FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Chikungunya

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 03/07/2019

Comentários de assinantes: 0

Introdução

 

A febre Chikungunya (CHIKF) é uma doença causada por um arbovírus RNA pertencente ao gênero Alphavirus e da família Togaviridae, que é transmitida pelo mesmo vetor da dengue, o mosquito Aedes aegypti, sendo endêmico no oeste africano. O termo “Chikungunya” é derivado de um dialeto da Tanzânia e seu significado é “inclinar-se para cima” ou “andar encurvado”, referindo-se à postura que alguns pacientes afetados assumem devido à dor excruciante nas articulações.

O CHIKF é um vírus originário da África Ocidental, sendo identificado pela primeira vez na Tanzânia; posteriormente, tendo se alastrado pela África, sudeste asiático e Índia, sendo o primeiro caso fora do continente africano identificado na Tailândia em 1958. O vírus na África é mantido na natureza por um ciclo silvestre, que envolve primatas selvagens e mosquitos que habitam a floresta.

Posteriormente, o vírus chegou na Ásia, onde a transmissão ocorreu através do Aedes aegypti, sobretudo, e em menor grau, por meio de um mosquito Aedes albopictus. O Chikungunya tem três genótipos definidos, com base nas sequências de genes de uma proteína do envelope e no local onde foram identificados; estes são o vírus do Sudeste Asiático, o vírus da África central e do sul africano e o vírus do Oeste da África. Ao contrário da dengue, o Chikungunya apresenta maior morbidade e mortalidade.

O CHIKF também pode ser transmitido por transmissão vertical, e a infecção por produtos sanguíneos ou doação de órgão é plausível quando a viremia é alta e o paciente, ao doar sangue ou órgãos ainda, não tinha manifestado sintomas, mas não existem casos documentados desse tipo de transmissão; também não é documentada a transmissão via leite materno.

 

Epidemiologia

 

A doença foi documentada pela primeira vez sob a forma de um surto na Tanzânia em 1953. Após a identificação inicial do vírus, surtos esporádicos continuaram a ocorrer na África Central e do Sul, mas pouca atividade foi relatada após os meados da década de 1980. Em 2004, no entanto, um surto originado na costa do Quênia, posteriormente, se espalhou pela primeira vez fora da África continental para Camarões e Reunion Island ? no caso desta última, envolvendo 35% da população, com o vírus atingindo as Américas em dezembro de 2013 na Ilha de Saint Martin.

A rápida propagação da epidemia de 2004 foi atribuída a uma mutação de alanina na posição 226 com valina (E1-A226V) do vírus, o que permitiu um aumento da infectividade para um segundo vetor, o mosquito Aedes albopictus, com infectividade maior em comparação com o Aedes aegypti. O Aedes albopictus tem ampla distribuição em regiões temperadas, o que torna possível para o vírus espalhar-se para outras regiões, incluindo áreas da Europa nos 2 anos seguintes.

O vírus espalhou-se, posteriormente, para várias outras ilhas do Oceano Índico e outras partes do mundo. A epidemia também se alastrou a partir das ilhas do Oceano Índico para a Índia, onde grandes surtos ocorreram em 2006; o surto na Índia continuou em 2010, resultando em milhões de novos casos que aparecem nas áreas em que não haviam sido relatados casos autóctones.

A persistência de casos de infecção na Índia é, provavelmente, atribuível a um vasto número de pessoas imunologicamente não imunes que ajudam a sustentar a transmissão viral. A doença, agora, é relatada em quase 40 países de várias regiões da OMS, incluindo o Sudeste Asiático.

O primeiro surto do vírus CHIKF na Europa foi relatado na Itália em 2010; os casos importados foram também identificados em Taiwan, França e EUA. Esses casos foram devido a viajantes virêmicos infectados que retornaram da Indonésia, Reunion Island e Índia, respectivamente. Entre 2006 e 2010, foram detectados 106 casos confirmados em laboratório ou prováveis de Chikungunya entre os viajantes que retornam aos EUA em comparação com apenas três casos notificados entre 1995 e 2005.

 

Manifestações Clínicas

 

O período de incubação após a picada do mosquito Aedes é de 3 a 7 dias (intervalo de 1 a 12 dias). Nem todos os indivíduos infectados com o vírus desenvolvem sintomas, e estima-se que 5 a 40% das infecções são assintomáticas, com casos fatais sendo extremamente raros, mas existe uma fase aguda severa e bastante debilitante. A doença de Chikungunya pode se manifestar nas formas aguda, subaguda ou crônica.

