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artrite séptica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 12/07/2019

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A artrite séptica se refere à infecção de uma articulação, em geral causada por uma bactéria, mas que eventualmente pode ser causada por fungos ou micobactérias. O foco desta revisão será a artrite bacteriana, em particular as não gonocócicas. A artrite séptica representa a forma mais destrutiva de doença articular ou óssea.

 

Epidemiologia

 

A prevalência e a incidência variam conforme a população estudada; a incidência parece variar entre 2 a 10 casos a cada 100 mil pacientes ao ano, porém, em populações específicas, a incidência é muito maior. Em pacientes com artrite reumatoide, por exemplo, a incidência é de 30 a 70 casos a cada 100 mil com artrite reumatoide ao ano. Em 2012, a artrite séptica foi a responsável por cerca de 16 mil visitas a departamentos de emergência (DEs) nos EUA.

Estudos avaliando pacientes com artralgia de início agudo encontrou artrite séptica em 8 a 27% dos casos, sendo que alguns desses pacientes apresentavam artrite gonocócica. Em 55 a 75% dos casos, ocorre como infecção hematógena de articulações nativas; já em 10 a 15%, por infecção direta ou infecções hematógenas prostéticas. Um terço dos casos ocorre em crianças.

A grande maioria das infecções é monomicrobiana, e o Staphylococcus aureus é o responsável por cerca de 40 a 60% dos casos, mas séries recentes encontram níveis similares de infecção por Neisseria gonorrae; já o Streptoccocus pneumoniae raramente é causa de artrite séptica. Em pacientes com próteses, os agentes mais comuns são Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus e bacilos gram-negativos. Em crianças, são descritas infecções por Kingella Kingae.

 

Fisiopatologia

 

A maioria dos casos de artrite séptica aparece por disseminação hematogênica, podendo ocorrer sem um episódio de bacteremia documentada, pois pode se manifestar com episódios transitórios de bacteremia. Outras vias de infecção são por contiguidade, inoculação direta e, raramente, por extensão de outras infecções adjacentes.

Certas bactérias se localizam próximas à periferia das articulações; fatores como trauma, entre outros, facilitam a penetração dessas na articulação, levando a um processo inflamatório. Como a membrana sinovial apresenta pouca defesa, as bactérias logo atingem o líquido sinovial. Algumas bactérias têm características que facilitam essa infecção como, por exemplo, os fatores de adesão do Staphylococcus aureus e a produção de certas toxinas que provocam poderosa reação inflamatória articular.

Os principais fatores predisponentes são dano articular prévio e presença de prótese articular. Outros fatores incluem idade acima de 80 anos, diabetes melito, infecção cutânea recente, imunossupressão, uso de medicações endovenosas, alcoolismo, úlcera cutânea e uso de corticoide intra-articular. Alguns fatores são associados com maior risco de desenvolvimento de artrite séptica não gonocócica, conforme se pode ver no Quadro 1.

 

Quadro 1

 

Fatores Associados e Apresentação em Monoartrites e Artrite Infecciosa Aguda

Doença

Mecanismo

Resposta

Artrite reumatoide (0,3?3%)

Obs.: Em geral, só acomete pacientes com, pelo menos, 10 anos de doença com artrite severa ou que já receberam corticoide intra-articular.

- Dano na articulação faz com que se torne bom sítio de infecção.

- Uso de medicações como corticoides e citotóxicos leva a alterações de imunidade e à diminuição de fagocitose facilitando a infecção.

Comumente, devido a Staphylococcus aureus; prognóstico ruim.

Sinovite induzida por cristal

Acidose líquido sinovial pode danificar a cartilagem.

Mimetiza quadro de artrite séptica.

Osteoartrite severa, artropatia de Charcot e hemartroses

Desorganização da articulação, sinovite crônica e efusões sanguinolentas facilitam a infecção.

Staphylococcus aureus e bacilos gram-negativos.

