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Crise Adrenal

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 04/12/2019

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Ainsuficiência adrenal é um distúrbio caracterizado por alteração da funçãoadrenocortical normal, causando deficiência de glicocorticoides, podendo ou nãoestar associada à deficiência da secreção de mineralocorticoides e deandrógenos adrenais. Sua prevalência é relativamente baixa, com 4 a 11 casos acada 100 mil habitantes. Como suas manifestações são inespecíficas, odiagnóstico pode ser difícil e, em média, o paciente passa por avaliação comdois a três médicos antes do diagnóstico.

Ainsuficiência adrenal pode se manifestar de forma aguda, sendo tambémdenominada de crise adrenal, que é uma emergência endócrina com risco de vida.Deve-se tentar identificar os pacientes risco e iniciar imediatamente o manejo delesde forma a diminuir o risco de complicações graves.

 

Etiologia

 

Acrise adrenal é causada predominantemente pela forma primária de insuficiênciaadrenal, também denominada de doença de Addison. Causas secundárias deinsuficiência adrenal, com o uso de glicocorticoides exógenos com retiradaabrupta, podem causar complicações em pacientes com estresse clínico oucirúrgico, mas, em geral, não cursam com o quadro hiperagudo da crise adrenal.

Ainsuficiência adrenal primária é causada pela perda de função da própriaglândula adrenal, por exemplo, devido à destruição autoimune mediada do tecidoadrenocortical ou remoção cirúrgica das glândulas adrenais ou devido àinterrupção inata da produção de cortisol. As duas maiores causas deinsuficiência adrenal primária são a adrenalite autoimune e a adrenaliteinfecciosa, principalmente por tuberculose e infecções fúngicas comoparacoccidioidomicose, histoplasmose, criptococose, coccidiodomicose e infecçãopelo citomegalovírus.

Asprincipais causas de insuficiência adrenal primária são sumarizadas no Quadro1.

 

Quadro 1

 

Principais Causas de Insuficiência Adrenal Primária

?                Adrenalite autoimune

?                Infecciosa

?                Metástases tumorais

?                Doenças infiltrativas

?                Hemorragia intra-adrenal

?                Adrenoleucodistrofia

?                Hipoplasia adrenal congênita

?                Medicações

?                Adrenalectomia bilateral

?                Alterações na esteroidogênese

 

Ainsuficiência adrenal secundária ocorre se a regulação da produção de cortisoladrenal pela hipófise está comprometida, o que pode ser a consequênciahipotalâmico-hipofisários. A regulação hipofisária da produção de cortisoltambém é alterada em pacientes que recebem tratamento exógeno crônico com glicocorticoidescom doses =7,5mg ou equivalente de prednisolona por mais de 4 semanas ou dosesmaiores que 20mg por mais de 3 semanas.

Issopode também pode ser causado por injeções de glicocorticoides de longa duração nasarticulações ou aplicação crônica de creme de glicocorticoide, e existe atémesmo descrição de sua ocorrência com glicocorticoides inalatórios. O Quadro 2sumariza as principais causas de insuficiência adrenal secundária.

 

Quadro 2

 

Causas de Insuficiência Adrenal Secundária

?                Uso de corticoides exógenos

?                Pan-hipopituitarismo

?                Apoplexia hipofisária

?                Doenças granulomatosas

?                Hipofisectomia

?                Pós-parto

?                Hipofisite linfocítica

?                Pós-radioterapia

?                Metástases tumorais

?                Mutações no gene POMC

?                Tumores hipotalâmicos

 

Nainsuficiência adrenal primária, a deficiência de cortisol é agravada pela faltade produção de aldosterona adrenal, um hormônio importante para a manutenção dapressão sanguínea e o equilíbrio eletrolítico; esse fator explica porquepacientes com insuficiência adrenal primária apresentam um risco um maior decrise adrenal.

 

Apresentação Clínica e Alterações Laboratoriais

 

Ossinais e os sintomas da insuficiência adrenal são relativamente inespecíficoscomo fadiga, fraqueza, anorexia, letargia, que ocorrem insidiosamente, e, emrazão de sua natureza inespecífica, podem passar despercebidos. A presença dehiperpigmentação ocorre pelo aumento secundário de ACTH e se constitui no sinalmais específico na diferenciação entre insuficiência adrenal primária esecundária.

Aanorexia é um sintoma de aparecimento precoce e precede o aparecimento demanifestações do trato gastrintestinal, como náuseas, vômitos, diarreia e dorabdominal. A hipotensão ocorre em cerca de 90% dos pacientes, acentuando-se em casode ortostase, podendo ser acompanhada de síncope. Em casos crônicos graves e emcrises agudas, a hipotensão é invariavelmente presente, podendo evoluir parachoque.

Sintomaspsiquiátricos como depressão, alteração de memória, confusão mental e atépsicose podem ocorrer em casos de longa data. Sintomas de hipoglicemia gravepodem ocorrer, particularmente em crianças; a hipoglicemia costuma serprecipitada por jejum prolongado, infecção ou crise addisoniana. Os principaissintomas da insuficiência adrenal estão sumarizados no Quadro 3.

 

Quadro 3

 

Sinais E Sintomas Na Insuficiência Adrenal

Sintomas, sinais e achados laboratoriais

Frequência (%)

Sintomas

 

Fraqueza, fadiga, cansaço

99-100%

Perda de peso

97-100%

Anorexia

97-100%

Sintomas do trato gastrintestinal:

92%

      Náuseas

56-87%

      Vômitos

56-75%

      Constipação

33%

      Dor abdominal

31%

      Diarreia

16%

Avidez por sal

16-22%

Sensação de tontura postural

12%

Síncope

12-16%

Dores musculares ou articulares

6-13%

Sinais

 

Perda de peso

100%

Hiperpigmentação

92-97%

Hipotensão PAS <110mmHg

88-94%

Hipotensão postural PAS <90mmHg

82-91%

Vitiligo

10-20%

Calcificação auricular

5%

Achados laboratoriais

 

Alterações hidroeletrolíticas:

92%

Hiponatremia

88%

Hipercalemia

64%

Hipercalcemia

6%

Piora da função renal

55%

Anemia

40%

Eosinofilia

17%

PAS: pressão arterial sistólica.

 

Ospacientes em crise adrenal apresentam sintomas comumente mais dramáticos. Cercade 80% dos pacientes apresentam um dos fatores precipitantes que incluemtrauma, cirurgia, infecções, desidratação (diarreia ou vômitos intensos),interrupção de uso de glicocorticoide, hemorragias ou queimaduras.Gastroenterites são particularmente associadas com a precipitação de criseadrenal. Nessa situação drástica, o paciente costuma apresentar:

·              Taquicardia, hipotensão, náuseas evômitos, com rápida evolução para choque hipovolêmico, muitas vezes refratárioà reposição de volume.

·              Dor abdominal, algumas vezesmimetizando emergência cirúrgica abdominal.

 

Sãosituações, no departamento de emergência, que sugerem a possibilidade dodiagnóstico de crise adrenal:

·              Desidratação,hipotensão ou choque desproporcionais à doença subjacente.

·              Náuseas evômitos com perda rápida de peso e anorexia.

·              Hipoglicemiainexplicável.

·              Febreinexplicável.

·              Hiponatremia,hipercalemia, piora de função renal, hipercalcemia ou eosinofilia.

·              Associaçãocom outras doenças autoimunes como hipotireoidismo e insuficiência gonadal.

 

Outrasmanifestações descritas como associadas à crise adrenal incluem dor abdominal, hipersensibilidadee defesa abdominal, náuseas, vômitos (em particular, na insuficiência adrenalprimária, história de perda de peso, febre). Os pacientes graves podem ter confusão,sonolência, delirium ou coma; pode ainda ocorrer sensação de espasmos emregião dorsal e membros inferiores, possivelmente causados por alterações eletrolíticas.

Alteraçõesde exames laboratoriais incluem:

·              Hiponatremia (ocorre na insuficiênciaadrenal primária e secundária).

·              Hipercalemia (na insuficiência adrenalprimária).