Na fase aguda, um caso é suspeito quando um paciente apresenta com início agudo de febre superior a 38,5ºC e artralgia significativa ou artrite não explicada por outras condições médicas ou por um paciente que tenha residido ou visitado áreas endêmicas em um período de até 2 semanas antes do início dos sintomas.

A febre pode ser contínua ou intermitente e pode ser alta (>40ºC), comumente de instalação abrupta e com duração usual de 1 a 5 dias (podendo variar de 1 a 10 dias); a defervescência não está associada com a piora dos sintomas, em contraste com infecções pelo vírus da dengue. Pouco depois do início da febre, a maioria das pessoas infectadas desenvolve poliartralgias severas, envolvendo de 10 ou mais articulações, que são a manifestação definidora da doença.

As dores articulares são, em geral, simétricas, bilaterais e ocorrem mais frequentemente em articulações distais como punhos, cotovelos, dedos, joelhos e tornozelos, mas também podem afetar as articulações proximais. A dor nas articulações tende a ser mais intensa no período matutino e é aliviada por atividade física leve.

O edema articular secundário à tenossinovite pode ser visto em alguns casos. As artralgias são, frequentemente, incapacitantes devido a dor, hipersensibilidade, edema e rigidez articular. As artralgias de extremidades inferiores podem ser gravemente incapacitantes, resultando em dificuldade em deambular com caminhar lento, de base ampla, andar vacilante e inclinado comumente para frente, que pode persistir por meses.

Um exantema maculopapular transitório ocorre, em geral, de 2 a 5 dias após o início da febre em, aproximadamente, 20 a 80% dos pacientes. É tipicamente maculopapular, mas também descrito como vesicular e bolhoso, envolvendo o tronco e extremidades, mas também pode incluir as palmas das mãos, as plantas dos pés e a face; o prurido significativo é descrito em 25% dos pacientes.

Outras lesões cutâneas identificadas durante surtos recentes incluem lesões vesículo-bolhosas com descamação, úlceras aftosas e lesões vasculíticas; a linfadenopatia, por sua vez, ocorre em 10 a 40% dos casos e envolve sobretudo linfonodos cervicais. São relatadas, ainda, embora pouco frequentes, manifestações hemorrágicas, incluindo hematêmese e melena, ainda que alguns desses casos exibam títulos crescentes concomitantes de anticorpos para dengue.

Outros sinais e sintomas pouco frequentes incluem dor de cabeça, dor retro-orbital, náuseas, vômitos, síndrome meníngea, conjuntivite, uveíte, retinite e encefalopatia aguda. Outras manifestações da fase aguda incluem astenia, mialgia e fadiga severa.Pacientes idosos com comorbidades como diabetes melito, doenças cardiovasculares e respiratórias podem ter manifestações mais graves, algumas vezes necessitando de hospitalização.

A fase aguda, em geral, dura de 3 a 10 dias; a doença subaguda ocorre de 2 a 3 meses após a infecção e se caracteriza pelo reaparecimento da poliartrite distal associada a rigidez matinal e, por vezes, tenossinovite significativa e desenvolvimento de fenômenos vasculares transitórios, tal como o fenômeno de Raynaud. Em adição aos sintomas físicos, a maioria dos pacientes se queixa de sintomas depressivos, fadiga geral e fraqueza; em pacientes com sintomas persistentes, uma série mostrou que 90% dos pacientes afetados apresentaram crioglobulinemia.

A forma crônica da doença caracteriza-se pela persistência das artralgias por mais de 3 meses e ocorre em até 50% dos casos, podendo persistir por anos. Ela pode estar associada com artropatia destrutiva e assemelha-se à artrite reumatoide ou à rtrite psoriática em alguns casos. Estima-se que 80 a 93%, 57 e 47% dos pacientes com infecção pelo vírus Chikungunya apresentam sintomas persistentes após 3 meses, 15 meses e até 2 anos, respectivamente. Alguns fatores são associados com risco para desenvolvimento de doença prolongada ? entre eles, estão: idade maior que 45 anos; distúrbios articulares; e outras doenças pré-existentes.

Em gestantes, as infecções pelo vírus não têm pior prognóstico. Infecções durante a gestação não parecem resultar na transmissão do vírus para o feto, mas em até 49% dos casos pode ocorrer transmissão vertical se gestante é virêmica no momento do parto, o que resulta, para o feto, em complicações neonatais, incluindo doença neurológica, hemorragias e doença do miocárdio. Algumas complicações da infecção pelo CHICKF têm sido descritas, como síndrome de Guillain-Barré, miocardites, hepatites, paralisia de nervos cranianos e meningoencefalites.