Medicações endovenosas

Bacteremia recorrente.

Comumente, envolve articulações axiais.

Injeção intra-articular

Inoculação direta.

Staphylococcus epidermidis.

HIV

Imunossupressão e bacteremia.

Envolve tanto infecções oportunistas como agentes comuns de artrite séptica; em usuários de drogas, o Staphylococcus aureus é o mais comum, também descrito como micobactérias e fungos.

Prótese articular

Trauma, inoculação direta, nidação de glicocálice.

Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus.

HIV: vírus da imunodeficiência adquirida.

 

Manifestações Clínicas

 

Normalmente, o envolvimento é monoarticular com aparecimento súbito de edema articular significativo, com aumento de temperatura e dor, comumente com efusão articular óbvia ao exame físico e marcada restrição à mobilização ativa e passiva em 80% dos casos. O joelho é a articulação envolvida em cerca de 50% dos casos. Em 10 a 20% dos casos, são poliarticulares e, em geral, associadas a outras doenças articulares como a artrite reumatoide.

O idoso pode ter artrite em ombro, que, com frequência, é interpretada como tendinite; assim, edema e dor em ombro são fatores que levam a considerar a artrite séptica como diagnóstico diferencial. Em crianças, as articulações mais frequentemente atingidas são os quadris, ao contrário de adultos, que têm o joelho preferencialmente acometido. Outras articulações envolvidas incluem punhos, tornozelos e quadris. Em usuários de drogas injetáveis, é frequente a artrite séptica em articulações axiais.

A maioria dos pacientes apresenta febre, quase sempre não alta, e raramente com calafrios, que ocorrem mais em indivíduos com hemocultura positiva; pacientes idosos têm febre na apresentação com menos frequência. A artrite séptica pode, raramente, ser uma manifestação inicial de endocardite, o que ocorre quase que exclusivamente em usuários de drogas injetáveis.

 

Exames Complementares

 

Inicialmente, a avaliação de maior importância é a realização de avaliação do líquido sinovial. Entre os exames que podem ser realizados do líquido sinovial, pode ser realizada, inicialmente, uma bacteroscopia para identificar algum micro-organismo.

Outro exame que pode ser feito no líquido sinovial é a citologia, que, normalmente, vai mostrar 50 mil a 150 mil células/mm3, a maioria delas neutrófilos; nesse caso, mesmo com cultura negativa, pode-se presumir o diagnóstico de artrite séptica. Quanto maior a contagem celular e de neutrófilos, maior é a chance de o paciente apresentar artrite séptica. A coloração de Gram, por sua vez, é positiva em 30 a 50% dos pacientes.

A cultura do líquido sinovial é positiva na grande maioria dos pacientes; se não existe a suspeita de artrite bacteriana, a cultura de líquido sinovial não é considerada um exame custo-eficaz; entretanto, a cultura pode ser positiva com bacterioscopia sem identificar bactéria; a sensibilidade da bacterioscopia é, em geral, de 30 a 50%. A positividade da hemocultura aumenta com o uso de balões de hemocultura.

Cerca de 50 a 75% dos pacientes com bacterioscopia indicando a presença de um agente gram-positivo apresentam cultura positiva, em geral estafilococos. Já, quando o bacterioscópico identifica um agente gram-negativo, a positividade da cultura é de cerca de 50%. Exames adicionais do líquido sinovial como glicose e lactato desidrogenase (DHL) do líquido sinovial são de pouca utilidade.

Hemoculturas são positivas em cerca de 50% das artrites sépticas não gonocócicas, e devem ser obtidos dois pares de hemoculturas em todos pacientes com suspeita de artrite séptica; a quase totalidade desses pacientes tem provas inflamatórias como PCR e VHS aumentadas. O uso de pró-calcitonina para descartar o diagnóstico de artrite séptica foi testado, mas o desempenho do exame foi ruim.

A avaliação radiográfica desses pacientes também é útil. O achado radiológico mais precoce é a presença de derrame articular com deslocamento de partes moles; o exame radiológico ainda tem importância para descartar a osteomielite associada. Encurtamento e erosão do espaço articular costumam aparecer com 7 a 14 dias de história, enquanto a osteoporose periarticular já pode ser vista na primeira semana. A presença de gás na articulação sugere infecção por E. coli ou agentes anaeróbios.

Em pacientes com difícil avaliação da articulação, a realização de tomografia computadorizada, cintilografia com radionucleídeos e ressonância nuclear magnética pode auxiliar na detecção de efusões e inflamação de articulações. A ultrassonografia articular também pode demonstrar o espessamento articular e auxiliar na obtenção do líquido sinovial.

 

Situações Específicas

 

Usuário de Drogas EV e Inoculação Direta

 

O joelho é a articulação mais comumente envolvida; depois, as articulações fibroarticulares como esternoclavicular e sacroilíaca. O risco de artrite séptica por inoculação direta é dependente do procedimento; a injeção de corticosteroide intra-articular tem risco de artrite séptica de 0,002 a 0,007%; já, com a artroscopia, o risco é de 0,04 a 0,42%.

 

Infecção de Próteses Articulares

 

Na década de 1960, a taxa de artrite associada à prótese articular era de 10%. Hoje, essas taxas são menores que 1%. Ainda assim, com o aumento exponencial da utilização dessas próteses, esse ainda é um problema relevante. Na chamada artroplastia de revisão, aumenta em 5 a 10 vezes a chance de infecção. São fatores de risco para infecção articular: duração prolongada da cirurgia, número de pessoas na sala de cirurgia, inexperiência do cirurgião, idade avançada do paciente (mais de 80 anos), artrite reumatoide ou outras doenças sistêmicas associadas.

As infecções de próteses articulares são divididas em três subtipos:

               Precoce: até 3 meses da colocação da prótese.

               Atrasada: entre 3 e 24 meses.

               Tardia: mais de 24 meses.

Uma segunda classificação divide os pacientes em:

               Com cultura intraoperatória positiva.

               Infecção precoce: até 1 mês do procedimento.

               Infecção tardia crônica: após 1 mês, com aparecimento insidioso e subagudo.

               Infecção aguda hematógena: infecção após 1 mês em articulação previamente com bom funcionamento.

As infecções precoces são comumente causadas por implantação direta do patógeno; já, as infecções tardias são, em geral, associadas com disseminação hematógena. A maioria das séries antigas tinha como principal agente o Staphylococcus aureus, representando 50 a 80% das infecções, sendo mais frequente no pós-operatório tardio; na fase perioperatória, Staphylococcus epidermidis é o agente mais comum.

Uma revisão mais recente encontrou a seguinte distribuição:

               Staphylococcus coagulase negativo: 30?43%.

               Staphylococcus aureus: 12?23%.

               Flora mista: 10?11%.

               Estreptococos: 9?10%.

               Enterococos: 3?7%.

               Bacilos gram-negativos: 3?6%.

               Anaeróbios: 2?4%.

               Agente não identificado: 11%.

 

Diferentes critérios já foram utilizados para o diagnóstico nessas situações. Esses critérios incluem:

               Duas culturas perioperatórias positivas do líquido sinovial ou tecido periprótese, quando o Staphylococcus aureus basta uma cultura positiva.

               Purulência do líquido sinovial.

               Presença de fístula comunicando com a prótese.

 

Em pacientes com infecção tardia, frequentemente, os exames de imagem demonstram afrouxamento da prótese; nesse caso, cintilografia e provas inflamatórias devem ser realizadas e, caso sejam alteradas, é necessária a aspiração articular com cultura para confirmar o diagnóstico. O tratamento inclui antibioticoterapia prolongada, conforme os resultados de cultura e intervenção cirúrgica.

Em pacientes com infecção por Staphylococcus aureus não meticilino-resistente à oxacilina, 2g, a cada 4h, é uma boa opção; caso o agente seja meticilino-resistente, a vancomicina passa a ser opção; alguns autores sugerem o uso de rifampicina associada, mas esta não é uma opção aceita pela maioria dos especialistas. A intervenção cirúrgica inclui debridamento e, em pacientes que possam tolerar nova artroplastia com substituição da prótese, a antibioticoterapia é prolongada, comumente, 6 a 8 semanas.

 

Artrites Bacterianas na Infância

 

O Staphylococcus aureus é o agente mais comum na criança hospitalizada, enquanto os estreptococos são mais frequentes nas infecções domiciliares. O H. influenzae, em particular, é encontrado na população entre 6 e 24 meses de idade. A apresentação clínica é similar ao adulto, mas apresenta com mais frequência artrite no quadril. Em qualquer criança com febre e dor em região de membro inferior, deve ser avaliada a possibilidade de artrite de quadril; a criança, em geral, se recusa a mover a coxa e outros segmentos em rotação externa e abdução; pode haver dor referida em região de coxa e joelho.

 

Diagnóstico Diferencial

 

O diagnóstico diferencial inclui causas infecciosas e não infecciosas. Todas causas de monoartrite com reação inflamatória e efusão articular proeminente podem ser parte do diagnóstico diferencial da artrite séptica, o que inclui artrite gotosa, pseudogota, artrite gotosa, artrites virais e doença de Lyme.

As artrites induzidas por cristais, como a artrite gotosa, são particularmente difíceis de se diferenciar da artrite séptica, pois a apresentação clínica é semelhante, e mesmo manifestações sistêmicas de infecção como febre e calafrios podem estar presentes nesses pacientes; a análise do líquido sinovial, com a cultura e a presença de cristais no líquido, irá auxiliar no diagnóstico apropriado. As artrites reativas e as espondiloartropatias soronegativas são outra possibilidade diagnóstica. A artrite traumática aguda também é um diagnóstico diferencial e, em geral, o líquido sinovial é sanguinolento.

 

Tratamento

 

A antibioticoterapia deve ser iniciada assim que forem colhidos espécimes para cultura; deve ser selecionado o antibiótico pela bacterioscopia. Como nas artrites não gonocócicas, o agente mais comum é o Staphylococcus aureus; pode-se iniciar, empiricamente, oxacilina, 2g, a cada 4h, em pacientes diabéticos, etilistas importantes, usuários de drogas injetáveis, cirróticos, com neoplasia ativa ou HIV positivo.

Devem-se cobrir também agentes gram-negativos com ceftriaxone, 2g, endovenosa, 1x/dia; cefotaxime, 2g, a cada 8h; ceftazidima, 1 a 2g, a cada 8h; ou ciprofloxacina, 400mg, EV, a cada 12h; em locais com alta incidência de agentes meticilino-resistentes, deve-se considerar iniciar vancomicina, 15 a 20mg/kg, EV, a cada 12h.

Outras opções na suspeita de infecção por estafilococos meticilino-resistentes incluem a linezolida ou daptomicina. Não existem estudos sobre a escolha de antibióticos nesses pacientes, nem em relação à duração do tratamento, mas a antibioticoterapia é prolongada, com antibioticoterapia parenteral por cerca de 2 semanas, seguidas por terapia oral por cerca de 4 a 6 semanas. Em algumas situações, cursos mais curtos dependentes de 1 ou 2 semanas podem ser tentados, dependendo da suscetibilidade do agente em antibiograma, mas a duração da terapia depende da resposta.

As quinolonas são efetivas para atingir a concentração bactericida nas articulações, sendo, portanto, uma boa opção alternativa nesses casos. Deve-se lembrar que a artrite séptica é acompanhada de dor significativa, e a analgesia deve ser realizada com analgésicos anti-inflamatórios não esteroidais e analgésicos comuns.

 

Drenagem Articular

 

A drenagem articular é indicada na maioria dos casos, pois se trata de coleção fechada, e o procedimento de escolha varia de acordo com o tipo de articulação. Na artrite gonocócica, apenas a aspiração é suficiente na maioria dos casos. Algumas vezes, é necessário realizar a drenagem várias vezes ao dia; os pacientes são avaliados quanto à resposta com avaliação do líquido sinovial.

Em caso de má resposta, a drenagem cirúrgica é uma opção. Nos seguintes casos, há indicação de drenagem cirúrgica (aberta ou por artroscopia):

               Articulações anatomicamente difíceis de serem drenadas (por exemplo, quadril, ombro, esternoclaviculares).

               Osteomielite vertebral com compressão medular.

               Suspeita de trauma penetrante.

               Impossibilidade de se aspirar o líquido sinovial por agulha (aspiração seca).

               Próteses articulares.

               Osteomielite associada com indicação de drenagem cirúrgica.

               Artrite associada a corpo estranho.

               Persistência de efusão 7 dias após a drenagem.

               Demora no início do tratamento (>7 dias).

São necessários exercícios físicos especializados na reabilitação, sobretudo exercitando quadríceps para prevenir atrofia; devem ser iniciados ainda na fase supurativa. Alguns pacientes melhoram sem intercorrências; outros, entretanto, ao voltar a deambular, desenvolvem efusões recorrentes, inflamatórias, mas estéreis.

 

Prognóstico

 

O prognóstico não melhorou significativamente nas últimas décadas apesar da evolução da antibioticoterapia e da drenagem articular; eventos adversos articulares ocorrem em cerca de um terço dos pacientes (25 a 50%, conforme a série analisada) e incluem amputação, artrodese e necessidade de colocação de prótese articular. O tempo médio de permanência hospitalar foi de 7 dias, mas, em até 40% dos casos, o manejo pode ser ambulatorial. A mortalidade depende de fatores como presença de comorbidades, idade, doença cardíaca, variando de 10 a 15%.

O Quadro 2 apresenta as principais opções antibióticas para o tratamento da artrite séptica.

 

Quadro 2

 

Tratamento das Artrites Sépticas: Antibióticos Mais Recomendados Conforme os Possíveis Agentes Envolvidos e Doses Utilizadas

 

Antibióticode escolha*

Alternativas

Neisseria gonorrhoeae

Ceftriaxone (cepas resistentes à penicilina)

Ciprofloxacino

Staphylococcus aureus

Oxacilina

Clindamicina/ cefazolina/ vancomicina

Staphylococcus aureus

(resistente à meticilina)

vancomicina

Linezolida/daptomicina

Streptococcus pyogenes ou S. pneumoniae

Penicilina cristalina ou ceftriaxone

Clindamicina/ cefazolina/ vancomicina

Enterococcus

Ampicilina + gentamicina

vancomicina + aminoglicosídeo

Haemophilus influenzae

Ampicilina

Ceftriaxone/ cefotaxima/ cefuroxima/ cloranfenicol

Enterobacteriaceae

Cefalosporina (3a geração)

Imipenem, aztreonam

Pseudomonas

Aminoglicosídeo + carbenicilina

Cefepime

Aminoglicosídeo + ceftazidima ou cefepime

Imipenem/ aztreonam

 

Referências

 

1-Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Curr Opin Rheumatol 2008; 20:457.

2-Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007; 297:1478.

3-Nair R, Schweizer ML, Singh N. Septic Arthritis and Prosthetic Joint Infections in Older Adults. Infect Dis Clin North Am 2017; 31:715.

4-Singh JA, Yu S. Septic Arthritis in Emergency Departments in the US: A National Study of Health Care Utilization and Time Trends. Arthritis Care Res (Hoboken) 2018; 70:320.

 

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