·              Insuficiência renal pré-renal (aumentoda creatinina sérica devido à hipovolemia).

·              Anemia normocrômica e, às vezes, linfocitosee eosinofilia.

·              Hipoglicemia (principalmente emcrianças afetadas; pode causar déficits neurológicos a longo prazo se nãoprontamente tratadas).

 

Umestudo publicado no Annals of Internal Medicine em 1989 demonstrou asmanifestações de crise adrenal em pacientes com hemorragia intra-adrenal eencontrou a seguinte frequência de achados clínicos:

Hipotensão ou choque: > 90%

Dor abdominal, flanco, dorsal ou torácica: 86%

Febre: 66%

Anorexia, náuseas e vômitos: 47%

Sintomas neuropsiquiátricos: 42%

Rigidez abdominal ou dor àá descompressão abrupta de abdome: 22%

 

 

Fatores Precipitantes

 

Emmais da metade dos pacientes com insuficiência adrenal, o diagnóstico só éestabelecido após a apresentação com uma crise adrenal aguda, e a crise adrenal,quase invariavelmente, apresenta algum fator precipitante identificado. Os fatoresincluem sobretudo:

?          Trauma.

?          Infecções.

?          Interrupção do uso de glicocorticoides.

?          Queimaduras.

?          Ingestão de etanol.

?          Cirurgia.

?          Desidratação.

?          Hemorragias.

?          Isquemia coronariana e cerebral aguda.

?          Hipoglicemia.

 

Investigações por Suspeita de Crise Adrenal

 

Ainvestigação em pacientes ainda não reconhecidos como apresentando insuficiênciaadrenal precisa, em primeiro lugar, realizar a investigação específica do eixoadrenal-hipofisário com a insuficiência adrenal devendo ser descartada em qualquerpaciente agudamente doente com sinais ou sintomas potencialmente sugestivos deinsuficiência adrenal aguda. Devem-se avaliar a pressão arterial e o statusdo equilíbrio eletrolítico e volêmico; se clinicamente viável, deve-se medir apressão arterial do paciente em posição ortostática e a supina para verificarse ocorre hipotensão postural.

Éimportante verificar o histórico de uso de medicamentos, em particular o uso deglicocorticoides. Devem-se dosar:

·              Sódio, potássio, ureia, creatininaséricos.

·              Hemograma completo.

·              TSH, T4 livre (hipertireoidismo podedesencadear crise adrenal, e a insuficiência adrenal aguda pode aumentar o TSHdevido à perda do controle inibitório da liberação de TRH, não sendo indicadorepor tiroxina se TSH =10mU/L).

·              Cortisol sérico e ACTH plasmático.

 

Asmedidas de diagnóstico nunca devem atrasar o tratamento imediato de umasuspeita de crise adrenal. Não existem consequências adversas de se iniciar tratamentocomo hidrocortisona antes da confirmação diagnóstica, e a administração dehidrocortisona tem potencial de salvar vidas.

Seo paciente se encontra hemodinamicamente estável, deve-se considerar realizarteste curto com Synacthen ou cortrosina, que é o ACTH semissintético, e dosar ocortisol sérico nos tempos 0 e 30min após a administração EV de 250µg de ACTH. Caso o pacienteesteja gravemente doente, a confirmação do diagnóstico pode ser deixada emsegundo plano com segurança até depois da recuperação clínica, após aimplementação do tratamento com hidrocortisona na emergência.

Aaldosterona plasmática se encontra baixa, e a renina plasmática, aumentada nainsuficiência adrenal primária; devem-se observar a coleta de amostrasespeciais e as condições de transporte, podendo ser realizada para confirmaçãodiagnóstica após a recuperação clínica. O diagnóstico é confirmado em pacientegravemente doente se o valor do cortisol basal for menor ou igual a 5mg/dL. O cortisolsérico basal maior que 19mg/dL praticamente exclui o diagnóstico.

Namaioria das vezes, o cortisol sérico basal não permite fazer o diagnóstico.Nessa circunstância, recomenda-se o teste de estimulação adrenal com acortrosina, como já explicado. O cortisol é medido no tempo zero, 30 e 60min (muitosautores recomendam dosar apenas 30min após a infusão da cortrosina). Valoresmaiores ou iguais a 20mg/dL são indicativos de função adrenal normal; valoresmenores confirmam o diagnóstico de insuficiência adrenal.

Algunsautores propuseram o seguinte critério diagnóstico para crise adrenal: comprometimento significativo do bem-estargeral com, pelo menos, dois dos seguintes fatores:

·              Hipotensão (PAS <100mmHg).

·              Náusea ou vômito.

·              Fadiga significativa.

·              Febre.

·              Sonolência.

·              Hiponatremia ou hipercalemia.

·              Hipoglicemia.

·              Ocorrênciade melhora clínica após administração parenteral de glicocorticoides.

 

Manejo da Crise Adrenal

 

Opaciente deve receber injeção imediata em bolo de 100mg de hidrocortisona, EVou IM, seguida por infusão intravenosa contínua de 200mg, hidrocortisona por24h (alternativamente, 50mg, hidrocortisona, EV ou IM, a cada 6h). Deve-serealizar, ainda, hidratação com infusão intravenosa rápida de 1.000mL de infusãode solução salina isotônica na primeira hora, seguida de nova hidrataçãointravenosa conforme necessário (geralmente, 4 a 6L em 24 horas), devendo-se monitoraro paciente para evitar sobrecarga volêmica, sobretudo nos casos deinsuficiência renal e em pacientes idosos.

Deveser contatado um endocrinologista para uma revisão urgente do paciente, e eledeve ser aconselhado sobre a redução gradual da hidrocortisona, investigação dacausa subjacente de doença, incluindo diagnóstico de doença primária daadrenal. A redução gradual da hidrocortisona pode ser iniciada após a recuperaçãoda doença guiada e, idealmente, deve ser realizada por um endocrinologista. Empacientes com insuficiência adrenal primária, a substituição de mineralocorticoidesprecisa ser iniciada com dose inicial de 100µg de fludrocortisona, 1x/dia, quando a dose diária deglicocorticoides for inferior a 50mg de hidrocortisona em 24 horas.

Apóso atendimento de emergência, são indicadas as seguintes medidas para evitarnovas crises adrenais:

·              Reavaliação do paciente por um endocrinologistaa cada 6 a 12 meses.

·              Educação de pacientes e parceiros/paissobre os sintomas, e o correto ajuste da dose de reposição de glicocorticoidesé muito importante.

·              Fornecimento ao paciente de cartão deemergência com indicação da necessidade de reposição de esteroides e incentivaro uso de alertas médicos como um cartão de emergência com instruções paraacompanhantes e profissionais da saúde e médicos.

·              Fornecimento de números de telefone deemergência e detalhes de contato para os grupos de autoajuda do paciente.

Sãorecomendações para reposição de glicocorticoides em pacientes com supressão doeixo presumida devido à insuficiência adrenal crônica:

·              Dobrar dose de glicocorticoides paraquadros febris leves.

·              Em quadro de náuseas e vômitos significativos,hidratação oral e reposição do equivalente a 20mg de hidrocortisona.

·              Em estresse cirúrgico grave, 100mg, EV,de hidrocortisona antes da indução anestésica.

·              Posteriormente, 50mg, EV, a cada 8horas por 48 a 72 horas.

·              Após 72 horas da cirurgia, retornar adose usual se não houver outros fatores ou em caso de afecções clínicascontroladas.

 

 

Referências

 

1-Page S. Management guidelines for adrenal crisis inadults jan 2016. Disponível em www.cks.nice.org.uk/addisons-disease.

2- BornsteinSR. Diagnosis and treatment of primary adrenalinsufficiency: an endocrine society ?clinical practice guideline. J ClinEndocrinol Metab. 2016;101:364-89.

3- Puar TH, et al. Adrenal crisis: still a deadlyevent in the 21st century. Am J Med. 2016;129:339.e1-9.

4- Charmandari E, et al. Adrenalinsuffciency. Lancet. 2014;383:2152-67.

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