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Colecistite

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/03/2020

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 A colecistiteaguda é definida como inflamação aguda da vesícula biliar, que geralmente ocorrecomo complicação de um cálculo biliar, embora possa ocorrer sem presença decolelitíase. Os fatores de risco para colecistite são semelhantes àqueles paracolelitíase, como sexo feminino, idade, muitas gestações anteriores eobesidade.

A colecistiteaguda é definida pela presença de dor em quadrante superior direito de abdome,febre e leucocitose associadas a inflamação da vesícula biliar. Cerca de 5 a10% dos casos ocorrem sem cálculo biliar, quadro que é denominado colecistiteacalculose. colecistite crônica é o termo utilizado para descrever a inflamaçãocrônica com infiltração celular da vesícula biliar. A significância clínica da colecistitecrônica é questionável, e a correlação entre inflamação histológica da vesículabiliar e sintomas é muito pobre. Em uma revisão sistemática, colecistite agudaocorreu em 6 a 11% dos pacientes com colelitíase em um seguimento médio de 7 a11 anos.

Aobstrução do ducto cístico parece ser o fator crítico no desenvolvimento dainflamação da vesícula biliar, mas não é explicado apenas pela obstrução ealgum outro fator irritativo usualmente; e presente para ocorrer a colecistiteaguda. Os cálculos biliares são identificados em 95% dos pacientes comcolecistite e podem estar localizados no ducto biliar comum em muitos indivíduoscom colecistite acalculosa. As causas de obstrução do ducto cístico nãorelacionadas à doença de pedra incluem tumor, linfadenopatia, fibrose,parasitas e torção do ducto, o que leva ao preenchimento e à distensão davesícula biliar. A reação inflamatória resultante pode estar relacionada àisquemia da mucosa decorrente do aumento da pressão hidrostática ou à ação deprodutos citotóxicos do metabolismo biliar (p. ex., lisofosfatidilcolina), quesão irritantes significativos para via biliar. Embora as bactérias sejamisoladas da bile das vesículas inflamadas na maioria dos casos, o papel dainfecção não é completamente compreendido. Coliformes (p. ex., E. coli)representam os agentes isolados mais comuns, mas os anaeróbios foramidentificados em até 40% dos casos. Prostaglandinas envolvidas na contração devesícula biliar e absorção de fluidos têm um papel importante nodesenvolvimento da colecistite aguda. As alterações histológicas na colecistiteaguda variam desde edema leve, processo inflamatório agudo até necrose comgangrena.

 

Achados Clínicos

 

O sintomamais comum de colecistite é a dor, geralmente no quadrante superior direito,podendo também ocorrer no epigástrio e ser confundida com úlcera péptica.Embora a dor inicialmente possa ser em cólica, ela se tornará constante empraticamente todos os casos, e os episódios de dor são prolongados e duram de 4a 6 horas, geralmente severos. História anterior de sintomas semelhantes, porémmenos graves e autolimitados, é uma pista diagnóstica valiosa, assim como adocumentação de cálculos biliares anteriores. Náuseas e vômitos sãocaracterísticas típicas, e o paciente pode apresentar febre ou descreverradiação da dor, geralmente na ponta da escápula direita, o que indicairritação peritoneal.

Os achadosfísicos incluem sensibilidade no quadrante superior direito do abdome ou naregião epigástrica, geralmente com proteção ou rebote. O sinal de Murphy(sensibilidade e pausa inspiratória provocada pela palpação do quadrantesuperior direito durante respiração profunda) é compatível com, mas nãodiagnóstico para, a inflamação da vesícula biliar. A sensibilidade e a especificidadedo sinal de Murphy em um estudo foram de 97% e 48%, respectivamente.

Ospacientes com colecistite aguda podem se apresentar toxemiados, mas febre e taquicardiasão frequentemente ausentes; assim, a colecistite continua sendo umaconsideração diagnóstica na ausência desses achados em pacientes com dorabdominal e dor no quadrante superior direito e hipersensibilidade à palpação.

Acolecistite aguda tem sido cada vez mais encontrada como complicação dasíndrome da imunodeficiência adquirida avançada (aids), geralmente secundária àinfecção por citomegalovírus (CMV) ou Cryptosporidium.

Em comparaçãocom a doença calculosa, a colecistite acalculosa tende a ter um curso maisagudo e maligno, com alta taxa de mortalidade. As mesmas técnicas são usadaspara diagnosticar doença acalculosa e outras formas de colecistite, mas sãomenos sensíveis e específicas para essa entidade. Os achados ultrassonográficosincluem espessamento da parede da vesícula biliar, líquido pericolecístico efalta de resposta à colecistoquinina. Os achados cintilográficos são os mesmosda doença calculada.

Ospacientes com complicações podem apresentar quadro de sepse (gangrena devesícula biliar), peritonismo (perfuração de vesícula biliar), crepitaçãoabdominal (colecistite enfisematosa) ou obstrução intestinal (íleo biliar).

 

Diagnóstico Diferencial

 

Condiçõesque cursam com dor em quadrante superior direito ou epigástrio são diagnósticosdiferenciais da coleciste, como úlcera péptica e outras causas de síndromedispéptica. Outras considerações diagnósticas incluem hepatite, abscessohepático, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite associada a infecçãogonocócica), pielonefrite, pneumonia ou pleurite do lobo inferior direito,pancreatite, úlcera péptica do duodeno com perfuração ou penetração eapendicite. O diagnóstico preciso geralmente requer o uso de ultrassonografiaou ultrassonografia.

 

Exames Complementares

 

Leucocitosecom predomínio de neutrófilos e com desvio à esquerda é comum, mas contagem deleucócitos na faixa normal foi observada em até 40% dos pacientes. Também é recomendadaa dosagem dos níveis séricos de aminotransferases, bilirrubina, cálcio efosfatase alcalina, que podem estar levemente elevados, mas mais frequentementeestão dentro dos limites normais. Nível elevado de lipase ou amilase sugere odiagnóstico de pancreatite, associada ou não a colecistite. Radiografiasabdominais simples podem revelar cálculos calcificados, gás na vesícula biliarou uma alça sentinela no quadrante superior, mas estes são incomuns einespecíficos.

A ultrassonografiaé o teste mais útil no departamento de emergência. A visualização da vesículabiliar sem identificação de cálculos tem valor preditivo negativo extremamentealto para colecistite, ao passo que a presença de cálculos, parede espessa davesícula biliar e líquido pericolecístico tem valor preditivo positivo superiora 90%. Outros estudos revelam sensibilidade de 88% com especificidade de 80%.Pode-se verificar, na ultrassonografia, espessamento da parede da vesículabiliar geralmente maior que 4 a 5 mm ou edema com sinal de dupla parede. Osinal de Murphy ultrassonográfico pode ser reproduzido com a compressão com otransdutor de ultrassom e é mais acurado que o obtido com a palpação abdominal.

Acintilografia nuclear com ácido iminodiacético marcado com tecnécio-99m (ISIDA)geralmente é considerado o exame de imagem mais sensível e específico paracolecistite, sendo indicado quando a ultrassonografia de vesícula biliar temresultados negativos. O contraste administrado é absorvido pelos hepatócitos esecretado nos canais biliares. A falha em obter um esboço da vesícula biliardentro de 1 hora após a administração de contraste na presença de visualizaçãohepática e do ducto comum comprova obstrução do ducto cístico. No contextoclínico apropriado, esse achado é diagnóstico de colecistite. Por sua vez, avisualização da vesícula biliar e do ducto comum dentro de 1 hora deadministração tem alto valor preditivo negativo. A cintilografia com ISIDAperde sua sensibilidade à medida que o nível sérico de bilirrubina aumentaacima de 5 a 8 mg/dL; no entanto, a cintilografia com di-isopropil IDA (ácidodi-isopropil iminodiacético ou mebrofenina) permite a visualização da árvorebiliar em pacientes com bilirrubina sérica total na faixa de 20 a 30 mg. Asensibilidade da cintilografia com ISIDA é de 90 a 97%, com especificidadeentre 71 e 90%.

Resultadosfalso-positivos ocorrem nas seguintes circunstâncias:

- obstruçãodo ducto cístico por tumor ou cálculo;

- pacientesem jejum ou em nutrição parenteral total;

- esfincterotomiabiliar prévia;

- hiperbilirrubinemiasignificativa.

 

Embora nãoseja a modalidade de imagem preferida, a tomografia computadorizada (TC) podeidentificar colecistite com sensibilidade de 92% e especificidade de 99%, sendoparticularmente útil nos casos de colecistite enfisematosa e hemorrágica.

 

Complicações

 

Ascomplicações incluem:

- Colecistitegangrenosa: complicação mais comum, ocorrendo em 20% dos pacientes, principalmenteem indivíduos idosos ou com diabetes; nesse caso, ocorrem isquemia e necrosecom gangrena da vesícula biliar.

- Perfuração:ocorre em 10% dos casos de colecistite aguda, principalmente em pacientes comatraso do diagnóstico. A perfuração ocorre principalmente no fundo da vesículabiliar após gangrena, e o paciente pode desenvolver quadro de peritonismo.

- Colecistiteenfisematosa: causada por infecções da vesícula biliar por bactérias formadorasde gás, como Clostridium welchii, E. coli, Klebsiella spp., Clostridiumperfringens. A apresentação clínica é similar à de outras formas decolecistite aguda, e os sinais de peritonismo são, na maioria dos casos,ausentes. Radiografias simples ou TCs do abdome revelam gás na parede davesícula biliar. Devido à alta incidência de gangrena e perfuração,recomenda-se a colecistectomia de emergência. A cobertura antibiótica deveincluir ceftriaxona, 1-2 g, a cada 24 horas, associada a metronidazol (500 mgIV por dia), ou monoterapia com um inibidor da ß-lactamase, como piperacilina-tazobactamou carbapenêmico. A taxa de mortalidade por colecistite enfisematosa é deaproximadamente 15%. Em 50% dos casos, pode ser acalculosa.

- Fístulacolecistoentérica: pode ocorrer pela perfuração da vesícula biliar nointestino, em processos de necrose de longo prazo.

- Íleobiliar: passagem de um cálculo biliar geralmente maior que 2,5 cm por umafístula colecistoentérica, podendo causar obstrução intestinal.

 

Manejo

 

Medidas desuporte fornecem a base para o manejo inicial da colecistite aguda, com administraçãode cristaloides IV para otimizar o status volêmico e o uso de  agentes antieméticos para controlar náuseas evômitos. Alterações eletrolíticas devem ser corrigidas.

O controleda dor pode ser abordado com AINEs ou analgésicos opioides. O cetorolaco é umadas medicações mais utilizadas para esse propósito, em dose de 30 a 60 mg, ajustadapara idade e função renal, com alívio dos sintomas em 20 a 30 minutos. Opioidescomo morfina podem ser usados em pacientes com contraindicações a AINEs ou comdor refratária. A meperidina era o opioide de escolha, devido à menor ação nacontração do esfincter de Oddi, mas estudos demonstram que os efeitos de todos osopioides são similares no esfincter de Oddi. A aspiração nasogástrica pode tero benefício adicional de diminuir o estímulo à secreção e à excreção biliares,aumentando, assim, o alívio da dor.

Apesar dopapel questionável da infecção microbiana na patogênese da colecistite, osantibióticos são recomendados e devem ser continuados até 1 dia após a remoçãoda vesícula biliar. A menos que exista evidência clínica de sepse, recomenda-sea cobertura com um único antibiótico de amplo espectro, como piperacilina-tazobactamIV (3,375 g 4 vezes ao dia).

Acomplicação mais grave da colecistite é a gangrena da vesícula biliar, comnecrose e perfuração. A perfuração localizada pode levar a abscessopericolecístico ou formação de fístula, com a última predispondo ao íleo biliarem data posterior. Pacientes com diabetes melito têm risco aumentado de invasãobacteriana da parede da vesícula biliar e colecistite enfisematosa.

Acolecistectomia de emergência é indicada a todos os pacientes com colecistiteaguda complicada ou com progressão da doença. Em outros pacientes, acolecistectomia é adiada, e estudos indicam que um tempo de 7 dias após oinício dos sintomas pode ser um tempo cirúrgico ótimo para esses pacientes, masa intervenção deve idealmente ser realizada quando eles ainda estão hospitalizados.A colecistectomia imediata é reservada para o caso complicado em que o pacienteapresenta gangrena ou perfuração. A abordagem cirúrgica ideal é a colecistectomialaparoscópica.

 

Considerações Especiais

 

A colecistiteé incomum em crianças; no entanto, quando ocorre, deve ser manejada como emadultos. A colecistite na gestante apresenta desafios no diagnóstico e notratamento. A terapia inicial é idêntica à do paciente não gestante, mas aquestão da intervenção cirúrgica requer uma consulta individualizada entre umcirurgião e um obstetra.

 

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