmes, dolorosos e móveis, e rapidamente se aderem à pele, configurando o chamado bulbão inguinal. Quando há ruptura dos abscessos, esta ocorre comumente em múltiplos pontos.

Em mulheres, a drenagem linfática do terço superior da vagina e da cérvix uterina se faz primordialmente para linfonodos localizados entre as artérias ilíacas com o terço médio vaginal drenando para linfonodos localizados entre a artéria ilíaca interna e o reto, o terço inferior drenando para linfonodos pélvicos e inguinais e a genitália externa, por sua vez, drenando para linfonodos inguinais.

Infecções por linfogranuloma venéreo podem causar febre, calafrios, artralgias, eritema nodoso ou, raramente, meningoencefalite. No terceiro estágio da infecção, tem-se a fase anogenital, em que ocorre proctite por linfogranuloma venéreo (úlceras retais, sangramento e secreção), também observada sobretudo em homens homossexuais, e podendo ser confundida com o início de uma nova colite ulcerativa; os pacientes podem apresentar sangue e secreção purulenta nas fezes.

Os pacientes podem apresentar tenesmo, constipação, febre, emagrecimento e dor, evoluindo com fibrose e estenose retal, fístulas reto e anovaginais, compressão vesical, abscessos peritoniais e elefantíase de genitália externa. Posteriormente, a cicatrização dessas massas pode causar depressões lineares paralelas ao ligamento inguinal, formando o chamado sinal de sulco. Podem ocorrer fibroses e estenoses dessas estruturas com fístulas anais, pelve congelada e infertilidade.

 

Diagnóstico e Exames Complementares

 

O diagnóstico definitivo do linfogranuloma venéreo pode ser difícil; na maioria das vezes, é feito clinicamente com tratamento empírico sendo realizado. Em pacientes com doença genital e linfonodos aumentados, pode-se realizar cultura de swab ou aspirado com cultura, imunofluorescência direta ou pesquisa de ácido nucleico ou exame direto do esfregaço com coloração de Giemsa.

Os testes sorológicos para clamídia para o linfogranuloma venoso não são padronizados e não são úteis para o diagnóstico; a fixação por complemento ou microimunofluorescência é o método diagnóstico mais aceito. Títulos maiores que 1/64 ou 1/256 são diagnósticos, e títulos 1/32 descartam o diagnóstico.

Infelizmente, a maior parte dessas técnicas diagnósticas não é muito acessível. Dadas essas restrições diagnósticas, os pacientes com um quadro clínico sugestivo de linfogranuloma venéreo e informações epidemiológicas devem ser simplesmente tratados. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças podem ajudar nos testes.

 

Diagnóstico Diferencial

 

O linfogranuloma venéreo é confundido com sífilis, cancroide e herpes-vírus (HSV), além de facilitar a transmissão e a aquisição do HIV. A doença da arranhadura do gato e as infecções bacterianas associadas à linfangite também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial.

 

Tratamento

 

A doxiciclina é o esquema terapêutico mais aceito; a dose é de 100mg, via oral, durante 21 dias. Alternativas incluem eritromicina, 500mg, de 6/6 horas, como segunda escolha. Outras opções incluem sulfametoxazol-trimetropim e o tianfenicol ou as fluoroquinolonas. Os casos leves não tratados se resolvem espontaneamente em 8 a 12 semanas.

Mulheres gestantes ou lactantes podem ser tratadas com eritromicina ou azitromicina. Deve-se procurar ativamente os parceiros com quem o indivíduo teve contato sexual nos últimos 60 dias para tratamento. A atividade sexual deve ser evitada até que o ciclo de tratamento antibiótico esteja completo e a linfadenopatia tenha sido resolvida.

 

Granuloma Inguinal ou Donovanose

 

O granuloma inguinal, também chamado de donovanose, é causado por Klebsiella granulomatis, uma bactéria intracelular gram-negativa. A doença é rara nos EUA, mas é endêmica na Índia, no sul da África e na Austrália central. Após um período de incubação variável de 2 semanas a 6 meses, o granuloma inguinal começa como nódulos subcutâneos no pênis ou na área vulvar labial. Os nódulos, então, progridem para as lesões ulcerativas, indolores e mais clássicas.

Essas lesões são altamente vasculares, o que explica tanto sua aparência (vermelho musculoso) quanto sua tendência a sangrar facilmente em contato. A linfadenopatia, geralmente, não está presente, mas granulomas subcutâneos podem ocorrer e mimetizar a linfadenopatia. A superinfecção pode complicar essas lesões abertas e hemorrágicas, bem como o diagnóstico. O granuloma inguinal não é altamente contagioso, e múltiplas exposições são necessárias para contrair a doença. A autoinoculação pode ocorrer, levando ao envolvimento dos tratos oral e gastrintestinal.

 

Diagnóstico

 

O granulomatis é difícil de cultivar, e o diagnóstico geralmente requer a visualização de corpos característicos de Donovan na biópsia tecidual.

 

Tratamento

 

A medicação de escolha é a doxiciclina, por 3 semanas, no máximo; ela interrompe a progressão das lesões, embora um tratamento mais prolongado possa ser necessário para permitir a cicatrização completa das úlceras. Azitromicina, ciprofloxacina, eritromicina base e trimetoprim-sulfametoxazol são alternativas por, pelo menos, 3 semanas e até que as lesões se curem.

A doxiciclina, a ciprofloxacina e as sulfonamidas são contraindicadas na gravidez. A eritromicina é o tratamento recomendado para mulheres grávidas ou lactantes com a adição potencial de um aminoglicosídeo parenteral. Indivíduos com os quais o paciente teve contato sexual dentro de 60 dias do aparecimento das lesões também devem ser tratados se forem sintomáticos. Em pacientes com proctite, o tratamento é com doxiciclina e ceftriaxone. Podem ser necessárias a incisão e a drenagem das lesões.

 

Bibliografia

1-Nobay F, Promes SB. Sexually transmited diseases in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64:1.

3-Blank S, Schillinger JA, Harbatkin D. Lymphogranuloma venereum in the industrialised world. Lancet 2005; 365:1607.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal