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Equipes de Resposta Rápida

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/01/2020

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Ostimes de resposta rápida (TRRs) são uma iniciativa criada para intervir no cuidadode pacientes com deterioração clínica inesperada. Essas equipes são componentesfundamentais dos sistemas de resposta rápida, que foram implementados devido àfalha na ressuscitação nos serviços clínicos comumente disponíveis, levando asérios eventos adversos. Os TRR são liderados por um médico especialista ematendimento de situações críticas e têm o suporte do sistema de resposta rápida,que inclui a equipe administrativa e de acionamento de outros sistemasnecessários.

Umevento adverso grave pode ser definido como uma lesão, que ocorre em partedevido ao tratamento médico atrasado ou incorreto e que expõe o paciente a umaumento do risco de morte e resulta em incapacidade significativa. O TRR visa amelhorar a segurança dos pacientes da enfermaria, cuja condição está sedeteriorando.

Aidentificação desses pacientes é baseada em critérios objetivos comodeterioração de sinais vitais e, pelo menos, uma alteração subjetiva, que é aavaliação de deterioração neurológica aguda. Existem vários critérios definidospara o acionamento do TRR, incluindo os critérios MERIT, de Bellomo ou dePittsburgh.

OTRR difere das equipes de códigos tradicionais de várias maneiras, avaliando o maiornúmero de pacientes hospitalizados em um estágio anterior de deterioraçãoclínica, com o objetivo de prevenir eventos adversos graves, tais como mortesinesperadas. Assim, as equipes de resposta rápida avaliam os pacientes em quese desenvolve deterioração respiratória, neurológica ou cardíaca, em vez depacientes que já estão apresentando uma parada respiratória ou cardíaca.

Existecontrovérsia sobre a eficácia do TRR. Sua introdução foi motivada após algunsestudos de situações de antes e depois originadas de um centro único. Essesestudos mostraram uma redução na taxa de paradas cardíacas e um efeito maiorconforme maior envolvimento do TRR. Entretanto, o MERIT, um grande estudomulticêntrico e randomizado, não conseguiu demonstrar benefício. Além disso, osresultados de metanálises questionaram se existem benefícios reais e sugerem anecessidade de novos estudos.

Estudosnos EUA e em outros países mostram que eventos adversos graves sãorelativamente comuns e, muitas vezes, iatrogenias estão associadas comincapacidade e morte. Em estudos envolvendo TRR, os eventos adversos gravesmais comumente mensurados incluem parada cardíaca, morte inesperada e admissãonão planejada na UTI.

 

Sinais de Alarme

 

Váriosestudos mostram que sinais vitais anormais podem ajudar a identificar adeterioração clínica em pacientes minutos a horas antes de ocorrer um eventoadverso grave. Assim, na maioria dos casos, há tempo para identificar ospacientes em risco e realizar uma intervenção.

Umpasso preventivo seriam a mensuração e os registros mais frequentes dos sinaisvitais. O que é menos estabelecido, no entanto, é a proporção de pacientes hospitalizadosnos quais se desenvolvem sinais vitais anormais que não levem a eventos adversosgraves. Os limiares para ativar o TRR devem ser pensados para evitar a avaliaçãoexcessiva de pacientes que apresentam sinais vitais alterados, mas que nãocorrem risco de eventos adversos significativos.

Amensuração dos sinais vitais é isenta de riscos, barata e reprodutível eidentifica a deterioração clínica em muitos pacientes. Entretanto, estudos demonstraramque tais medidas podem não ser realizadas de forma previsível, precisa oucompleta. A monitorização da frequência respiratória é particularmenteimpressionante. Infelizmente, um grande fator impeditivo para fornecer o monitoramentoadequado é o custo do pessoal e equipamentos de monitoração automatizados.

Umaanálise das ações do pessoal de enfermarias durante a instabilidade do pacientesugere problemas como erro de triagem e posicionamento inadequado de pacientesgravemente enfermos na enfermaria do hospital, atrasos na notificação domédico, falha em atender e avaliar a condição de deterioração do paciente, avaliaçãoclínica inadequada, subestimação dos sintomas e incapacidade de procurar ajuda.Os hospitais devem selecionar um método adequado que permita que os membros daequipe de saúde solicitem diretamente a assistência adicional de uma equipeespecialmente treinada para essas situações.

Algunsdos critérios são sumarizados nos Quadros 1, 2 e 3.

 

Quadro 1

 

Critérios de Bellomo

·               Equipe assistencial está preocupada com o paciente.

·               Alteração aguda da FC para <40 ou >130BPMn.

·               Alteração aguda da PAS para < 90mmHg.

·               Alteração aguda na FR para <8 ou >30RPMn.

·               Alteração aguda na SaO2 <90% apesar da administração de oxigênio.

·               Mudança aguda no estado da consciência.

·               Alteração aguda na produção de urina para <50mL em 4h.

FC:frequência cardíaca; FR: frequência respiratória; PAS: pressão arterialsistólica; SAO2: saturação pela oximetria de oxigênio.

 

Quadro 2

 

Critérios Merit

Via aérea

·               Vias aéreas prejudicadas ou ameaçadas

Respiração

·               Parada respiratória

·               FR <5RPM

·               FR >36RPM

Circulação

·               Todas as paradas cardíacas

·               FC <40BPM

·               FC >140BPM

·               PAS <90mmHg

Neurologia

·               Queda repentina no nível de consciência (queda na ECG >2 pontos)

·               Convulsões repetidas ou prolongadas

Outros

·               Qualquer paciente em estado preocupante e que não atenda aos critérios anteriores

ECG: Escala de Coma de Glasgow; FC:frequência cardíaca; PAS: pressão arterial sistólica.

 

Quadro 3

 

Critérios de Pittsburgh

Respiração

·               FR <8 ou >36RPM

·               Desconforto respiratório novo

·               Queda aguda na SaO2 <85% por mais de 5min (a menos que o paciente tenha hipoxemia crônica)

Frequência cardíaca

·               FC <40BPM ou >140BPM (com sintomas) ou >160BPM

Pressão arterial

·               PA <80mmHg ou PAS >200mmHg ou PAD 110mmHg com sintomas

Alteração neurológica aguda

·               Perda aguda de consciência

·               Aparecimento agudo de letargia com/sem uso de naloxone sem resposta imediata

·               Nova convulsão em pacientes sem história de crises convulsivas

·               Perda súbita de movimento (ou perda de força) do rosto, de braço ou perna

Outros

·               Dor torácica não responsiva à nitroglicerina ou com médico para avaliar indisponível

·               Alteração de cor (do paciente ou da extremidade): pálida, escura, cinza ou azul

·               Agitação inexplicada por mais de 10 minutos

·               Tentativa de suicídio

·               Sangramento descontrolado

FC: frequência cardíaca; FR: frequênciarespiratória; PA: pressão arterial; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressãoarterial diastólica; SAO2: saturação pela oximetria de oxigênio.

 

Paraestabelecer o TRR e esses critérios, é necessária a disponibilidade da equipe24h/dia, por 7 dias da semana, e o tempo de resposta é de até 15 minutos.

 

Componentes do Sistema de Resposta Rápida

 

Emboraa maior parte da literatura tenha se concentrado no TRR, o sistema de respostarápida é um sistema integrado de cuidados que tem quatro componentes:

·              Sistema para identificar a deterioraçãodos pacientes e desencadear uma resposta. inclui a adoção de algum doscritérios de acionamento do TRR.

·              TRR: inclui tanto pessoal comoequipamentos.

·              Avaliação da segurança e da qualidadedo cuidado ao paciente com uma alça de feedback da atuação da equipe,tentando otimizar os processos com atividades de debriefing e educação.

·              Componente administrativo ou degovernança, supervisionando a contratação da equipe e equipamentos.

 

Razões para Falha no Acionamento ou Resposta Do TRR

 

Atecnologia de monitorização é usada apenas em UTIs e de cuidados intensivos. Amonitorização em enfermarias é apenas intermitente. Intervalos de mensuraçãopodem variar entre 8h ou mais. Deve-se lembrar que visitas regulares em umaenfermaria pela equipe de enfermagem variam em frequência e duração, e asvisitas por uma equipe médica podem ocorrer apenas uma vez por dia e, mesmo nessasvisitas, as mensurações de sinais vitais são incompletas.

Quandoos sinais vitais são anormais, pode não haver critérios para ativar uma intervençãodo TRR. Muitos dos chamados da equipe são dependentes de julgamento individual,que varia conforme o treinamento, a experiência profissional, a atitude, o ambientede trabalho, entre outras variáveis. Se um alerta é emitido, o processo deativação passa por uma longa cadeia de comando, e cada passo na cadeia estáassociado a julgamento individual e a atrasos.

 

Critérios de Disparo de Resposta

 

Aativação da equipe não necessariamente é realizada pela equipe de cuidadodireto ao paciente, mas, sim, pode ser realizada por qualquer membro da equipemultidisciplinar que identifique a situação, sendo que, em algumas instituições,esse acionamento pode eventualmente ser realizado pelos próprios familiares dospacientes.

NoReino Unido, a ativação do TRR é feita com base em pontuações de alterações desinais vitais que são adicionadas para obter uma pontuação total que,ultrapassando um limiar específico, indica a ativação do sistema. Em algunscentros americanos e na maioria dos centros australianos, a presença dequalquer critério de anormalidade, como os descritos nos Quadros 1, 2 e 3, é suficientepara a ativação do TRR.

Sistemasde pontuação ponderados por parâmetros múltiplos podem ser demorados ou decálculo impreciso. Assim, existe a preferência para utilizar sistemas em quebasta um critério para ativação do TRR. De qualquer forma, mesmo no estudoMERIT, com mais de 125 mil pacientes, não foi possível demonstrar redução dedesfechos com a implementação do TRR.

 

Composição da Equipe

 

Acomposição do TRR deve ser adaptada para os objetivos da instituição, osobjetivos da equipe, a gravidade da doença nos pacientes avaliados e os recursosinstitucionais. Normalmente, em hospitais maiores, a equipe inclui, pelo menos,um médico especialista em medicina de emergência ou terapia intensiva e outromédico além da equipe de enfermagem.

NosEUA, existem TRRs conduzidos por enfermeiros ou fisioterapeutas. Na Austrália, naNova Zelândia e na Escandinávia, o modelo típico é de uma equipe liderada pormédicos emergencistas. Nenhum estudo comparou o benefício de equipes de emergênciamédica com as lideradas por outros profissionais de saúde ou com equipes demédicos com formação em terapia intensiva. Alguns estudos relatam uma superioridadecom equipes lideradas por médicos emergencistas ou intensivistas, mas épossível que isso ocorra por viés de recordação.

 

Motivos De Acionamento e Intervenções

 

Ascondições mais comuns que levam ao acionamento do TRR incluem insuficiência cardíacaaguda, alterações agudas na consciência, hipotensão, arritmias pulmonares edemae sepse. Algumas intervenções realizadas pelo TRR são simples como a administraçãode oxigênio, fluidos, diuréticos, broncodilatadores e realização de examesdiagnósticos. Porém, muitos pacientes necessitam de intervenções maisespecializadas como drenagem de tórax, manejo avançado de vias aéreas,incluindo via aérea cirúrgica, o que necessita de treinamento especializado.

 

Resultados de Estudos

 

Oúnico estudo multicêntrico, randomizado, controlado, avaliando a atuação de TRRfoi o estudo MERIT. Após 2 meses de observação e 4 meses de preparação, osinvestigadores do MERIT randomizaram 12 centros australianos para receber aintervenção da implementação de um TRR comparado a 11 centros que não foramsubmetidos a essa intervenção. A implementação do TRR não foi associada comdiminuição das paradas cardíacas, admissões na UTI ou mortes inesperadas.

Umaanálise post hoc do estudo MERIT mostrou uma melhora significativa de desfechos(menos mortes e paradas cardíacas) quando os dados foram analisados em ummodelo de intenção de tratar. Esses achados são, entretanto, questionáveis enecessitam de confirmação em outros estudos.

Algunsestudos não randomizados, de centro único, analisaram situações de antes edepois da implementação do TRR, mostraram benefícios com essa conduta, mas seunível de evidência é baixo. Duas metanálises falharam em mostrar uma diminuiçãona taxa de paradas cardíacas em associação com a implementação de um sistema deresposta rápida.

 

Outros Efeitos Potenciais

 

Oambiente relativamente controlado fornecido pela necessidade de avaliardesfechos em intervenções de TRR induz a análises que podem melhorar aqualidade da assistência em pacientes críticos e ajudam a identificarpotenciais falhas institucionais no manejo deles. Esses sistemas também podemajudar a tomar melhores decisões em relação a diretivas avançadas e sobre oprocesso de fim de vida.

Potenciaisefeitos adversos da implementação de um sistema de resposta rápida incluemcustos adicionais, desvio de recursos que poderiam ser usados para cuidar deoutros pacientes e um menor senso de responsabilidade pelos pacientes por parteda equipe da enfermaria. A implementação de um TRR poderia teoricamente?desqualificar? a equipe responsável pelos cuidados em uma enfermaria, emboraessa sensação não tenha sido verificada em dois estudos que avaliaram a situação.

Aindaassim, existe o potencial de assistência inadequada ao paciente ou conflito coma equipe principal. No entanto, a segurança do paciente não parece sercomprometida, e a maioria dos sistemas de resposta rápida enfatiza que oatendimento ao paciente é de responsabilidade da equipe principal.

 

Implementação

 

Aintrodução de um sistema de resposta rápida está associada a desafios logísticos,políticos, antropológicos, sociais e médicos. Eles devem ser cuidadosamenteconsiderados, e uma estratégia coordenada deve ser aplicada para evitar falhasna implementação. É improvável que um sistema de resposta rápida tenha sucessosem apoio dos líderes do hospital, incluindo a equipe médica e de enfermagem.

Oprocesso de educação para implementação do TRR pode levar até 1 ano. Deve serenfatizado que o papel do TRR é fornecer um suporte ao cuidado agudo dopaciente, temporário, sem substituir a equipe médica assistencial, servindo atécomo uma segunda opinião na circunstância de emergência. A equipe, para serimplementada, deve ter recursos adequados, tanto em termos de pessoal como de equipamento,para gerir qualquer evento com estrutura de cuidados intensivos.

Deveocorrer um processo de educação das equipes médicas assistenciais dasenfermarias, e, apenas com a utilização do sistema, ocorrerá o processo deadaptação dessa equipe para modificar desfechos. Acredita-se que um percentual de4% dos pacientes internados indique uma equipe que é acionada o bastante paraaperfeiçoar-se e modificar desfechos em um hospital.

Oaumento na taxa de acionamento de TRR por paciente internado foi associado àdiminuição progressiva de evolução de pacientes para parada cardiorrespiratóriaintra-hospitalar. Uma boa formação garante que as intervenções sejam eficazes eseguras. Treinamento com simulação melhora o desempenho da equipe, mas osefeitos nos desfechos dos pacientes ainda não foram testados. Além disso, arealização de treinamento em simulação permite uma abordagem estruturada eensaiada para o manejo da deterioração clínica em um paciente.

Sãonecessárias ainda auditorias regulares para avaliar os fatores que podemavaliar os acionamentos e falhas no acionamento e na resposta do TRR. Alémdisso, os recursos para montagem de um TRR são caros e análises de custo/benefíciodevem ser realizadas no futuro para avaliar melhor essa intervenção.

 

Referencias

 

1-JonesDA, DeVita MA, Bellomo R. Rapid-Response Teams. New Eng J Med 2011; 365: 139-146.

2-Solomon RS, Corwin GS, Barclay DC, etal. Effectiveness of rapid response teams on rates of in-hospitalcardiopulmonary arrest and mortality: A systematic review and meta-analysis. JHosp Med 2016; 11:438.

3- Litvak E, Pronovost PJ. Rethinkingrapid response teams. JAMA 2010; 304:1375.

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