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Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 17/03/2020

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A doença de Lyme é uma zoonose, sendo transmitida por carrapatos e uma dasdoenças transmitidas por vetores mais comuns nos EUA, onde é causada apenas pelaespiroqueta Borrelia burgdorferi. Na Europa e na Ásia, a B. afzelii,a B. garinii e outras espécies relacionadas, além da B. burgdorferi,podem causar a doença de Lyme. Sua primeira descrição foi em 1977, como ?artritede Lyme?, ocorrendo em crianças cujo diagnóstico inicial foi de artritereumatoide juvenil.

 

Epidemiologia

 

Entre 2003 e 2012, foram feitos cerca de 280 mil diagnósticos da doença nosEUA, com aumento de 45% da incidência entre 2003 e 2012. Todos os gruposetários podem ser atingidos pela doença, mas os picos ocorrem entre as idadesde 5 e 10 anos e 35 e 55 anos de idade. O clima temperado do Nordestenorte-americano e da Europa é propício para os carrapatos que fazem atransmissão da doença.

É possível que a doença seja subnotificada com mais de 300 mil casos anuaisnos EUA. A doença é um pouco mais frequente em homens do que em mulheres. NoBrasil, os primeiros casos foram descritos entre 1987 e 1993, mas o agenteetiológico não foi descrito; assim, os casos são relatados como doença deLyme-símile.

 

Etiopatogenia

 

Os principais reservatórios naturais para B. burgdorferi são ratos,esquilos e outros pequenos mamíferos. Aves e cervos não são hospedeiroscompetentes para B. burgdorferi, mas são importantes na manutenção dociclo de vida do vetor. Nos EUA, a doença de Lyme é transmitida unicamente por Ioxodesscapularis (carrapatos) no Leste e no meio-Oeste e por L. pacificusno Oeste.

Esses carrapatos alimentam-se uma vez durante cada uma das três fases deseu ciclo de vida (larva, ninfa e adulto). Eles adquirem a B. Burgdorferialimentando-se de um animal infectado e podem transmitir a infeção a um serhumano durante uma subsequente alimentação de sangue. Essa transmissão é maisprovável durante a fase de ninfa, pois as ninfas são abundantes na primavera e noinício do verão, e são pequenas e difíceis de detectar. Correspondentemente, opico de incidência de eritema migrans é durante a primavera e o verão.

Fatores de risco para a doença de Lyme incluem atividade ocupacional e exposiçãoa campos de recreio e madeiras em áreas endêmicas, bem como atividades ao arlivre, tais como jardinagem em imóveis residenciais perto de florestas. Oscarrapatos também são vetores para um número de outros agentes infecciosos quepodem produzir coinfecções com B. burgdorferi, com manifestações que vãodesde casos assintomáticos até os graves e com risco de vida. Embora tenhahavido preocupação sobre a transmissão uterina de B. burgdorferi,estudos não demonstraram evidência de infecção congênita de doença de Lyme.

A borrélia não produz toxinas e causa infecção por meio da migraçãotecidual e da disseminação pela corrente sanguínea, aderindo as célulashospedeiras e apresentando grande facilidade de evadir da resposta imune. Omicrorganismo é um parasita obrigatório. Apesar de não produzir toxinas, eleproduz lipoproteínas que ativam a cascata inflamatória com produção decitocinas inflamatórias, que acabam causando efeitos similares à produção deendotoxinas.

 

Manifestações Clínicas

 

O sinal mais comum da doença de Lyme é o eritema migrans, quegeralmente começa com uma pequena pápula ou mácula eritematosa que aparece nolocal da picada do carrapato após 1 a 2 semanas (intervalo de 3 a 32 dias) e,posteriormente, aumenta de tamanho; essa lesão pode ter vesículas centrais ouáreas necróticas e apresenta clareamento central. O eritema migratório pode serassintomático, ou levemente pruriginoso, mas as lesões são raramente dolorosas;se não forem tratadas, podem tornar-se lesões de 60cm de diâmetro ou mais, epodem durar 3 a 4 semanas.

As lesões de eritema migrans ocorrem no local da picada, podendoocorrer em qualquer lugar sobre a superfície do corpo, embora locais comuns sejamvirilha, axila, cintura, dorso, fossa poplítea, pernas e, em crianças, cabeça epescoço. O eritema migrans ocorre em 80% dos pacientes com doença deLyme, e 25% deles conseguem se lembrar da picada por carrapato; em cerca dedois terços dos casos, as lesões são individuais ou lesões uniformemente eritematosassem eritema central e sem esmaecimento central. As lesões não costumam serdolorosas, mas podem causar prurido e sensação de queimação.

Em alguns pacientes, o eritema migrans é assintomático, mas muitospacientes têm sintomas inespecíficos, incluindo fadiga, que ocorre em 56% dospacientes, cefaleia em pouco mais de 40% dos casos, artralgias e mialgias em44% dos casos, mialgia, anorexia e, menos frequentemente, febre. Cerca de 15 a25% dos pacientes apresentam linfadenopatia; meningismo ocorre em pouco mais de30% dos casos; rigidez de nuca, em 35% dos casos.

Cerca de 80% dos pacientes com eritema migrans têm uma única lesão, com ousem sintomas constitucionais, o que é chamado de doença precoce localizada. Ospacientes podem evoluir com a chamada doença disseminada precoce; nesses casos,as bactérias disseminam por via hematogênica para outros sítios na pele esítios extracutâneos. O sinal mais comum de infecção disseminada precoce sãomúltiplas lesões menores de eritema migrans.

A probabilidade de disseminação hematogênica pode estar relacionada comcaracterísticas genotípicas da cepa infectante de B. burgdorferi. Asmanifestações extracutâneas da doença de Lyme disseminada que podem ocorrer,com ou sem eritema migrans, incluem condições neurológicas, tais como acometimentode pares cranianos (particularmente nervo facial), neuropatia periférica,radiculopatia, mononurite múltipla e, principalmente, meningite asséptica. Manifestaçõesneurológicas raras incluem ataxia cerebelar e encefalomielite.

A cardite é outra forma de manifestação, e cursa principalmente com bloqueiosatrioventriculares (que afetam mais frequentemente o joelho) e são um sinaltardio da doença de Lyme disseminada, ocorrendo semanas a meses após a infecçãoinicial; ocorrendo em menos do que 10% de todos os casos, porque a maioria dospacientes é tratada e curada em uma fase anterior da doença. Os pacientes podemapresentar miopericardite associada, mas comumente de leve intensidade. Nessafase, podem ainda ocorrer manifestações oculares, que incluem conjuntivite, ceratite,iridociclite ou uveíte. A conjuntivite ocorre em 10% dos pacientes e, normalmente,é precoce; as outras manifestações oculares são raras.

O paciente, posteriormente, pode apresentar as manifestações tardias dadoença, que ocorrem de meses a anos após a doença inicial e incluem artritepersistente em poucas e grandes articulações, principalmente em joelhos, e podeocorrer em até 60% dos casos que evoluíram com fase disseminada, estandopresente em quase 100% dos pacientes que desenvolvem manifestações tardias dadoença. Os pacientes podem, ainda, desenvolver manifestações neurológicas comoencefalopatia de Lyme e polineuropartias; manifestações cutâneas incluem aacrodermatite crônica atrófica.

A doença pode ser dividida em estágios:

·              Doença precoce localizada:manifestada por lesões cutâneas com ou sem sintomas constitucionais.

·              Doença disseminadaprecoce: múltiplas lesões de eritema migrans com ou sem manifestaçõesneurológicas.

·              Doença tardia: caracterizadapor artrite intermitente ou persistente envolvendo poucas articulações,principalmente articulação de joelhos. Podendo apresentar encefalopatia ouneuropatia.

 

Diagnóstico e Exames Complementares

 

O diagnóstico de eritema migrans baseia-se na história clínica, no carácterdistintivo das lesões em sua fase precoce em pacientes moradores ou em viagempara região epidemiologicamente de risco. A pesquisa de anticorpos de pacientescom eritema migrans não é indicada rotineiramente por causa da baixasensibilidade na detecção de infecção precoce. Nesse caso, o tratamentoempírico com doxiciclina, amoxicilina ou cefuroxima é seguro e altamente eficazpara a doença de Lyme precoce. Em pacientes com doença precoce, os testessorológicos são pouco úteis. A sorologia é indicada em paciente com antecedenteepidemiológico de viagem recente para local epidêmico com exposição ou fatoresde risco para picadas de carrapato, que apresentem sintomas de doençadisseminada precoce.

O teste recomendado para doença de Lyme, a exemplo do HIV, é realizado emduas fases com dois ensaios sorológicos para anticorpos para B. Burgdorferi? um primeiro teste quantitativo, geralmente um ensaio Elisa, e eventualmentepor imunofluorescência, que, se tiver resultados positivos ou equívocos, éseguido por um teste Western blot; no entanto, esse exame tem poucasensibilidade em pacientes com eritema migrans durante a fase aguda(positividade em apenas 25 a 40% dos doentes sem evidência de disseminação).

A proporção dos pacientes com teste positivo durante a fase aguda é maiorentre aqueles com doença disseminada, mas resultados falsos negativos continuama ser comuns (ocorrem em até 50% dos casos). Mesmo na fase de convalescençaapós tratamento antimicrobiano, uma proporção substancial de pacientes comeritema migrans não tem testes positivos; presumivelmente, a eliminaçãodo organismo diminui a resposta de anticorpos.

O exame Elisa para anticorpos contra o peptideo C6 variável, a principalproteína semelhante lipoproteína de sequência expressa (C6VlsE), permanece comoum único teste para a doença de Lyme em qualquer fase, com sensibilidade eespecificidade semelhantes ou melhores do que os testes Elisa convencionais, emborasua especificidade seja inferior ao Western Blot.

Outras estratégias utilizam o teste Elisa C6Vls e, como uma segundo testepara confirmar o diagnóstico, o Western Blot, mas a sensibilidade ainda éimperfeita para o diagnóstico precoce da doença de Lyme. Embora testes paraanticorpos tenham boa sensibilidade e especificidade em pacientes que nãotenham tido infecção durante 1 mês ou mais, eles não devem ser utilizados parao rastreamento de pessoas com baixa probabilidade de infecção, tais comoaqueles com sintomas inespecíficos como fadiga ou dor, porque o valor preditivopositivo é baixo.

Tal como acontece com a maioria das infecções, depois de os anticorposdesenvolverem-se na doença de Lyme, podem persistir durante anos, e a presençadesses anticorpos (tanto imunoglobulina M [IgM] e imunoglobulina G [IgG]) é umaindicação da exposição prévia ao organismo, não necessariamente de infecçãoativa. Os resultados dos testes para detectar diretamente bactérias empacientes com eritema migratório, como a cultura de amostras de sangue oubiópsia a partir da lesão, por vezes combinados com os ensaios de PCR, não sãodisponíveis por semanas; tais testes são, portanto, pouco úteis na práticaclínica.

 

Tratamento

 

Ensaios clínicos randomizados avaliaram vários e diferentes agentesantimicrobianos para o tratamento de eritema migrans. Nesses ensaios, astaxas de cura (definida como completa resolução dos sinais e sintomas poucodepois da conclusão do tratamento) têm sido de cerca de 90% com doxiciclina, amoxicilinae cefuroxima com resultados similares em estudos comparativos.

As doses das medicações recomendadas são:

·              Doxiciclina: 100mg,12/12h.

·              Amoxacilina: 500mg, 8/8h.

·              Cefuroxime: 500mg, 12/12h.

 

Com raras exceções, os pacientes que não foram curados continuaram a terapenas sintomas inespecíficos como fadiga ou artralgia. E, se um paciente tem umacontraindicação para todos esses agentes, os macrólidios (azitromicina, claritromicinaou eritromicina) são uma opção, porém um pouco menos eficazes, com taxa de curade cerca de 80%. A maioria dos ensaios envolvidos usam tratamento por 14 ou 21dias.

Em um estudo randomizado, controlado, 180 pacientes com eritema migratórioreceberam doxiciclina por ou 10 dias ou 20 dias ou receberam uma dose de ceftriaxonaseguida de 10 dias de doxiciclina. Não houve diferenças significativas nosresultados entre os três grupos. Outro estudo randomizado, controlado, no qual140 pacientes com doença de Lyme disseminada foram tratados durante 14 dias comceftriaxona ou durante 21 dias com doxiciclina, também não mostrou diferençasentre os grupos. Cefalosporinas de primeira geração tais como cefalexina nãosão eficazes no tratamento da doença de Lyme.

Cerca de 15% dos pacientes têm uma reação semelhante à reação de Jarisch-Herxheimer(aumento da temperatura, mialgia, artralgia) dentro de 24 horas após otratamento ser iniciado com qualquer agente antimicrobiano, como um resultadodo aumento de toxinas associadas com a lise das espiroquetas. A reação seresolve sem graves consequências dentro de 24 a 48 horas. Anti-inflamatóriospodem aliviar os sintomas dessa reação.

 

Prevenção

 

Embora evitar áreas infestadas por carrapatos seja a melhor maneira deprevenir a doença de Lyme, atividades recreativas e a proximidade de áreasresidenciais das áreas florestadas, muitas vezes, são obstáculos para aprevenção da doença. Aplicar repelentes de insetos ou cobrir a pele com calçascompridas e camisas é eficaz na prevenção de picadas de carrapatos. Tomar banhodentro de 2 horas após exposição também pode ser eficaz, pois os carrapatos demorammais de 2 horas para se prenderem eficazmente.

Verificar regularmente roupas e toda a superfície corporal para carrapatose removê-los são medidas recomendadas. A redução do número de carrapatos empropriedades com o uso de acaricidas e da pulverização pode ajudar a reduzir orisco. Uma vacina para prevenir a doença de Lyme em seres humanos foi retiradado mercado por causa de vendas fracas e, portanto, não está disponível.

Em um estudo randomizado, controlado, envolvendo pessoas com 12 anos deidade ou mais, uma única dose de 200mg de doxiciclina administrada dentro de 72horas após a remoção de um carrapato foi eficaz em 87% dos casos para prevençãode doença de Lyme. Uma metanálise indicou que 50 pessoas atingidas por picadaspor carrapato teriam de ser tratadas para prevenir um caso de eritema migrans.Dessa forma, a profilaxia com antimicrobianos não é recomendada, embora possaser indicada para pessoas que removem um carrapato.

O Quadro 1 apresenta o tratamento em situações específicas.

 

Tratamento para doença de Lyme

Meningite

·                    Ceftriaxona, 2g/dia (dose pediátrica, 50?75mg/kg/dia) por via intravenosa, 1x/dia, por 14 dias. OU

·                    Cefotaxima, 6g/dia (dose pediátrica, 150?200mg/kg/dia) por via intravenosa, dividida em doses administradas a cada 8 horas por 14 dias.

Paralisia do Nervo Craniano sem Evidência Clínica de Meningite

·                    Doxiciclina (para pacientes =8 anos de idade), 200mg/dia (dose pediátrica, 4mg/kg/dia), por via oral, dividida em 2 doses/dia por 14 dias. Não há boas evidências de que o tratamento muda o resultado de paralisia facial, mas impede sequelas adicionais da infecção.

·                    Amoxicilina, 1.500mg/dia (dose pediátrica, 50mg/kg/dia), por via oral, dividida em 3 doses/dia, por 14 dias.

·                    Cefuroxima, 1.000mg/dia (dose pediátrica, 30mg/kg/dia), por via oral, dividida em 2 doses/dia, por 14 dias.

Cardite

Os pacientes que são sintomáticos devem ser hospitalizados, monitorados e tratados, inicialmente, com um agente parenteral como a ceftriaxona com dose e duração semelhantes às usadas para meningite; alguns pacientes com bloqueio cardíaco avançado requerem um marcapasso temporário; posteriormente, resolvendo os bloqueios avançados, o tratamento pode ser complementado com um agente oral como o tratamento para eritema migrans.

Artrite

Agentes anti-inflamatórios não esteroidais são, muitas vezes, úteis como adjuvantes; para pacientes nos quais a artrite persiste ou se repete, a maioria dos especialistas recomenda um segundo curso de tratamento de 28 dias por via oral. Um curso de 14?28 dias de tratamento por via parenteral é uma alternativa. Uma reação semelhante à reacção de Jarisch-Herxheimer pode ocorrer nas primeiras 24 horas depois de o tratamento ser iniciado. Há evidências de que o tratamento, na Europa, para meningite com doxiciclina administrada por via oral é tão bom quanto o tratamento parenteral. A doxiciclina apresenta boa penetração no sistema nervoso central.

 


Referências

 

1-           Stanek G, WormserGP, Gray J, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2012; 379:461.

2-           Wormser GP,Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al. The clinical assessment, treatment, andprevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis:clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis 2006; 43:1089.

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