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Sinusite Crônica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/01/2020

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A sinusitecrônica pode ser definida de forma ampla como processo inflamatório dos seiosparanasais com duração maior que 12 semanas. Os pólipos nasais são massasinflamatórias benignas, decorrentes de inflamação da mucosa do nariz e dos seiosparanasais, sendo uma complicação frequente da sinusite crônica, representando umsubgrupo de rinossinusite crônica. No caso, o subtipo é diagnosticado com apresença de sintomas nasossinusais por mais de 3 meses e na visualização de póliposna cavidade nasal. Para o diagnóstico definitivo, é necessária a demonstraçãoobjetiva da presença de inflamação de seios paranasais.

 

Epidemiologia

 

Aprevalência da sinusite crônica é muito variável dependendo do critérioutilizado, mas varia de 2 a 16% da população nos EUA, podendo chegar a 27% dapopulação em países europeus. Pode ocorrer tanto em adultos como em crianças,mas é tipicamente diagnosticada após os 30 anos de idade.

 

Achados Clínicos

 

Ossintomas podem aparecer de forma abrupta e se tornarem persistentes, afetandosubstancialmente a qualidade de vida dos pacientes. Alguns pacientes têm inícioinsidioso dos sintomas, que se tornam progressivamente piores. Existem quatrosintomas cardinais para pacientes com suspeita de sinusite crônica:

·              Descarga nasal anterior ou posterior purulenta

·              Obstrução ou congestão nasal

·              Dor facial ou sensação de pressão facial

·              Diminuição do olfato

 

Emcrianças, a tosse seria um sintoma cardinal no lugar da diminuição do olfato.Outros sintomas incluem sensação de mal-estar, tontura, halitose, dor nos dentese sensação de irritação na garganta. A sensação de pressão facial é relatada em83% dos casos. A dor facial é, comumente, inespecífica e pobrementecaracterizada. Sinais de complicações potencialmente perigosas incluem febrealta, alterações visuais, proptose, edema periorbital, oftalmoplegia e sintomasneurológicos como ataxia. As complicações incluem trombose de seio venosocerebral, meningite e mastoidite.

Aobstrução nasal e a redução do olfato são os sintomas mais frequentes, em 97 e90%, respectivamente, dos pacientes com sinusite crônica com polipose nasal paraos quais é indicado tratamento cirúrgico. Distúrbios do sono e secreção nasaltambém são comuns. O tamanho dos pólipos nasais se correlaciona bem com aobstrução nasal subjetiva, mas não prevê a gravidade de outros sintomas.

Existem trêssubtipos da rinossinusite crônica:

·              Rinossinusite crônica com polipose nasal: 20 a33% dos casos.

·              Rinossinusite alérgica fúngica: 8 a 12% doscasos.

·              Rinossinusite crônica sem polipose nasal: 60 a65% dos casos.

 

Rinossinusite crônica sem pólipos nasais

Arinossinusite crônica sem pólipos nasais pode ser idiopática ou odontogênica oupode ser causada por imunodeficiência, vasculite ou outras condiçõesautoimunes. A apresentação característica é com os sintomas cardinais comperíodos de exacerbação e remissão. Dor facial é frequente, assim como adescarga posterior e a sensação de fadiga. Alguns pacientes mantêm sintomaspersistentes entre os períodos de exacerbação.

 

Rinossinusite Crônicacom Pólipos Nasais

 

Arinossinusite crônica com polipose nasal é caracterizada pela presença depólipos em meato nasal. Os pólipos são translúcidos, coloraçãoamarelado-cinzenta e gelatinosos. A incidência de pólipos nasais aumenta com aidade até um pico na sexta década. A prevalência com base no exame endoscópicoem uma população sueca foi estimada em 2,7% dos adultos e é duas vezes maiorentre os homens e entre as mulheres. Os pólipos nasais são muito incomuns antesda terceira década de vida; um diagnóstico de pólipos na infância deve levar àinvestigação da fibrose cística.

A maioriados casos de rinossinusite crônica com pólipos nasais é idiopática, mas tambémpode ocorrer como parte de doenças genéticas, metabólicas ou imunológicas. Amaioria dos pacientes brancos com rinossinusite crônica com pólipos nasais apresentapadrão de inflamação tipo caracterizado por eosinofilia e níveis elevados deinterleucina-4 e interleucina-5.

Até 60%dos pacientes com pólipos nasais têm doença das vias aéreas inferiores,incluindo asma tipicamente com início na idade adulta. A associação entrepólipos nasais e rinite alérgica permanece obscura. O tabagismo não parece serum forte fator de risco para a rinossinusite crônica com pólipos nasais.Fatores genéticos provavelmente desempenham um papel na patogênese.

Foidescrita maior prevalência de pólipos nasais entre os trabalhadores que foramexpostos à poeira ocupacional, particularmente entre aqueles com maior tempo deexposição. Um estudo de pessoas com e sem doença crônica das vias aéreasindicou que quase um terço dos pacientes com rinossinusite crônica com pólipose até 83% das pessoas com doença respiratória exacerbada por ácidoacetilsalicílico relataram que o consumo de álcool exacerbou seus sintomas.

Aapresentação característica dos pacientes com sinusite crônica e polipose écongestão nasal com piora progressiva, pressão facial, descarga posterior ealteração de olfato, mas dor facial intensa e febre são raras; não costumaapresentar os característicos episódios de exacerbação e remissão dos pacientescom sinusite crônica sem polipose nasal.

Algumasdoenças associadas à rinossinusite crônica com polipose nasal merecem sermencionadas:

·              Doença respiratória exacerbada por ácidoacetilsalicílico: As mulheres são mais comumente afetadas que os homens; inícioem idade mais jovem e com doença mais grave e maiores taxas de recorrência apósa cirurgia do que os pólipos nasais idiopáticos. A asma pode ser difícil decontrolar, envolvendo sensibilidade a salicilatos, tanto em agentesfarmacológicos como em fontes dietéticas (por exemplo, frutas frescas e nozes).Cerca de 10% dos pacientes também apresentam reação ao acetaminofeno.

·              Fibrose cística: Considerar o diagnóstico emcaso de início de pólipos nasais antes de 16 anos de idade; os pólipos nasaisse desenvolvem em 20% dos pacientes com fibrose cística; a doença écaracterizada por inflamação neutrofílica.

·              Doença atópica central: Doença alérgicamediada por imunoglobulina E (IgE) desencadeada por alérgenos inalantes (porexemplo, ácaros, fungos ou pólens); tipicamente, ocorre em pacientesligeiramente mais jovens que os pólipos idiopáticos, com rinite alérgica nainfância. O tratamento se concentra no manejo da alergia.

 

Rinossinusite Fúngica Alérgica

 

Apresentaresposta mediada por IgE a alérgenos fúngicos, causando inflamação eosinofílicaintensa associada a acúmulo de mucina rica em eosina, podendo levar à expansãodo seio com proptose e distúrbio visual; ampla variação geográfica naprevalência. A rinossinusite fúngica alérgica ocorre mais em pacientes jovens etem apresentação similar à sinusite crônica sem polipose nasal. Febre éincomum, mas outros sintomas de sinusite crônica estão presentes. Em algunspacientes, a apresentação clínica pode ser drástica, com obstrução nasalcompleta e dor facial significativa.

 

Diagnóstico Diferencial

 

O diagnósticodiferencial inclui rinite alérgica e anormalidades estruturais do nariz. Arinite é altamente prevalente, afetando até 30% dos adultos. Os cornetospálidos e edematosos resultantes podem ser diagnosticados erroneamente comopólipos nasais. Em pacientes com rinite, a congestão nasal pode variar emgravidade, com períodos de exacerbação e remissão e alternar de lado a lado. Apresença de hiposmia sugere rinossinusite crônica em vez de rinite.

