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Autor:
Rodrigo Antonio Brandão Neto
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 31/08/2020
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Quase todos os recém-nascidos desenvolvem um nível totalde bilirrubina sérica ou plasmática (BT) maior que 1mg/dL (que é o limite superiorda normalidade em adultos). À medida que a BT aumenta, ela produz icterícianeonatal, causada pela deposição de bilirrubina. Neonatos comhiperbilirrubinemia grave (definida como BT >25mg/dL) têm risco dedesenvolver disfunção neurológica induzida pela bilirrubina, que ocorre quandoa bilirrubina atravessa a barreira hematoencefálica e se liga ao tecidocerebral.
A denominação ?encefalopatia aguda por bilirrubina? (EAB)é utilizada para descrever as manifestações agudas do depósito de bilirrubinano tecido cerebral. Kernicterus é usado para descrever as sequelascrônicas e permanentes da ABE. A administração de imunoglobulina Rh (D) a mãesRh-negativas, no final da década de 1960, diminuiu drasticamente a incidênciade doença hemolítica isoimune Rh em recém-nascidos.
A introdução da fototerapia nos EUA também reduziu muito anecessidade de transfusões exsosanguíneas e o risco de desenvolverhiperbilirrubinemia grave. Entretanto, casos de Kernicterus aindacontinuam a ser relatados, especialmente em lactentes com fatores de risco. Osseguintes fatores são associados ao risco de desenvolver Kernicterus:
· Altahospitalar antes de 48 horas após o nascimento, sem seguimento adequado.
· Nãomensuração da bilirrubina com 24 horas do nascimento.
· Falha emreconhecer fatores de risco para hiperbilirrubinemia.
· Iniciaçãotardia da fototerapia em bebês com níveis elevados de bilirrubina.
Estudos populacionais relatam um risco estimado de Kernicteruspara crianças com BT >30mg/dL, variando de 14 a 25%.
A Academia Americana de Pediatria (AAP) e o InstitutoNacional de Saúde e Excelência Clínica (Nice) do Reino Unido desenvolveramdiretrizes de prática clínica para identificar, avaliar e tratar recém-nascidospré-termo e tardio em risco de desenvolver hiperbilirrubinemia grave. Essaabordagem consiste de:
· Avaliaçãoclínica universal para a presença de icterícia e fatores de risco para hiperbilirrubinemiagrave.
· Acompanhamentocom base na avaliação de risco e na idade da criança no momento da alta.
A instituição dessa abordagem diminui a prevalência dehiperbilirrubinemia grave, e uma revisão demonstrou que casos graves dehiperbilirrubinemia neonatal diminuíram de 1,2 para 0,7%. A taxa de readmissãopara hiperbilirrubinemia também diminuiu de 0,5 para 0,4%. Todos osrecém-nascidos pré-termo e tardio devem ser avaliados rotineiramente quanto àpresença de icterícia a cada 8 a 12 horas enquanto estiverem no hospital.
Os bebês que apresentam icterícia antes das 24 horas devida correm maior risco de desenvolver hiperbilirrubinemia grave, em geral devidoà doença hemolítica isoimune. Nessas crianças, uma medição de BT deve serrealizada. Para crianças >24 horas de vida, a BT deve ser medida quando aicterícia parece excessiva para a idade (por exemplo, icterícia abaixo do níveldo umbigo), porque a avaliação visual não é tão confiável na detecção dehiperbilirrubinemia significativa.
Uma medição de BT em todos os bebês antes da alta tambémajudará a identificar aqueles que estão em risco de desenvolver hiperbilirrubinemiagrave. A BT deve ser medida no momento da triagem neonatal para distúrbiosmetabólicos, evitando, assim, a necessidade de uma amostra de sangue adicional,embora haja custos adicionais envolvidos.
Antes da alta, cada criança deve ser avaliada quanto aorisco de desenvolvimento de hiperbilirrubinemia grave subsequente. A previsãode hiperbilirrubinemia grave baseia-se na dosagem de bilirrubina e na detecçãode fatores de risco adicionais para hiperbilirrubinemia e disfunção neurológicainduzida por bilirrubina (doença hemolítica, deficiência de glicose-6-fosfatodesidrogenase) fatores de neurotoxicidade (asfixia, letargia, instabilidade detemperatura, sepse, acidose ou albumina <3g/dL).
Lactentes com valores de BT acima do percentil 95apresentam alto risco de desenvolver hiperbilirrubinemia grave, que podeevoluir para disfunção neurológica induzida por bilirrubina se não for tratadaem tempo hábil. Essas crianças requerem avaliação adicional para determinar aetiologia da mesma.
O risco de desenvolvimento de hiperbilirrubinemia grave eo limiar de intervenção com base no valor da hora específica da bilirrubinapodem ser determinados usando-se a calculadora de avaliação da hiperbilirrubinemianeonatal. No entanto, os níveis de BT na zona de baixo risco não eliminamcompletamente o potencial de desenvolvimento de hiperbilirrubinemiasignificativa.
Os valores de BT são mais altos em bebês amamentados queem bebês alimentados com fórmula. Os benefícios da amamentação são bem descritos,e as mães devem ser encorajadas a amamentar seus bebês. Se a amamentação forinterrompida, as mães devem continuar a bombear e armazenar o leite maternopara garantir a estimulação da produção adequada de leite. A amamentação deveser retomada o mais breve possível. A importância de alimentações frequentes(pelo menos, 8 a 12x/dia durante os primeiros dias) deve ser enfatizada.
Embora qualquer criança que esteja se alimentando mal ecom baixo ganho de peso exija maior vigilância para icterícia, os prematurostardios (34 a 36 semanas e 6 dias) correm maior risco de receber nutriçãoinadequada e, portanto, exigem maior vigilância para iniciar intervenção. Atriagem de bilirrubina universal antes da alta tem sido recomendada paraidentificar crianças com alto risco de desenvolver hiperbilirrubinemia grave.
Em nossa prática, a triagem universal de bilirrubina érealizada no momento da triagem metabólica de rotina em todos os lactentesantes da alta. Grandes estudos de coorte mostraram que a triagem universalreduziu a incidência de hiperbilirrubinemia grave. A aceitação da triagemuniversal para hiperbilirrubinemia, entretanto, tem sido limitada devido apreocupações com o custo e à necessidade de coleta de sangue adicional.
Em 2009, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF)concluiu que os dados eram insuficientes para recomendar a triagem universal debilirrubina para prevenir a encefalopatia crônica por bilirrubina (Kernicterus)com base em uma revisão sistemática da literatura. A USPSTF havia reconhecidoque a falta de evidência é baseada principalmente na raridade do Kernicterus,o que torna impossível avaliar diretamente o efeito de qualquer intervenção.
No entanto, no relatório da USPSTF concluiu, recentemente,que um nível de BT é um substituto imperfeito devido a casos relatados de bebêscom níveis extremamente altos de BT que não resultaram em Kernicterus ouKernicterus sem altos níveis de BT documentados. Uma abordagemalternativa para o teste de bilirrubina universal é a triagem seletiva, na quala necessidade de teste de bilirrubina é determinada pela presença de fatores derisco clínicos. O risco de desenvolver hiperbilirrubinemia grave aumenta com onúmero de fatores de risco.
Em um estudo prospectivo de 823 recém-nascidos pré-termoe tardio, uma BT pré-alta e avaliação de risco clínico foram comparáveis na previsãode hiperbilirrubinemia. A combinação de fatores de risco clínicos com uma BTpré-alta melhora a acurácia preditiva geral em comparação com a avaliação derisco clínico isoladamente.
Independentemente de a triagem universal ou seletiva debilirrubina ser realizada, o acompanhamento adequado após a alta é essencial, particularmentecom o advento da alta precoce dos bebês e de suas mães. No momento da alta, oacompanhamento é organizado, informações e orientações por escrito sobreicterícia são fornecidas aos pais e instruções são dadas à família sobre quandoe quem contatar para questões médicas.
Na consulta de acompanhamento, avaliam-se o peso dolactente e a variação percentual do peso ao nascer, a adequação da ingesta, opadrão de micção e evacuação e a presença ou ausência de icterícia. Anecessidade de mensuração da bilirrubina baseia-se na aparência do lactente, napresença de fatores de risco para hiperbilirrubinemia e no nível de BT pré-alta.
O momento da consulta de acompanhamento depende da idadedo paciente na alta e se os fatores de risco para hiperbilirrubinemia estãopresentes. As concentrações de BT, tipicamente, atingem o pico entre 72 e 96horas de idade. Os bebês que recebem alta antes do pico previsto de BT precisamde acompanhamento durante esse período de pico para avaliar a icterícia edecidir se é necessária uma medida de bilirrubina.
Os bebês que recebem alta antes de 72 horas devem seratendidos no prazo de 2 dias após a alta e avaliados quanto à icterícia e ànecessidade de medidas adicionais de bilirrubina. Em geral, quanto mais jovem foro paciente no momento da alta, mais cedo o acompanhamento será necessário,observando-se:
· Em caso de altacom menos de 24 horas de idade: seguimento com 72 horas de idade.
· Em caso dealta entre 24 e 48 horas de idade: seguimento com 96 horas de idade.
· Em caso dealta entre 48 e 72 horas de idade: seguimento com 120 horas de idade.
Um acompanhamento antecipado é necessário se o pacientetiver fatores de risco para hiperbilirrubinemia. Qualquer criança com múltiplosfatores de risco pode precisar ser vista dentro de 24 horas, enquanto que umacriança com poucos ou nenhum fator de risco pode ser vista após intervalo maior.A necessidade de readmissão hospitalar baseia-se na probabilidade dedesenvolver hiperbilirrubinemia grave (definida como BT >25mg/dL), com basena BT e na presença ou ausência de fatores de risco.
A bilirrubina sérica total é plotada em um nomograma combase em percentil, específico de idade, desenvolvido a partir de uma populaçãoracialmente diversa de recém-nascidos nascidos na Filadélfia; é referido como onomograma de Bhutani. Nesse grupo de bebês com 60% de taxa de amamentação, osvalores do percentil 95 para TB foram determinados da seguinte forma:
· 8mg/dL, às 24horas de idade
· 11mg/dL, às36 horas de idade
· 13mg/dL, às48 horas de idade
· 16mg/dL, às72 horas de idade
Lactentes com valores específicos de hora = percentil 95têm risco aumentado de desenvolver hiperbilirrubinemia grave, que pode evoluirpara disfunção neurológica induzida por bilirrubina. A intervenção terapêuticaindicada nesses casos é, geralmente, a fototerapia. O risco dehiperbilirrubinemia grave e o limiar de intervenção com base no valor da TBespecífico da hora podem ser determinados usando-se a calculadora de avaliaçãoda hiperbilirrubinemia do recém-nascido.
Em pacientes com BT >percentil 95, uma mensuração subsequenteda BT é necessária. Uma avaliação adicional pode determinar uma causapatológica subjacente, que pode ser passível de tratamento ou exigir umaintervenção mais precoce. Os valores da BT também têm grandes variaçõespopulacionais, que devem ser levadas em conta ao tomar decisão nesses pacientes.
A bilirrubina total pode ser mensurada diretamente viaamostras sanguíneas ou por via transcutânea por dispositivos que utilizamreflectância espectral de múltiplos comprimentos de onda a partir da superfícieda pele e podem ser usados para medir ou estimar a bilirrubina sérica total e,assim, evitar a coleta de sangue.
A mensuração da concentração da bilirrubina viatranscutânea tem limitações e não é confiável em bebês submetidos à fototerapia;a medida transcutânea pode ser imprecisa conforme o tom da pele, superestimandoa BT em crianças de pele escura e subestimando em crianças de pele clara. Umaalteração do nível de BT via transcutânea exige confirmação via amostrasanguínea, principalmente se intervenções terapêuticas são consideradas.
Como a quebra da heme resulta na produção de quantidadesequimolares de bilirrubina e monóxido de carbono (CO), a concentração de CO nofinal da expiração corrigida para CO ambiente (ETCOc) fornece uma avaliação nãoinvasiva da produção de bilirrubina. Valores elevados de ETCOc (>1,7ppm)podem identificar crianças com produção aumentada de bilirrubina devido aoaumento da degradação de hemácias (por exemplo, hemólise), que pode exigiravaliação adicional, terapia ou monitoramento cuidadoso.
No entanto, o uso combinado de uma medição da bilirrubinasérica específica ou por hora e o ETCOc não melhora a capacidade preditiva deum teste de BT específico por hora isolado. Os bebês nascidos a termoapresentam risco de disfunção neurológica induzida por bilirrubina quando asconcentrações de BT excedem 20 mg/dL. No entanto, a relação entre a toxicidadeda bilirrubina é variável e influenciada por outros fatores, como a ligação dabilirrubina à albumina.
A bilirrubina não ligada (ou ?livre?) tem maiorprobabilidade de atravessar a barreira hematoencefálica e causar lesõescerebrais. A maioria das bilirrubinas é, normalmente, ligada à albumina. Empacientes com altas concentrações de BT, a capacidade da albumina de ligar abilirrubina é excedida, levando a níveis mais altos de bilirrubina indireta commaior risco de ABE.
Recém-nascidos prematuros e doentes, frequentemente,apresentam concentrações séricas de albumina diminuídas e uma capacidade deligação reduzida, resultando em maior proporção de bilirrubina indireta. Comoresultado, nesses pacientes, limiares menores de BT são usados para iniciar a terapia.Medicações como sulfametoxazol e ceftriaxona podem deslocar a bilirrubina daalbumina e aumentar o risco de toxicidade da bilirrubina.
A acidose aumenta o movimento da bilirrubina nos tecidos,incluindo o cérebro, e assim pode contribuir para o desenvolvimento de ABE. Oslactentes com valores de bilirrubina sérica ou plasmática = percentil 95 oususpeita de doença hemolítica requerem mensuração subsequentes da BT eavaliação adicional para determinar a etiologia da icterícia.
Os exames iniciais incluem:
· Tipo sanguíneoe teste direto de Coombs: O tipo sanguíneo da mãe, em geral, deve ser conhecidoa partir do teste pré-natal e pode ser comparado com o tipo sanguíneo do bebêpara verificar se existe a possibilidade de doença hemolítica isoimune.
· Hemogramacompleto e esfregaço: Uma hemoglobina baixa pode ser indicativa de hemólise, oque pode ser confirmado pela presença de esquizócitos e fragmentos deeritrócitos no esfregaço de sangue periférico.
· Contagem dereticulócitos: A contagem crescente de reticulócitos durante as primeiras 72horas de vida é consistente com a destruição de hemácias (por hemólise).
· Medição daglicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD): Se um dos pais tiver ascendênciamediterrânica, nigeriana ou do leste asiático, ou se a concentração de BT for=18mg/dL.
· Frações dabilirrubina: Bilirrubina direta pode estar aumentada em bebês com colestase.Esses pacientes podem ser diferenciados daqueles com hiperbilirrubinemianeonatal fisiológica, já que eles normalmente apresentam níveis elevados debilirrubina conjugada. Se a bilirrubina conjugada é >1mg/dL quando a BT é<5mg/dL (ou >20% da BT), as causas de icterícia colestática devem serconsideradas.
· CO expirado,corrigido para CO ambiente, concentração (ETCOc).
A BT deve ser repetida em 4 a 24 horas, dependendo daidade da criança, do valor da BT e da taxa prevista de aumento da BT. Um aumentode BT =0,2mg/dL por hora está associado ao rastreamento ao risco dedesenvolvimento de ABE. A albumina sérica/plasmática pode ser medida paraajudar a determinar a necessidade de intervenções como fototerapia outransfusão exsosanguínea. Para bebês com outros fatores de risco para odesenvolvimento de hiperbilirrubinemia grave, como idade gestacional maisprecoce (35 a 37 semanas), o diagnóstico e o tratamento podem ser iniciadospara concentrações menores de BT.
1-Dennery PA, Seidman DS,Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. NEngl J Med 2001; 344:581.
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