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Colite por Radiação

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 12/07/2019

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A lesão por radiação do intestino é um efeito colateral relativamente comum da radioterapia, ocorrendo em 50 a 75% dos pacientes recebendo radiação na pelve. Os tumores mais associados são neoplasias de reto, ânus, colo de útero, próstata, bexiga e testículos; o reto e o sigmoide são os segmentos mais comumente afetados, causando a denominada proctocolite por radiação (CR).

A CR é definida como dano epitelial secundário à radiação no colo e no reto, e, em alguns casos, pode cursar com inflamação leve ou inexistente, nesse caso definida como proctopatia por radiação. A CR é definida como aguda quando ocorre até 6 semanas após a radiação, sendo relativamente fácil de diagnosticar e apresentando curso autolimitado, mas a CR em 5 a 10% dos casos é uma condição crônica que ocorre 9 a 14 meses após a radioterapia; em alguns casos descritos, após 30 anos do tratamento com radioterapia.

 

Fatores de Risco e Fisiopatologia

 

A dose de radiação é um dos principais fatores de risco para a ocorrência de CR; doses maiores que 70Gy são consistentemente associadas à CR; doses entre 45 a 70Gy representam risco moderado; e menores que 45Gy, lesões autolimitadas ou sem curso de lesões.

A radiação é um tratamento eficaz para doenças neoplásicas, mas também danifica o epitélio intestinal de crescimento rápido. A lesão da mucosa leva à perda da função de barreira normal, e microrganismos luminais desencadeiam uma resposta inflamatória aguda, levando a mais danos na mucosa. Pode ainda ocorrer translocação bacteriana, o que piora a resposta inflamatória, podendo levar a alterações inflamatórias crônicas, como estenoses, fibrose e isquemia. As porções fixas do colo, do ceco e do reto estão em maior risco de receber doses mais altas de radiação.

O epitélio intestinal normalmente é renovado e substituído em uma taxa rápida. Após o início da radioterapia, o crescimento do epitélio de reposição é retardado, mas a descamação continua na taxa de pré-exposição. Esse descompasso leva ao aparecimento de lacunas no epitélio que, com o tempo, coalescem em ulcerações. Além disso, o edema e as alterações inflamatórias da submucosa causam secreção de muco e sangramento excessivos. Quando a terapia de radiação termina, o ciclo de danos é interrompido, e a cura ocorre nas próximas semanas.

O mecanismo patológico na CR crônica é totalmente diferente e resulta de uma endarterite progressiva, com deposição anormal de colágeno tecidual. O intestino afetado tem uma densidade microvascular diminuída, com subsequente diminuição da perfusão. Com o tempo, o intestino afetado gradualmente se torna mais isquêmico, levando à ulceração, à cicatrização e ao estreitamento da luz intestinal.

O método de radiação também é um fator de risco para lesão com o uso de acelerador linear associado com maiores lesões. A área de exposição também é outro fator de risco bem descrito. Doença inflamatória intestinal e HIV são também fatores associados a maior risco de CR.

 

Manifestações Clínicas

 

A CR aguda se manifesta com dor abdominal e retal, diarreia, sangramento, descarga retal mucoide, sensação de urgência retal e tenesmo. O início dos sintomas ocorre durante o curso da terapia de radiação, o que sugere o diagnóstico. Os sintomas podem ser graves e levar à interrupção da terapia ou à alteração do plano de tratamento em 5 a 15% dos casos.

A CR crônica tem um início mais insidioso, com uma variedade de apresentações, incluindo doença ulcerativa, estenose, obstrução, fístula e perfuração do intestino ou pode se apresentar de forma semelhante à CR aguda. O sangramento é comum e, normalmente, maior que na forma aguda, mas, em geral, não é hemodinamicamente significativo.

A diminuição do calibre das fezes, com aumento da tensão ou constipação, é frequente. Podem ocorrer fístulas entre o intestino afetado e qualquer órgão adjacente, mas as mais comuns são as fístulas retovaginais. Alguns pacientes com CR aguda ou crônica podem apresentar disfunção do esfíncter anal. A incontinência fecal tem sido relatada em até 20% dos casos, o que pode ser devastador para a qualidade de vida.

 

Diagnóstico Diferencial

 

Na CR crônica, a possibilidade de que os sintomas sejam resultado da recorrência da neoplasia maligna inicial ou de uma nova neoplasia maligna induzida pela exposição à radiação deve ser considerada. Os sintomas, nesse caso, são clinicamente indistinguíveis dos de outras causas de inflamação intestinal, incluindo síndrome do intestino irritável, colite infecciosa e colite isquêmica. O diagnóstico diferencial da CR aguda inclui outras causas de diarreia aguda.

 

Exames Complementares

 

A CR aguda é um diagnóstico clínico feito com base no desenvolvimento de sintomas típicos no contexto da radioterapia. Avaliações adicionais, em geral, não são necessárias. Exames são realizados na suspeita de outra etiologia aguda como exame coprológico ou coprocultura na suspeita de gastrenterite infecciosa aguda.

A CR crônica é um diagnóstico de exclusão. A colonoscopia pode ser sugestiva, revelando mucosa pálida, espessada e friável, com telangiectasias. Os espécimes de biópsia mostram, com frequência, apenas inflamação crônica não específica. Na CR crônica, recomenda-se a realização de estudos de fezes, incluindo pesquisa para C. difficile e giardíase. Exames de imagem são comumente restritos a pacientes com suspeita de fístulas.

 

Manejo

 

Não existem evidências científicas para dirigir o tratamento; sendo assim, o tratamento da CR aguda é basicamente sintomático, incluindo hidratação e, eventualmente, agentes antidiarreicos como a loperamida. Podem-se discutir com o radioterapeuta medidas adicionais para evitar a progressão da lesão, incluindo diminuição da dose de radiação.

Medidas para melhorar o estado nutricional do paciente podem ser consideradas, e enemas com corticosteroides (por exemplo, enema de hidrocortisona, 100mg, 2x/dia) podem ser utilizados para reduzir a inflamação. Em pacientes com dor retal significativa, são indicados os enemas de sucralfato com 20mL de uma suspensão de 10% na água, 2x/dia, e o uso de amolecedores de fezes para reduzir a diarreia contendo muco. Os enemas de butirato podem acelerar a cicatrização na forma aguda porque o butirato é um ácido graxo de cadeia curta, que é o nutriente luminal preferido para os colonócitos.

O tratamento da CR crônica também é sintomático. Se o envolvimento retal for significativo, o uso de agentes como sulfasalazina, mesalazina e enemas de sucralfato será útil. O metronidazol, 500mg, por via oral, a cada 8 horas, administrado por 4 semanas, mostrou ser benéfico na redução do sangramento retal, de úlceras da mucosa e diarreia; quando adicionado à terapia, mesalazina e ß-metasona.

O sangramento retal contínuo pode ser controlado com terapia colonoscópica com alcoolização da lesão ou fotocoagulação a lêiser. As estenoses minimamente sintomáticas podem ser tratadas inicialmente com amolecedores de fezes e enemas, que podem ser suficientes para reverter o edema e diminuir a extensão do estreitamento. Fístulas e estenoses significativas, em geral, requerem reparo cirúrgico, o que ocorre em 20% dos casos.

Amostras de biópsia de ulcerações associadas à lesão crônica devem ser obtidas para excluir malignidade. A suspeita de perfuração requer consulta cirúrgica emergencial, e sinais de obstrução intestinal exigem uma consulta cirúrgica urgente. A menos que os sintomas sejam graves, os pacientes com CR aguda ou crônica podem ser avaliados ambulatorialmente.

 

Bibliografia

 

1- Peterson MA, Wu AW. Disorders of Large Intestine in Rosen’s Emergency Medicine 2018.

2-Lenz L, Rohr R, Nakao F, et al. Chronic radiation proctopathy: A practical review of endoscopic treatment. World J Gastrointest Surg 2016; 8:151.

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