Os póliposnasais, em geral, ocorrem em ambas as cavidades nasais, embora possam ser detamanho assimétrico; pólipos que ocorrem em apenas uma passagem nasal devemlevantar suspeitas de tumores benignos ou malignos, particularmente na presençade secreção nasal com sangue. Uma meningocele, congênita ou adquirida após otrauma, também pode ser confundida com um pólipo nasal.

 

Exames Complementares e Diagnóstico

 

Atomografia computadorizada (TC), em geral, é realizada como parte doplanejamento cirúrgico em casos que são recalcitrantes à terapia medicamentosaou antes da biópsia. A biópsia raramente é necessária para fins de diagnóstico,a menos que os pólipos sejam observados em apenas um dos lados. Em pacientescom rinossinusite crônica sem polipose, a TC revela opacificação com obstruçãode óstio e espessamento de mucosa.

Empacientes com polipose nasal associada, ocorre espessamento de mucosa bilaterale significativa, pois a densidade dos pólipos é semelhante à da mucosa; outrasalterações são similares à rinossinusite crônica sem polipose. A endoscopia é,geralmente, necessária para confirmar o processo inflamatório em seios nasais erealizar o diagnóstico de pólipos nasais, embora a rinoscopia anterior possapermitir a visualização de pólipos grandes.

A biópsiararamente é necessária para fins de diagnóstico; na rinossinusite crônica sempolipose, pode ser observada inflamação com células mononucleares e eosinófilose edema tecidual. O infiltrado na rinossinusite crônica com polipose também temum componente neutrofílico, aumento de glândulas de submucosa e fibrose deestroma. A biópsia pode ser desnecessária se pólipos são observados em exameendoscópico. O exame histopatológico pode fornecer informações úteis sobre o prognóstico;a eosinofilia tecidual (>10 células por campo de alta potência) tem sidoassociada a maiores taxas de recorrência.

Sãoconsiderados critérios diagnósticos para rinossinusite crônica:

·              Inflamação do nariz e dos seios paranasais caracterizadapor dois ou mais sintomas, sendo que, pelo menos, um deles deve ser nasal.

·              Congestão ou secreção nasal.

·              Obstrução nasal e congestão ou descarga nasal(anterior ou posterior).

·              Presença ou ausência de dor ou pressão facial.

·              Presença ou ausência de redução ou perda deolfato.

·              Sinais endoscópicos de pólipos nasais ouevidência de pólipos nasais na TC no caso de sinusite crônica com poliposenasal.

 

Outrosexames complementares não são normalmente necessários, exceto em pacientes compólipos, mas um hemograma completo (para avaliar a eosinofilia) e os níveis deIgE total podem ser úteis para orientar o tratamento e prever o prognóstico. O pricktest é indicado particularmente em pacientes mais jovens, nos quais hásuspeita de doença atópica. Avaliação de imunodeficiências humorais incluimensurações de imunoglobulina G (IgG), imunoglobulina A (IgA) e imunoglobulinaM (IgM) e avaliações funcionais da imunidade humoral em pacientes com outrosachados que sugiram a presença associada de imunodeficiências.

Sinais esintomas de alarme que sugerem outros diagnósticos incluem:

·              ANCA-c

·              VHS e proteína C-reativa

·              Pesquisa de cloro e sódio no suor (pesquisa defibrose cística)

 

Agravidade dos sintomas deve ser avaliada rotineiramente. O uso do questionárioSNOT-22 para avaliar a gravidade dos sintomas tem utilidade nesses pacientes. Ospacientes devem ser questionados sobre sintomas respiratórios baixos se ossintomas nasais ou respiratórios são exacerbados pela ingestão de salicilatos(em agentes não esferoidais ou fontes alimentares, como frutas frescas enozes). A medição do pico de fluxo expiratório deve ser considerada.

 

Microbiologia

 

A flora depacientes com rinossinusite varia conforme a fase. Na rinossinusite aguda, há,principalmente, vírus como o rinovírus, adenovírus, vírus influenza.Após 10 dias, Streptoccoccus pneumoniae,Moraxella Catarrhalis e Haemophylus influenzae sãopredominantes. Com o passar do tempo, sem resolução do quadro, o Sthaphylococcys aureus se torna maisprevalente e aparecem agentes anaeróbios como peptoestreptoccus e Fusariuma agentes aeróbios gram-negativos como Pseudomonas aeroginosa.

 

Terapia Tópica

 

Empacientes tabagistas, deve ser recomendada a interrupção do hábito, poisestudos demonstram diminuição do risco de rinossinusite crônica e recorrência. Empacientes com sintomas leves, o tratamento apropriado inclui glicocorticoidesintranasais e irrigação nasal. A irrigação salina é recomendada pela maioriadas diretrizes.

Osbenefícios da salina são diminuição da descarga pós-nasal e remoção dassecreções e alérgenos da cavidade nasal. As evidências de estudos clínicosrandomizados são limitadas e de baixa qualidade, mas a experiência clínica apoiao seu uso, sendo recomendada sua realização 1 a 4 vezes ao dia. Os efeitosadversos são incomuns e, em geral, leves (irritação nasal e epistaxe).

Existe umaforte evidência que apoia a eficácia dos glicocorticoides intranasais para reduçãodos sintomas em pacientes com rinossinusite crônica (obstrução nasal, rinorreiae perda do olfato) e redução no tamanho dos pólipos. Há uma baixa incidência deeventos adversos, sendo a irritação nasal e a epistaxe as mais comuns. Oscorticoides intranasais podem ser usados por spray inalatório ou emsoluções intranasais; as formulações não parecem diferir em eficácia.

Abiodisponibilidade sistêmica dos compostos de segunda geração (mometasona efluticasona) é menor que 1%, e eles são seguros para uso em longo prazo, semintervalos de tratamento. Infelizmente, os glicocorticoides intranasais sãosubutilizados. Um estudo mostrou que apenas 20% dos pacientes com rinossinusitecrônica usavam glicocorticoides tópicos, e a maioria em uma dosageminapropriadamente baixa.

Acredita-seque a eficácia dos glicocorticoides tópicos seja aumentada após a cirurgianasal. Uma revisão sistemática demonstrou maior redução no escore de pólipo comglicocorticoides tópicos em pacientes submetidos à cirurgia sinusal do que em pacientesnunca submetidos à cirurgia.

 

Terapia Sistêmica

 

Empacientes com sintomas graves sem melhora com terapias tópica, pode-seconsiderar um ciclo curto de glicocorticoides orais. Uma revisão da Cochrane mostrouum benefício a curto prazo de um ciclo curto (2 a 3 semanas) de glicocorticoidesorais de doses variadas (geralmente, com média de 0,5mg/kg de peso corporaldiariamente, com uma dose diária máxima de 60mg), em comparação com placebo comredução de edema e do tamanho de pólipos nasais.

Ospotenciais danos a longo prazo de ciclos curtos repetidos de glicocorticoidessistêmicos devem ser cuidadosamente ponderados em relação aos benefíciospotenciais. O uso de antibióticos é associado com pequeno benefício em estudos,com cursos prolongados de 3 a 10 semanas. A roxitromicina mostrou benefício emalguns estudos, e pode ser uma opção, mas os estudos comparativos entre osdiferentes antibióticos não demonstram diferenças entre as diferentes classesde antibióticos. O tratamento visa a reduzir a carga microbiana ou erradicar ospatógenos dos seios, desempenhando um papel na causa ou propagação darinossinusite crônica.

Em umestudo no qual pacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais foramaleatoriamente designados para receber doxiciclina (3 semanas),metilprednisolona ou placebo, a doxiciclina e a metilprednisolona reduziram muitoo tamanho dos pólipos em relação ao placebo. A metilprednisolona pareceu ter umbenefício maior e um início de ação mais rápido, ao passo que a doxiciclinapareceu ter um efeito mais sustentado. Outro estudo randomizado envolvendopacientes submetidos à cirurgia de pólipos nasais mostrou incidência menor derecorrência precoce de pólipo entre pacientes que receberam macrolídeos do queentre controles.

Estudos randomizadosclínicos não demonstraram benefício da terapia antifúngica, oral ou tópica, empacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais. Os agentes antileucotrienoscomo montelukast e zafirlukaste têm poucos benefícios, mas podem ser utilizadoscomo terapia adjuvante aos glicocorticoides. A cirurgia endoscópica dos seios é,geralmente, reservada para pacientes que não tiveram um benefício da terapiamédica em relação aos sintomas, pacientes que têm contraindicações ou efeitosadversos de tal terapia ou, em casos raros e pacientes que apresentamcomplicações reais ou iminentes, como a perda de visão.

Empacientes sem polipose nasal, a cirurgia endoscópica pode aumentar a ventilaçãodos seios da face e melhorar a penetração da terapia tópica, devendo iniciada noscasos de:

·              Falha de tratamento

·              Obstrução permanente

·              Invasão e erosão de estruturas ósseas

 

A cirurgiaem pacientes com polipose nasal associada pode, ainda, remover ou diminuir ovolume dos pólipos, assim como melhorar o acesso à terapia tópica. Um recenteconsenso para definir indicações para cirurgia sinusal recomendou que pacientesadultos com rinossinusite crônica não complicada com pólipos nasais pudessemser candidatos à cirurgia quando houvesse evidência objetiva de rinossinusitecrônica em tomografia computadorizada, em caso de tratamento mínimo de 8 semanascom um glicocorticoide tópico nasal acrescido de 1 a 3 semanas de glicocorticoidessistêmicos (desde que não houvesse contraindicações), e um escore de sintomasnasais alto.

Em um grandeestudo de coorte, as pessoas que se submeteram à cirurgia tiveram melhorassignificativas a longo prazo na qualidade de vida. No entanto, a recorrência depólipos é comum. Pólipos recorrentes têm sido relatados em endoscopia nasal em40% dos pacientes 18 meses após a cirurgia.

Dados deestudos randomizados indicam que o uso no pós-operatório de glicocorticoidesintranasais melhora o controle dos sintomas e reduz a necessidade de terapia deresgate com prednisolona. A terapia medicamentosa contínua é, portanto,considerada uma parte essencial do tratamento cirúrgico, e os pacientes devemser orientados adequadamente antes e após a cirurgia.

Empacientes com doença respiratória exacerbada por ácido acetilsalicílico, adessensibilização pós-operatória com ácido acetilsalicílico pode reduzir orisco de recorrência de pólipos. Entretanto, efeitos colateraisgastrintestinais e outros efeitos colaterais adversos contribuem para baixastaxas de adesão continuada à terapia.

Anticorposmonoclonais têm sido sugeridos como outra terapia para rinossinusite crônicacom pólipos. Em pequenos estudos randomizados de curto prazo, agentesbiológicos aprovados para o tratamento da asma alérgica refratária, incluindoomalizumab (anti-IgE), mepolizumab50 (anti-interleucina-5) e dupilumab(anti-interleucina-4 e anti-interleucina-13) reduziram muito os escores desintomas e o tamanho dos pólipos. Os altos custos, o risco de anafilaxia e ouso de injeção subcutânea são fatores limitantes na aplicação de taistratamentos no momento.

 

Referências

 

1-Hopkins C. Chronic sinusits with nasal polyps. NewEng J Med 2019; 381: 55-63.

2-Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al. InternationalConsensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum AllergyRhinol 2016; 6 Suppl 1:S22.

3-Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al.Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head NeckSurg 2015; 152:S1.

4-Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al. BSACIguidelines for the management of rhinosinusitis and nasal polyposis. Clin ExpAllergy 2008; 38:260.

5-Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: Europeanposition paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary forotorhinolaryngologists. Rhinology 2012; 50:1.

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