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Epiglotite

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 17/09/2020

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A epigloteforma a parede posterior do espaço valecular abaixo da base da língua. Aepiglote é formada por uma cartilagem delgada coberta anteriormente por umacamada de epitélio escamoso. A epiglotite infecciosa é um processo inflamatórioda epiglote e das pregas aritenoides que ocorre por bacteremia ou invasãoepitelial direta por microrganismos patogênicos.

O acúmulo decélulas inflamatórias pode levar a edema no espaço entre o epitélio escamoso ea cartilagem, podendo levar a obstrução do fluxo de ar, estridor e até mesmoparada cardiorrespiratória.

O termo ?supraglotite?é preferível por alguns autores, porque descreve com maior precisão alocalização da inflamação na laringe supraglótica, incluindo epiglote, aritenoidese pregas aritenoides. A valécula e a base da língua, localizadas superiormentena orofaringe, também podem ser afetadas. Na região inferior, as estruturassubglóticas raramente são afetadas porque o epitélio está mais firmementeligado ao nível das cordas vocais.

 

Epidemiologia

 

No passado,as crianças pequenas constituíam a maioria dos casos de epiglotite. O Haemophilus influenzae tipo b (Hib)continua sendo o organismo identificado mais comum responsável pelasupraglotite. No entanto, com o advento da vacina Hib, a incidência geral desupraglotite e o Hib como organismo causador diminuíram significativamente. Amaioria das etiologias infecciosas é bacteriana, incluindo Haemophilus, Streptococci e Staphylococcusaureus não tipificáveis, mas os patógenos virais e fúngicos tambémcontribuem para a incidência geral. Lesões diretas menos comuns, como lesõescáusticas e térmicas, podem causar epiglotite. A taxa anual de casos deepiglotite era de 5 casos a cada 100.000 crianças com menos de 5 anos de idade,mas, desde a introdução da vacina para Hib, a incidência anual diminuiu para0,6 a 1,9 caso a cada 100.000 crianças por ano. No entanto, a incidência anualem adultos permaneceu estável. Ainda ocorrem casos em crianças não vacinadas enaquelas que não desenvolveram imunidade após a vacinação. Fatores de riscopara o desenvolvimento de epiglotite incluem diabetes e imunossupressão.

 

Achados Clínicos

 

A apresentaçãopode  ser como emergência médica comestridor e obstrução de vias aéreas. As características clínicas das epiglotitesmudam com a idade. Pacientes adultos e pediátricos com epiglotite sãogeralmente febris e apresentam mal estado geral, e pode haver história recentede infecção respiratória superior. As crianças geralmente apresentam salivaçãoe disfagia significativa e sentam-se na posição vertical. Estridor é mais comumem crianças e pode ocorrer em qualquer fase do ciclo respiratório. Como odiâmetro das vias aéreas é menor, as crianças são muito mais propensas acompletar a obstrução das vias aéreas com pequenos aumentos no edema, como podeocorrer durante o exame da orofaringe com uma lâmina de língua. A ausência deestridor em uma criança com outras indicações de epiglotite pode indicar colapsoiminente das vias aéreas.

Pacientesadultos geralmente se queixam de odinofagia, salivação e voz abafada. Dor degarganta grave e orofaringe de aparência normal, ou sensibilidade localizada emregião hioide, devem ter como diagnóstico diferencial a epiglotite. Nosadultos, a obstrução das vias aéreas é um achado tardio. A progressão dossintomas em crianças é rápida, ocorrendo em mais de 24 horas, enquanto emadultos pode levar vários dias.

A abordagemdo diagnóstico deve ser orientada pela idade e pelo estado clínico do paciente.A visualização das estruturas supraglóticas é geralmente necessária para odiagnóstico. Em crianças, os achados de ansiedade, dificuldade respiratória e manutençãode posição sentada com o tronco inclinado para a frente devem ser avaliados porotorrinolaringologista, além de ser solicitada preparação para o manejoemergencial das vias aéreas. Nesses casos, o objetivo é manter a criança calmae respirando por conta própria até que as vias aéreas possam ser controladascom segurança.

Em criançascom sintomas leves, assim como em adultos, a visualização da laringe, de forma ópticaou direta, ainda é geralmente necessária para descartar a doença.

Os achadosmais frequentes em crianças são:

-dificuldaderespiratória: 80%;

-estridor:80%;

-voz abafada:79%;

-faringite:73%;

-febre: 57%;

-dor degarganta: 50%;

-hipersensibilidadeem região anterior do pescoço: 38%;

-tosse: 30%;

-dificuldadeem engolir: 26%;

-mudança na voz:20%.

 

Os achadosmais comuns em adultos são:

-odinofagia:90%;

-febre: 26 a90%;

-voz abafada:50 a 80%;

-salivação:15 a 65%;

-estridor: 33%.

 

Achados Laboratoriais e Radiográficos

 

O diagnósticoé feito principalmente pela história e exame físico. Exames laboratoriais não costumamser indicados. A presença de leucocitose pode sugerir infecção bacteriana, maso achado é inespecífico, e as hemoculturas ocasionalmente revelam o diagnósticoetiológico. Culturas respiratórias devem ser obtidas em pacientes intubadosapós a via aérea ser segura devido à possibilidade de piora do comprometimentorespiratório.

Asradiografias lateral e anteroposterior do tecido podem sugerir o diagnóstico deepiglotite se houver ?sinal de impressão digital? clássico produzido por epigloteedemaciada ou obliteração da valécula. No entanto, as radiografias nãosubstituem a visualização supraglótica direta para descartar a doença. Podemocorrer, ainda, perda do espaço aéreo valecular, espessamento de pregas aritenoidese hipofaringe distendida.

Asradiografias também podem ser úteis para diferenciar as causas de estridor emcrianças (objetos externos são causa comum nessa população). As radiografiasdevem ser obtidas em uma sala equipada para o manejo emergencial das viasaéreas, e não no departamento de radiologia. Há pouco papel da tomografiacomputadorizada (TC) no diagnóstico de epiglotite per se, embora seja oestudo para identificar abscesso retrofaríngeo.

A avaliaçãoultrassonográfica no local do tratamento foi descrita em adultos, mas seu papelno diagnóstico da epiglotite ainda está por ser determinado.

O diagnósticopode ser confirmado com a visualização por laringoscopia de epigloteeritematosa e edemaciada.

 

Diagnóstico Diferencial

 

 Aqueixa de dor de garganta pode ser sintoma de muitas doenças. A epiglotite podeser diferenciada da laringotraqueíte viral pela ausência de tosse esganiçada.Na maior série de casos até o momento, observou-se tosse em menos de 10% dascrianças com epiglotite, enquanto febre e salivação foram menos comuns empacientes com crupe. O diferencial também inclui faringite viral eestreptocócica e difteria. Abscessos do trato digestivo superior, como abscessoperitonsilar, retrofaríngeo ou profundo do pescoço, podem apresentar-se demaneira semelhante à epiglotite. A angina de Ludwig, uma infecção neoplásica dotecido sublingual e submental, apresenta elevação da língua oral e edema oueritema da região submandibular. A traqueíte bacteriana é causa de obstruçãodas vias aéreas superiores, com risco de morte.

O angioedemapode se apresentar com estridor e voz abafada, embora geralmente sem febre edor de supraglotite. As causas ambientais incluem lesões térmicas e químicas nasupraglote.

 

 

Tratamento e Profilaxia

 

O primeiropasso é garantir o manejo adequado das vias aéreas. O controle das vias aéreas,se necessário, e o diagnóstico rápido são as prioridades no manejo desses pacientes.A laringoscopia é idealmente realizada na sala de cirurgia com anestesia epessoal preparado para realizar broncoscopia e/ou traqueotomia, se necessário.Em pacientes adultos, em alguns casos, pode ser considerado seguro realizarlaringoscopia óptica no ambiente do DE. O paciente adulto tem via aérea maior eé mais capaz de tolerar com segurança o exame.

Antibióticosintravenosos empíricos de amplo espectro devem ser administrados assim quehouver suspeita do diagnóstico. A escolha do regime é ditada de maneira idealpelos padrões de resistência locais. As escolhas apropriadas incluem umaterapia combinada de uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona,cefotaxima) e um agente antiestafilocócico (por exemplo, clindamicina,vancomicina). São regimes antibióticos possíveis:

 

? ampicilina-sulbactam1,5-3 g IV a cada 6 horas;

? cefuroxima 750-1.500mg IV a cada 8 horas;

? ceftriaxona1-2 g IV a cada 24 horas;

? cefotaxima 2g IV a cada 4-8 horas.

Se alérgico abeta-lactâmicos, uma opção seria cloranfenicol 50-100 mg/kg a cada 6 horas IV.

 

Os corticosteroidessão potencialmente benéficos para diminuir o edema das vias aéreas; no entanto,não há evidências prospectivas de benefícios, e essa terapia permanececontroversa. Se a intubação for necessária, deve-se usar pressão expiratóriafinal positiva, pois o alívio repentino da obstrução das vias aéreas pode levara edema pulmonar.

 

Complicações e Critérios de Admissão

 

A complicaçãomais devastadora é o comprometimento das vias aéreas e a morte. A principalcomplicação local é o abscesso epiglótico. Celulite associada, adenitecervical, meningite e várias complicações metastáticas da bacteremia foramdescritas.

Todos ospacientes com suspeita de epiglotite ou epiglotite confirmada devem seradmitidos em um ambiente monitorado, normalmente na unidade de terapiaintensiva, até que o edema das vias aéreas melhore ou até que possam serextubados com segurança.

 

Bibliografia

 

1-Kornblith A. Supraglotitis (Epiglotitis) inEmergency Management of Infectious Diseases 2020.

2- Rafei K, Lichenstein R. Airwayinfectious disease emergencies. Pediatr Clin North Am 2006; 53:215.

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