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Hipertensão Intracraniana em Pacientes com Câncer

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 11/08/2020

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Um aumentona pressão intracraniana (PIC) causando hipertensão intracraniana (HIC) é umacomplicação neurológica comum em pacientes com câncer envolvendo o sistemanervoso central (SNC). A HIC pode ocorrer em tumores primários do SNC, masaparece sobretudo em pacientes com metástases cerebrais de outros sítios quepodem ocorrer em 25 a 40% dos pacientes oncológicos.

Vários mecanismospatológicos devem ser considerados nessa população de pacientes. Massassubependimais ou leptomeníngeas localizadas no estreitamento de vias espinais,como o forame de Monro ou o aqueduto de Sylvius, aumentam a pressão ao obstruiro fluxo da coluna vertebral. Um estado de hipercoagulabilidade relacionado aocâncer pode levar à trombose do seio dural ou à obstrução da saída venosa extracraniana,e as coagulopatias predispõem ao sangramento subdural.

Ospacientes podem ainda ter imunossupressão associada à quimioterapia (Qt) com riscoaumentado de infecções do SNC, como meningite bacteriana ou fúngica ou umabscesso bacteriano que pode resultar em aumento da PIC. Pacientes comcarcinomatose meníngea podem ter menor reabsorção do líquido espinal,aumentando o risco de HIC. A estenose do seio venoso dural das metástasesdurais causa uma síndrome que se assemelha à HIC idiopática.

A causamais comum de HIC induzida por neoplasia é o edema cerebral vasogênico, queocorre provavelmente por quebra da barreira hematoencefálica. Sangramentosintracranianos das neoplasias também são outra causa possível de HIC, sendoparticularmente comuns em pacientes com metástase cerebral de melanoma.

 

Fisiopatologia

 

O volumeintracraniano não é expansível em adultos. O cérebro tem um volume médio de1.400mL, líquido cefalorraquidiano (LCR) de 52 a 160mL e sangue de 150mL, comuma PIC normal entre 5 a 15mmHg. Se o volume cerebral aumenta como resultado deum tumor cerebral, o volume da coluna vertebral diminui como um mecanismocompensatório.

Até umaPIC de 200 a 250mm de aumento do volume compartimental do LCR resulta apenas emaumentos menores da PIC, desde que o fluxo de LCR não seja obstruído e a taxaentre a produção e a reabsorção do LCR permaneça constante e os seios venososdurais permaneçam abertos. No entanto, a complacência intracraniana diminui como aumento da PIC. Valores de PIC entre 20 a 30mmHg representam HIC leve;valores de PIC sustentados superiores a 40mmHg indicam HIC grave e com risco devida.

A pressãode perfusão cerebral (PPC) é mantida constante ao longo de uma ampla faixa depressão arterial ? PA (50 a 160mmHg). Uma vez que esse mecanismo de autorregulaçãofalha, um aumento adicional na PA aumenta passivamente a PIC. A obstruçãovenosa com aumento da PIC pode ser observada com tosse, espirro e esforço(manobra de Valsalva). Em um paciente com aumento da PIC e diminuição dacomplacência intracraniana, engasgos ou tosse podem levar à descompensaçãotransitória.

Asalterações de volume dentro do parênquima cerebral podem ser causadas peloefeito direto de massa de tumores cerebrais primários ou secundários, edemaperitumoral ou complicações neurológicas indiretas do câncer. O edemavasogênico resulta do aumento do extravasamento plasmático para o tecidocerebral através de capilares com vazamento dentro de um tumor cerebral ou emtorno de um abscesso cerebral ou hemorragia cerebral.

O edemacitotóxico ocorre com a quebra do sistema de transporte iônico transmembranaque leva ao aprisionamento intracelular da água. Isso pode ocorrer com lesãoisquêmica, agentes quimioterápicos citotóxicos ou acúmulo de metabólitostóxicos observados na insuficiência hepática. O aumento da PIC também pode ser consequênciade um desequilíbrio entre a produção e a reabsorção do LCR.

Acarcinomatose meníngea interfere diretamente na reabsorção do LCR nasgranulações aracnoideias. Sob condições crônicas, a pressão da coluna vertebralatinge um novo equilíbrio dentro da faixa normal alta e dá origem a umacondição chamada hidrocefalia de pressão normal (HPN), caracterizada poraumento ventricular desproporcional à atrofia cortical relacionada à idade. Oaumento da produção de LCR é uma causa rara de aumento da PIC.

A HICidiopática ou pseudotumor cerebral é uma síndrome caracterizada por sinais deaumento da PIC na ausência de lesões de massa ou hidrocefalia e um diagnósticodiferencial nesses pacientes. Dependendo da etiologia e da localização de umaumento no volume parenquimatoso cerebral ou extra-axial, os pacientes podemter relativamente poucos sintomas até que ocorra a herniação. Quanto maisrápido evoluir o processo patológico, mais provável é que o paciente tenhasintomas.

Naherniação transtentorial, o diencéfalo é forçado através da tenda comoconsequência de uma lesão de massa supratentorial. A herniação ascendente dasestruturas da fossa posterior através da tenda ou o deslocamento para baixoatravés do forame magno também podem ocorrer. A hérnia uncal, mais frequentementeencontrada em lesões de massa do lobo temporal, leva à compressão do meio docérebro ao nível do entalhe tentorial.

 

Etiologia

 

Asmetástases cerebrais são a causa mais comum de aumento da PIC em um pacientecom câncer. Em adultos, o câncer de pulmão e o melanoma são particularmentepropensos à disseminação para o cérebro. Embora o câncer de pulmão seja o tumorprimário mais comum que leva à disseminação cerebral hemorrágica, a incidênciade transformação hemorrágica de uma metástase cerebral é mais alta em pacientescom melanoma, coriocarcinoma, carcinoma de células renais e câncer papilar detireoide. Em crianças, as metástases cerebrais mais comuns associadas àhemorragia intracraniana são por sarcoma de Ewing, rabdomiossarcoma e melanoma.

Tumorescerebrais primários com localizações subependimárias ou intraventriculares,como o astrocitoma, linfoma, subependimoma, meningioma, neurocitoma ou tumorestalâmicos podem causar obstrução da coluna vertebral no início de seu curso. Ahemorragia cerebral por coagulopatias relacionadas ao câncer tipicamente ocorreem pacientes com neoplasias hematológicas, como leucemia linfocítica aguda oumielocítica. O edema cerebral difuso e o aumento da PIC em pacientes comleucemia podem ser o mero resultado da leucostase e ocorrem em contagens deblastos superiores a 40.000 células/mm3.

Um desequilíbrioagudo entre a produção de LCR e a reabsorção ocorre na carcinomatose menígea enas infecções oportunistas meníngeas no paciente imunocomprometido com câncer.A meningite por Cryptococcus neoformans está quase invariavelmenteassociada à elevação da PIC. O ácido transretinoico, um agente usado para otratamento da leucemia promielocítica, tem sido associado a episódios dehidrocefalia comunicante, provavelmente como consequência da diminuição dareabsorção do LCR. Um estado de hipercoagulabilidade em pacientes com câncerpode se manifestar como trombose do seio venoso dural e HIC. A incidência éaumentada em pacientes que receberam terapia com L-asparaginase.

 

Apresentação Clínica

 

A cefaleiaé a queixa mais comum em pacientes com aumento da PIC e, normalmente, suaprimeira manifestação. Em sua forma clássica, a cefaleia é grave, resistente aanalgésicos comuns e atinge intensidade máxima ao despertar pela manhã. Adiminuição da drenagem venosa na posição supina provavelmente explica essa observação.

Ospacientes frequentemente relatam alívio imediato de sua dor de cabeça aovomitar. Com a progressão do aumento da PIC, aparecem náuseas e vômitos. Depois,o paciente fica progressivamente sonolento e, por fim, entra em coma. Aclássica tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e arritmiarespiratória) é um achado tardio e indica uma resposta vasomotora à isquemiacerebral.

O examefundoscópico revela papiledema em cerca de metade dos pacientes, na maioria dasvezes bilateral. A ausência de pulsações venosas no centro do disco óptico éprecoce, enquanto o papiledema e pequenas hemorragias caracterizam os estágiosposteriores. Queixas cognitivas como respostas lentificadas e desatençãorefletem a disfunção do lobo frontal. A paresia do olhar para o lado oposto àlesão indica envolvimento do campo do olho frontal.

As massasfrontais posteriores causam hemiparesia contralateral. A hemianestesia ousíndromes de negligência complexa refletem a patologia do lobo parietal. Adoença do lobo temporal e occipital causa déficits visuais. Uma paresia doolhar ascendente ocorre em pacientes com tumores da região tectal, comoneoplasias ou metástases pineais. A paresia dos músculos extraoculares pode ocorrerpor lesão do quarto ou sexto pares cranianos ou hérnia uncal com compressão doterceiro nervo. Os tumores do lobo temporal podem causar compressão dopedúnculo cerebral, resultando em hemiparesia do mesmo lado da lesão em massa.

Ospacientes com HIC podem desenvolver hiponatremia como resultado da secreçãoinadequada do hormônio antidiurético; é observada como uma complicaçãometabólica do aumento da PIC. A incontinência esfincteriana ocorre em HICcrônica. Pacientes com meningite aguda apresentam sinais clássicos de irritaçãomeníngea, incluindo fotofobia, fonofobia e sinal de Kernig ou Brudzinski. Nacarcinomatose meníngea, esses sinais são frequentemente ausentes.

A PICelevada em lactentes resulta em aumento do perímetro cefálico. A hidrocefaliacrônica pode ser reconhecida em radiografias simples do crânio como afilamentofocal da interna do crânio. Sinais e sintomas de aumento da PIC se manifestammais precocemente em pacientes com lesões da fossa posterior devido ao pequenotamanho desse compartimento.

Uma breveavaliação à beira do leito, incluindo nível de consciência, tamanho e repousopupilar, movimentos extraoculares, PA, frequência cardíaca, padrão respiratórioe resposta motora a estímulos nocivos, permite ao médico determinar se háherniação e qual nível do está comprometido.

Nas massasdo lobo temporal, a compressão ipsilateral do terceiro nervo e dos nervosparassimpáticos associados leva à dilatação pupilar antes da dismotilidadeextraocular. Com o deslocamento progressivo da substância cerebral, ocorreparalisia completa do terceiro nervo e surgem sinais de disfunção domesencéfalo.

Ospacientes desenvolvem hemiparesia contralateral devido à pressão sobre opedúnculo cerebral. O aumento da pressão de lesões de massa hemisférica oudiencefálica resulta em herniação central transtentorial. No estágio inicial,mudanças leves no estado de alerta do paciente são acompanhadas por respiraçãoperiódica, bocejos ou soluços. As pupilas são pequenas, mas permanecem reativasà luz. Com mais progressão da herniação central, o paciente fica obnubilado ouevolui para estupor.

Danos aosistema de ativação reticular mesencefálico produzem coma. Um padrãorespiratório rápido e regular evolui com hiperventilação neurogênica central. Atransição para o estágio de envolvimento de ponte em pacientes com herniaçãocentral é acompanhada pela postura extensora de todos os membros para aestimulação nociva (postura decerebrada).

Apositividade da manobra da cabeça da boneca e movimentos oculares horizontais àestimulação calórica do sistema vestibular indicam dano às estruturas pontinas.A respiração pode se tornar apneica com compressão pontina. Quando as tonsilascerebelares herniam através do forame magno, observa-se respiração atáxica e apressão sanguínea entra em colapso. A síndrome de HIC pode evoluir lentamenteao longo de dias a semanas ou agudamente ao longo de horas. A progressão rápidageralmente indica hemorragia.

 

Diagnóstico

 

A históriae o exame clínico detectam a presença de aumento da PIC. Estudos de imagem sãoúteis para determinar sua causa e confirmar a impressão clínica. A tomografiacomputadorizada (TC) de crânio costuma ser o primeiro exame a ser solicitadonos casos de suspeita de HIC pela facilidade de acesso e rapidez. Apresentasensibilidade e especificidade de 92 e 99%, respectivamente.

Achados aserem buscados incluem lesão expansiva, desvio de estruturas, desvio da linhamédia, desaparecimento dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo,dilatação do sistema ventricular, desaparecimento das cisternasperimesencefálicas e visualização de sangramentos e de herniaçõesintracranianas.

Aressonância nuclear magnética (RNM) com contraste consegue imagens mais detalhadase apresenta sensibilidade e especificidade superiores quando comparada à TC,com maior sensibilidade para detecção de lesões pequenas, principalmente emfossa posterior e envolvimento leptomeníngeo. Os achados de imagem sugestivosde aumento da PIC variam desde o apagamento de cisternas e sulcos até o desvioda linha média e franca hérnia uncal.

O uso deimagens ponderadas por difusão pode ajudar a identificar a isquemia em evoluçãosugestiva de crescimento tumoral maligno. A RNM da coluna deve ser consideradaem pacientes com hidrocefalia comunicante inexplicável. A obstrução ouinfiltração de seios venosos durais é melhor visualizada com RNM ou venografiatomográfica computadorizada.

Acisternografia por cintilografia pode documentar anormalidades da circulação damedula espinal. A pressão do LCR pode ser medida diretamente por meio de umapunção lombar realizada em decúbito lateral. Deve-se lembrar que a punção doespaço subaracnóideo abaixo do nível de obstrução da medula traz o risco deiniciar ou agravar a hérnia cerebral. A TC deve ser obtida antes da punçãolombar em pacientes com sinais de aumento da PIC.

A biópsiacirúrgica a céu aberto raramente é necessária para o diagnóstico patológico e,em geral, é reservada para pacientes com diagnóstico incerto ou necessidadeantecipada de ressecção da lesão metastática. A PIC pode ser monitorada naunidade de terapia intensiva (UTI) com uma variedade de dispositivos ópticos oupneumáticos colocados no parênquima cerebral, espaço ventricular, subaracnóideo,subdural ou epidural.

Aultrassonografia transcraniana com Doppler é útil na UTI para monitorar aperfusão cerebral e a alteração na resistência cerebrovascular. Aultrassonografia de bainha de nervo óptico com diâmetro da bainha >5mm,quando medida 3mm posterior à retina em paciente em decúbito dorsal comcabeceira a 30º, tem boa correlação com presença de HIC, mas sua utilidadeprática ainda está em debate.

 

Tratamento

 

O pacientecom HIC aguda deve ser manejado na sala de emergência com monitorização e comgarantia de vias aéreas pérvias. A monitorização invasiva da PIC (meta<20mmHg) pode ser necessária para fins diagnósticos e terapêuticos. Asevidências do benefício da monitorização da PIC são relativamente pequenas, maspossíveis indicações incluem uma combinação de:

·              Escala de Coma de Glasgow entre 3 e 8.

·              TC de crânio anormal na admissão ou TC normalem pacientes com idade >40 anos, postura de decorticação ou descerebração ouPA sistólica <90mmHg.

O pacientenormovolêmico com aumento da PIC e suspeita de complacência intracranianadiminuída deve ter cabeça e tronco superior levemente elevados (30º). Como afebre contribui para elevação da PIC, é prática comum usar antipiréticos, comoo paracetamol. Alguns autores sugerem que a osmolalidade sérica deve sermantida na faixa normal alta.

Oscorticosteroides são agentes efetivos para o manejo inicial do aumento da PICcausada pelo edema vasogênico por neoplasia. Nenhum benefício foi demonstradode forma convincente para o edema citotóxico de acidente vascular cerebralisquêmico agudo, hemorragia intracraniana secundária a efeitos remotos de câncerou obstrução espinal. São utilizados doses iniciais em bolo de 10 a 20mgseguidas de dose de 4 a 10mg de dexametasona a cada 6 horas.

Oscorticosteroides devem ser evitados se houver suspeita de linfoma do SNC antesque um diagnóstico histopatológico tenha sido estabelecido. O efeito máximo éobservado em 24 a 72 horas. Efeitos adversos incluem hiperglicemia,complicações gastrintestinais e infecções oportunistas. A diurese osmótica pormeio da infusão de agentes hiperosmolares como manitol ou glicerol é uma opçãoalternativa ou adicional de tratamento para a redução da PIC, principalmente seexiste necessidade de reversão rápida da HIC, pois o efeito dos corticosteroidesdemora algumas horas.

Os agentesmais comuns são infusões intravenosas de 20 a 25% de soluções de manitol,administradas em uma dose inicial de 0,5 a 1mg/kg de peso corporal. A dose podeser repetida a cada 4 a 6 horas, mas é necessária uma monitorização cuidadosada osmolalidade sérica. O efeito osmótico é transitório, e o tratamento deveser interrompido se a osmolalidade sérica alvo for excedida (300?310mOsm/L). Amonitorização na UTI neurológica é necessária em pacientes com estado mentaldeprimido devido à elevação da PIC. É necessário um ajuste cuidadoso da PA paraevitar picos de pressão sanguínea sem diminuir a perfusão cerebral.

O métodomais rápido para diminuir a PIC é a intubação com hiperventilação mecânica, masseu uso de rotina não é recomendado. A pCO2 pode ser reduzida para 25 a 30mmHg.Níveis mais baixos de pCO2 são evitados porque a PPC é reduzida. O efeito dahiperventilação é transitório; portanto, outras medidas, como o uso decorticosteroides e a diurese osmótica, precisam ser tomadas simultaneamente. Ahidrocefalia obstrutiva constitui uma emergência neurocirúrgica. A rápidadeterioração neurológica com sinais de herniação cerebral exige a imediatacolocação de uma ventriculostomia externa.

Aleucoestase nas doenças leucêmicas pode causar HIC e responde à hidratação,leucoférese, Qt sistêmica e irradiação cerebral em baixas doses. Aanticoagulação venosa sistêmica com heparina ou heparinoide fracionado é usadana trombose do seio dural. Quando a terapia com L-asparaginase está envolvidana patogênese do estágio pró-trombótico, a substituição com plasma frescocongelado e antitrombina III é frequentemente administrada antes do uso deanticoagulantes.

Hemorragiaspetequiais devido à trombocitopenia requerem transfusão de plaquetassanguíneas. Um sangramento associado à coagulopatia pode ser corrigido com ouso do complexo protrombínico ou plasma fresco congelado. Os anticonvulsivantesestão indicados para todos os pacientes após a primeira crise convulsiva. Aprofilaxia primária não está indicada. A combinação radiação cerebral total eressecção cirúrgica é o tratamento definitivo preferido de metástasessolitárias. Para múltiplas metástases cerebrais, a radiação cerebral totalcontinua a ser a principal opção terapêutica.

 

Bibliografia

 

1-Becker KP, Baehring JM. Increased intracranialpressure in Devitta, Hellman and Rosenberg?s Cancer Principles and Practice ofOncology 2016.

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