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Doenças de Bartter e Gittelman

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 10/07/2020

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Em 1962,Bartter e colaboradores descreveram o caso de dois pacientes com alcalosemetabólica hipocalêmica, hiperaldosteronismo hiper-reninêmico, pressão arterialnormal e hipertrofia do aparelho justaglomerular. Desde então, a alcalosemetabólica hipocalêmica e hipoclorêmica familiar foi reconhecida não como umaentidade única, mas como um conjunto de distúrbios intimamente relacionados.Avaliando em retrospectivo, esses dois casos podem ser, na verdade, outraalteração tubular relacionada, denominada síndrome de Gitelman.

A síndromede Bartter é um distúrbio geneticamente heterogêneo autossômico recessivo queafeta a alça de Henle, onde 30% do cloreto de sódio filtrado é reabsorvido,geralmente se manifestando durante o período neonatal e associado a hipercalciúriae nefrocalcinose. Por sua vez, a síndrome de Gitelman é um distúrbio tambémautossômico recessivo, que afeta o túbulo distal, geralmente diagnosticado emestágio posterior e associado a hipocalciúria e hipomagnesemia, com sinais e sintomasmusculares predominantes.

A síndromede Gitelman é mais comum, ocorrendo 1 a 10 casos a cada 40.000 pessoas, e asíndrome de Bartter representa 1 caso a cada milhão de habitantes.

 

Síndrome de Bartter

 

A síndromede Bartter afeta a função do segmento espesso da alça ascendente de Henle,evoluindo com quadro clínico de perda de sal, hipocalemia e alcalosemetabólica. É causada por inativação de mutações em um dos pelo menos quatrogenes que codificam para proteínas da membrana.

Mutaçõescom ganho de função no receptor sensitivo de cálcio extracelular (CaSR) causamuma variante da síndrome de Bartter com hipocalcemia. Nesse sentido, é interessanteque uma síndrome similar à síndrome de Bartter tenha sido descrita em pacientestratados com aminoglicosídeos como gentamicina e amicacina, caracterizada porhipocalemia transitória, alcalose metabólica, hipomagnesemia com perda demagnésio na urina e hipercalciúria, que se resolvem semanas após o término domedicamento. Os medicamentos dessa classe atuam como calcimiméticos e estimulamo CaSR. Esse distúrbio funciona como uma forma adquirida da síndrome deBartter. Alternativamente, o dano tubular direto induzido por drogas pode ser omecanismo etiológico.

 

Apresentação Clínica

 

A síndromede Bartter pode ser classificada em cinco tipos. Os tipos I e II são geralmenteseveros, com crianças com polidrâmnio e trabalho de parto prematuro, na maioriados casos. As crianças que sobrevivem à infância têm hipocalemia, alcalosemetabólica, poliúria e hipercalciúria. Neonatos com síndrome de Bartter do tipoII têm alterações nos canais ROMK e apresentam hipercalemia no nascimento, queposteriormente evolui com hipocalemia.

A síndromede Bartter do tipo III representa a forma clássica, com doença menos grave e diminuiçãoda atividade de canais de cloro. Esses pacientes posteriormente podemdesenvolver proteinúria.

A síndromede Bartter do tipo IV também cursa com alterações dos canais de cloro. Os pacientesapresentam com menor frequência nefrocalcinose, mas podem desenvolver disfunçãorenal crônica com maior frequência do que aqueles com outros tipos da síndromede Bartter.

A síndromede Bartter do tipo V tem herança autossômica dominante. Os pacientes podemcursar com hipocalcemia secundária às alterações nos receptores sensitivos de cálcioe podem apresentar, ainda, surdez neurossensorial.

A maioriados casos da síndrome de Bartter se apresenta no pré-natal ou em neonatos. Osachados pós-natais incluem poliúria, polidipsia devido à falha em concentrar aurina e alcalose metabólica. Os pacientes podem ainda apresentar retardo decrescimento e retardo mental, aumento da excreção de cálcio e hipofosfatemia,provavelmente por hiperparatireoidismo secundário.

Sintomascomuns incluem desidratação, hipotensão arterial, fraqueza muscular,convulsões, tetania, parestesias e dores nas articulações por condrocalcinose.Em contraste com os pacientes com síndrome de Gitelman, aqueles com síndrome deBartter são praticamente sempre hipercalciúricos e normomagnesêmicos.

Anefrocalcinose ocorre em quase todos os pacientes com síndrome de Bartter do tipo1 e 2. Esse achado pode ser atribuído à menor excreção de cálcio na urina.

 

Tratamento

 

Otratamento da síndrome de Bartter geralmente envolve suplementos de potássio emagnésio, espironolactona e medicamentos anti-inflamatórios não estruturais. Aindometacina tem sido utilizada com algum sucesso em relatos de casos. Osinibidores da enzima de conversão da angiotensina foram usados ??com sucesso emconjunto com os suplementos de potássio em alguns pacientes. A terapia develevar ao crescimento da criança em recuperação.

 

Síndrome de Gitelman

 

A síndromede Gitelman é um distúrbio mais leve que a síndrome de Bartter e é geralmentediagnosticada em adolescentes e adultos. É uma doença autossômica recessivacausada por mutações inativadoras no gene SLC12A3, que codifica o Na -Cl-sensível à tiazida.

A síndromede Gitelman resulta em um efeito semelhante ao de diuréticos tiazídicos, comperda de sódio e cloro com hipovolemia secundária e alcalose metabólica. Aativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona ocorre pela depleção devolume. O aumento da carga de sódio no ducto coletor cortical leva ao aumentoda reabsorção de sódio pelo canal epitelial de sódio, que é contrabalançadopela excreção de potássio e hidrogênio, resultando em hipocalemia e alcalosemetabólica. Os pacientes cursam com hipocalciúria, devido ao transporte ativode Ca2 no túbulo contorcido distal, e podem cursar com negativa do TRPM6 (subfamíliaM do canal potencial do receptor transitório epitelial de Mg2 , membro 6)

 

Apresentação Clínica

 

Diferentementede pacientes com síndrome de Bartter, a maioria dos pacientes com síndrome deGitelman é assintomática no período neonatal e com frequência descoberta acidentalmente.Os pacientes apresentam alcalose metabólica hipocalêmica, mas, diferentementedos portadores da síndrome de Bartter, são hipocalciúricos e hipomagnesêmicos enão apresentam sinais de depleção excessiva de volume. -> Poliúria epolidipsia também não são características da síndrome de Gitelman, assim comonoctúria, que ocorre em 80% dos pacientes, e a pressão arterial se apresenta normal.Os pacientes sofrem de artrite devido a condrocalcinose em várias articulações,possivelmente secundária à hipomagnesemia com calcificações articulares.

Sensaçãode cãibras em membros inferiores e superiores é frequente, e até 10% dos casospodem evoluir com tetania. Alterações do crescimento são raras nesses pacientes,diferentemente do que ocorre naqueles com síndrome de Bartter.

Em algunspacientes, de forma surpreendente, pode ocorrer hipertensão arterial. Afisiopatologia dessas alterações ainda é inexplicada, mas pode sercorrelacionada com exposição a longo prazo a altos níveis de renina ealdosterona.

Os níveisurinários de prostaglandina E2 são normais, diferentemente do que ocorre nosindivíduos com síndrome de Bartter do tipo I e II. As principais condições nodiagnóstico diferencial da síndrome de Gitelman são abuso de diuréticos, abusode laxantes e vômitos crônicos. Uma história cuidadosa, bem como a mensuraçãodo cloro urinário e a detecção de diuréticos, devem ajudar a diferenciar essascondições.

 

Tratamento

 

Otratamento da síndrome de Gitelman inclui suplementação de potássio eespironolactona. Os anti-inflamatórios não esteroidais geralmente não são úteisporque os níveis de prostaglandina são normais.

 

Bibliografia

 

1-           Bonnardeaux A,Bichet DG. Inherited disorders of renal tubule. Brenner and Rector?s KidneyDisease 2016.

2-           Kurtz I. Molecular pathogenesis ofBartter's and Gitelman's syndromes. Kidney Int 1998; 54:1396.

3-           Knoers NV, Levtchenko EN. Gitelmansyndrome. Orphanet J Rare Dis 2008; 3:22.

4-           Peters M, Jeck N, Reinalter S, et al.Clinical presentation of genetically defined patients with hypokalemicsalt-losing tubulopathies. Am J Med 2002; 112:183.

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