 

Exames Complementares

 

As alterações laboratoriais mais comuns associadas com a infecção pelo vírus Chikungunya são a linfopenia, a hipocalcemia e, com menos frequência, a plaquetopenia. Elevações de enzimas hepáticas, comumente menos que três vezes o limite superior da normalidade, também são frequentes.

O diagnóstico laboratorial é realizado pelo isolamento do vírus por RT-PCR ou pela sorologia. O isolamento do vírus é o padrão-ouro para o diagnóstico; é possível a partir de amostras de soro de pacientes com infecção por até 8 dias; ele só pode ser realizado em laboratórios com nível de biossegurança; embora esse seja o padrão-ouro, raramente é usado para o diagnóstico de infecção, pois, além de complicado, o diagnóstico pode levar dias.

O RT-PCR é, atualmente, o método mais sensível e rápido para detectar a doença de Chikungunya. O RT-PCR pode detectar o vírus a partir de amostras de sangue dentro da primeira semana de infecção; os seus resultados podem estar disponíveis a partir de dentro de 1 a 2 dias. Para o diagnóstico sorológico, o exame deve ser realizado imediatamente após o início dos sintomas, e uma segunda amostra deve ser colhida após 10 a 14 dias do início da doença.

O diagnóstico sorológico pode ser feito pela demonstração de um aumento de 4 vezes nos anticorpos IgG específicos em soros de fase aguda e convalescentes. Alternativamente, a demonstração de anticorpos IgM (MAC-ELISA) específicos para Chikungunya na fase aguda em soros de fase aguda pode ser útil. Os resultados de MAC-ELISA podem estar disponíveis em 2 a 3 dias.

A reação cruzada com outros anticorpos de flavivírus ocorre com o MAC-ELISA; no entanto, os últimos vírus são raros no Sudeste Asiático; entretanto, se a confirmação adicional for necessária, ela poderá ser feita por meio de ensaios de neutralização, imunofluorescência e inibição da hemaglutinação.

 

Diagnóstico Diferencial

 

As semelhanças clínicas e epidemiológicas entre a doença Chikungunya e a dengue podem tornar o diagnóstico diferencial difícil em um viajante febril. Poucas pistas clínicas ajudam um possível diagnóstico. Na infecção pelo Chikungunya, a febre ocorre no início do curso da doença e é de menor duração do que na dengue.

Erupção maculopapular, sufusão conjuntival, mialgia, artralgia ou artrite são vistos com mais frequência na doença de Chikungunya, assim como poliartralgia significativa com artrite, observada na grande maioria de pacientes com essa doença, sendo pouco frequente na dengue. O diagnóstico de dengue, por sua vez, é sugerido por dor lombar significativa, sangramento e extravasamento plasmático. Outros diagnósticos diferenciais incluem leptospirose, malária, entre outras doenças infecciosas.

 

Tratamento

 

Não existe antiviral específicoa disponível para Chikungunya, e o prognóstico na maioria dos casos é bom. São recomendados repouso no leito e sintomáticos para dor e febre. O paracetamol é a medicação de escolha com a utilização de outros analgésicos; se este não fornecer alívio, as medicações opioides são consideradas uma opção aceitável e com bons resultados nesses pacientes. O ácido acetilsalicílico deve ser evitado devido aos efeitos colaterais gastrintestinais e outros, tais como a síndrome de Reye.

Anti-inflamatórios não esteroidais, opioides ou corticosteroides, podem ter benefício no alívio da dor, mas deve-se ponderar seus riscos em relação aos benefícios específicos para o paciente. O uso dos anti-inflamatórios não esteroidais tem papel significativo em pacientes na fase crônica da infecção, com relatos de seu uso com segurança. Alguns autores recomendam o uso de cloroquina devido à diminuição da inflamação em pacientes crônicos, mas não existe evidência de benefício real.

 

Prevenção

 

Não existe uma vacina disponível para o vírus Chikungunya, e a proteção contra o mosquito continua sendo a melhor maneira de prevenir a infecção.

 

Referências

 

1-Wattal C, Goel N. Infectious diseases Emergencies in retuning travelers. Med Clin N Am 96 (2012) 1225–1255.

2-Charrel RN, de Lamballerie X, Raoult D. Chikungunya outbreaks--the globalization of vectorborne diseases. N Engl J Med 2007; 356:769.

3-Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect Dis 2009; 49:942.

4-Milan R, Paulose DT, Egan D. Recognizing and managing Emerging Infectious Diseases in the Emergency Department. Emergency Medicine Practice 2018, vol 20 (5).

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal