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Tromboflebite Superficial

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 18/07/2019

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A flebite e a trombose das veias superficiais dos membros inferiores, ou a tromboflebite superficial (TFS), representam uma doença benigna e autolimitada; eventualmente, pode ocorrer o envolvimento das veias axiais maiores, com trombose venosa superficial (TVS), com a propagação para o sistema venoso profundo, podendo haver também trombose venosa profunda (TVP) e até embolia pulmonar (EP), embora essas complicações sejam bastante raras.

A TFS pode ocorrer espontaneamente, sobretudo em gestantes e no pós-parto, em pacientes com veias varicosas ou após trauma. Podem também se manifestar complicações como tromboembolismo séptico por Staphylococcos aureus. A TFS ocorre principalmente no contexto da canulação venosa da extremidade superior, em geral de curta duração, podendo ocorrer ainda com obtenção de acesso venoso central inserido por veia periférica. O termo flebite refere-se à presença de inflamação em uma veia, enquanto a trombose indica a presença de coágulo dentro da veia.

Convém definir alguns termos para esta discussão:

               Flebite superficial: O termo indica a presença de dor e inflamação, envolvendo uma veia na ausência de trombo. A flebite superficial é geralmente um diagnóstico clínico inicial, com achados clínicos de dor, hipersensibilidade, induração e eritema ao longo de uma veia superficial. É devido à inflamação, que pode ser acompanhada por trombose e, menos comumente, infecção da veia. O trombo é aparente como um cordão espesso ou posteriormente identificado com exames de imagem; os termos “tromboflebite superficial” ou “trombose venosa superficial” são os preferidos.

               TFS: Embora o termo “tromboflebite superficial” possa se referir a qualquer veia, deve-se limitar esse termo à presença de sintomas de inflamação venosa e trombose confirmada das veias tributárias, reservando o termo “trombose venosa superficial” para inflamação e trombose de veias maiores.

               Trombose da veia superficial: O reconhecimento de que a trombose das veias axiais (por exemplo, veia safena magna, veia safena parva) pode levar ao tromboembolismo, particularmente quando a veia mais proximal é afetada, levando ao uso do termo “trombose venosa superficial”, que implica em um risco maior posterior de desenvolvimento de TVP.

 

Incidência

 

A TFS é relativamente comum. Com o uso mais frequente da ultrassonografia doppler, a trombose venosa é mais facilmente identificada. A trombose das veias safenas grandes ou pequenas parece ser mais prevalente do que a TVP. A TFS envolve mais comumente a veia safena magna, em comparação com a veia safena parva.

Se um diagnóstico de TFS da extremidade inferior aumenta o risco de eventos trombóticos além da TVP ou EP ainda é incerto. Em um estudo dinamarquês, o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e morte aumentou após um diagnóstico de TFS ao longo de 7 anos de acompanhamento médico. O maior risco foi nos primeiros 3 meses após o diagnóstico.

 

Fatores de Risco

 

Flebite e trombose das veias superficiais dos membros inferiores estão associadas a condições que aumentam o risco de hipercoagulação, incluindo aquelas que levam a estase venosa, anormalidades da coagulação ou fibrinólise e disfunção endotelial. A estase venosa pode ocorrer devido à doença venosa aguda (por exemplo, TVP), doença venosa crônica (por exemplo, varizes, insuficiência venosa crônica), procedimentos venosos (por exemplo, escleroterapia, ablação cirúrgica, punção venosa, pós-operatório, trauma), gravidez, obesidade, infecção, terapia intravenosa ou abuso de drogas.

A TFS é mais provável de ocorrer em veias varicosas. As varizes são responsáveis por até 90% dos casos. Os fatores de risco para TFS entre aqueles com varizes incluem trauma nas veias anormais e falta de atividade física devido à estase venosa.

A tromboflebite das veias superficiais da extremidade inferior pode ocorrer após ablação cirúrgica, química ou endovenosa aberta de veias incompetentes. Após a excisão da veia aberta, a extremidade residual de um segmento de veia avulsionada sofre espasmo e trombose. O trombo pode se estender retrogradamente em uma veia adjacente patente e causar TFS.

Após a ablação endovenosa (isto é, ablação por radiofrequência, ablação por laser endovenoso), o tratamento do segmento da veia leva à obliteração do lúmen por fibrose, geralmente sem trombose significativa. Em alguns pacientes, pode ocorrer TFS segmento tratado. A ablação por radiofrequência está associada a uma menor incidência de TFS clinicamente significativa em comparação com a ablação a lêiser.

A incidência de tromboflebite das veias superficiais dos membros inferiores no primeiro mês pós-parto aumenta bastante. O uso de anticoncepcionais estrogênicos e progestágenos e terapia estrogênica também aumenta o risco de tromboflebite e tromboembolismo venoso (TEV). Embora flebite e trombose das veias superficiais dos membros inferiores tenham maior probabilidade de ocorrer em veias varicosas, as veias não varicosas são afetadas em 5 a 10% dos pacientes.

A ocorrência de TFS na ausência de veias varicosas e fatores predisponentes para TFS pode indicar síndrome de hipercoagulabilidade. A TFS apresenta associação com a malignidade, estados de hipercoagulabilidade e tromboangeíte obliterante (isto é, doença de Buerger). Em um estudo, fatores de risco foram identificados em mais de 60% dos pacientes com TFS em veias não varicosas, incluindo trombofilia, malignidade e outras doenças sistêmicas não malignas.

A doença de Buerger é uma doença inflamatória segmentar que afeta as artérias e veias de pequeno e médio calibres nas extremidades distais, apresentando-se, frequentemente, em seus estágios iniciais como uma flebite superficial. A síndrome de Trousseau é caracterizada por tromboflebite migratória recorrente associada a adenocarcinomas, particularmente câncer de pâncreas. Alguns fatores hereditários como o Fator V Leiden, mutação do gene da protrombina e estados trombofílicos adquiridos também estão associados a um risco aumentado de flebite e trombose das veias superficiais dos membros inferiores.

 

Apresentações Clínicas

 

A maioria dos pacientes apresenta dor não intensa, mas mantida na região venosa afetada. Pode ocorrer hiperemia local, induração e hipersensibilidade no trajeto venoso. Em geral, esse processo inflamatório apresenta melhora espontânea em 1 a 2 semanas. O grau de inflamação (isto é, flebite) varia dependendo do comprimento da veia afetada. Além disso, pode haver um cordão palpável, às vezes nodular, devido ao trombo dentro da veia afetada. A persistência desse cordão, quando a extremidade é levantada, sugere a presença de trombo.

A febre baixa pode estar presente na TFS não complicada, mas a presença de febre alta (temperatura >38,5ºC) deve levantar a suspeita de TFS supurativa. A tromboflebite supurativa deve ser suspeitada ainda quando o eritema se estende bastante além da margem da veia. A tromboflebite séptica é incomum na ausência de uma história de canulação venosa.

A TFS pode ocorrer como um evento isolado, mas pode ser recorrente na mesma veia. Em alguns pacientes, diferentes segmentos de veias podem ser afetados ao longo do tempo. Quando isso ocorre sem uma causa identificável, é referida como tromboflebite migratória. A tromboflebite migratória pode estar associada a uma neoplasia subjacente, particularmente o carcinoma do pâncreas.

A hiperpigmentação da pele pode ser vista sobre o trajeto das veias afetadas anteriormente e pode ocorrer após um único episódio; é devido à quebra do trombo e à deposição de hemossiderina nos tecidos. Os pacientes com TFS que apresentam TVP concomitante ou EP são tratados de acordo com as diretrizes estabelecidas, além de cuidados sintomáticos.

 

Manejo

 

A maioria dos casos não complicados responderá dentro de alguns dias a medidas de suporte. A resolução completa dos sintomas costuma ocorrer dentro de 1 semana; no entanto, o cordão venoso trombosado pode permanecer palpável por vários meses. Os agentes anti-inflamatórios não esteroidais (Aines) são eficazes no alívio da dor associada à inflamação venosa. No entanto, não existem evidências que sugerem maior benefício com um tipo de Aine em relação a outro no tratamento da TFS.

Dados limitados sugerem que agentes tópicos podem aliviar os sintomas e acelerar a resolução da TFS. O diclofenaco de gel tópico parece ser tão eficaz quanto o diclofenaco oral no alívio da dor, mas pode estar associado à hepatotoxicidade. Em um estudo randomizado, a heparina tópica, aplicada 3x/dia por até 7 dias, mostrou-se mais eficaz que o placebo. No entanto, outro estudo não encontrou benefício para a heparina tópica, e esta não é recomendada de rotina.

Meias de compressão de classe II ou superior podem ser oferecidas a pacientes com TFS se sem contraindicações. Alguns pacientes podem não tolerar meias de compressão devido à inflamação extensa, e sob essa circunstância não há necessidade de insistir em usá-las, particularmente se a anticoagulação também tiver sido iniciada.

A maioria dos pacientes com TFS não precisa ser tratada com anticoagulação. Para pacientes com baixo risco de tromboembolismo (isto é, segmento venoso <5cm, distante da junção safeno-femoral/safeno-poplítea >3cm, sem fatores de risco médicos), o tratamento de escolha é uso de Aines para controlar a dor e reduzir a extensão do trombo. A TFS não complicada se resolve, na grande maioria dos casos, com cuidado sintomático isolado. Pode-se realizar segmento desses pacientes com USG doppler para verificar a extensão do trombo em reavaliação ambulatorial e reconsideração da indicação ou não de anticoagulação.

Quanto à anticoagulação, ainda são incertos o agente ideal e o tempo de tratamento. Opções relativamente bem estudadas incluem o fondaparinux subcutâneo, 2,5mg/dia, uma dose subcutânea intermediária de heparina de baixo peso molecular como enoxaparina, 40mg/dia, ou rivaroxabana oral de 10mg/dia por 45 dias. Períodos mais curtos de anticoagulação parecem ser muito curtos para prevenir a recorrência a longo prazo. Uma alta taxa de flebite superficial recorrente foi relatada após a descontinuação precoce da anticoagulação.

Os inibidores diretos do fator Xa têm sido usados para a prevenção e o tratamento da TVP e podem oferecer uma opção de tratamento oral menos onerosa e menos dispendiosa para TVS. Para a TFS não complicada, os antibióticos não são indicados; entretanto, se houver suspeita de tromboflebite supurativa, os antibióticos empíricos direcionados aos microrganismos mais prováveis e adaptados à cultura e à sensibilidade das culturas são indicados.

A terapia cirúrgica, com ligadura da junção safeno-femoral ou extração das veias superficiais trombosadas, parece estar associada a taxas mais altas de TEV em comparação com o tratamento com anticoagulantes. No entanto, para alguns pacientes com tromboflebite recorrente, a excisão da veia pode ser realizada uma vez que a inflamação aguda tenha diminuído.

Até que dados adicionais de estudos clínicos de alta qualidade estejam disponíveis, a prática comum de medicamentos anti-inflamatórios e de calor parece razoável para pacientes com TFS, enquanto aqueles com tromboses superficiais proximais ou grandes devem ser considerados candidatos à anticoagulação.

 

Referências

 

1-Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev 2018; 2:CD004982.

2-Skillman, JJ. Superficial phlebitis: Inflammatory, infectious associated with deep vein thrombosis. In: Decision Making in Vascular Surgery, Cronenwett, JL, Rutherford, RB (Eds), WB Saunders, New York 2001.

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