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Hipotermia Acidental

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 07/10/2020

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Ahipotermia é definida como temperatura central inferior a 35°C. Embora maiscomumente vista em climas frios, pode desenvolver-se sem a exposição acondições ambientais extremas. Hipotermia não é incomum em regiões temperadas,e já foram descritos casos até dentro de casa durante o verão. Nos EstadosUnidos, em média 700 pessoas morrem de hipotermia a cada ano; no Brasil, ahipotermia é bem mais rara, mas não existem dados oficiais.

Indivíduosnos extremos de idade e aqueles com alteração do nível de consciência sãoparticularmente suscetíveis ao desenvolvimento de hipotermia. Idosos podemperder sua capacidade de sentir frio, e neonatos podem, facilmente, desenvolverhipotermia por causa de sua grande relação com superfície área-volume. Ambos osgrupos têm capacidade limitada para aumentar a produção de calor e paraconservar o calor do corpo.

 

Fisiologia da Homeostasia da Temperatura

 

Atemperatura do corpo reflete o equilíbrio entre a produção e a perda de calor epode cair como resultado da perda de calor por condução, convecção, radiação ouevaporação. A condução é a transferência de calor por contato direto com umgradiente de temperatura, por exemplo, a partir de um corpo quente ao ambientefrio. Uma vez que a condutividade térmica da água é aproximadamente 30 vezesmaior do que a do ar, o corpo perde calor rapidamente quando imerso em água,produzindo rápido declínio da temperatura corporal. São consideradas formas deperda de calor:

-Convecção:transferência de calor por movimento real de material aquecido, por exemplo,vento, correntes de ar que perturbam a camada de ar quente em torno do corpo. Aperda de calor por convecção aumenta acentuadamente em condições de vento.

-Radiação:o calor também pode ser perdido por radiação para o meio ambiente e porevaporação da água.

-Condução:transferência de calor por contato direto com um corpo em umatemperatura menor, por exemplo, a partir de um corpo quente ao ambiente frio. Coma condutividade térmica elevada da água, a taxa da perda de calor é muito maior;assim, os pacientes, quando em imersão, têm perda rápida de temperatura.

 

Contudo,existem mecanismos de conservação de calor do corpo. Em geral, estes sãocontrolados pelo hipotálamo; assim, disfunção hipotalâmica pode causar perda dacapacidade de homeostase da temperatura. O calor é conservado porvasoconstrição periférica e, mais importante, por respostas comportamentais,como utilização de roupas adequadas.

Ganhode calor é conseguido por tremores e por termogênese. A termogênese consiste emaumento na taxa metabólica provocada pelo aumento da produção das glândulastireoide e das glândulas suprarrenais.

 

Etiologia

 

Ahipotermia "acidental" pode ser dividida em causadas por exposição aofrio e sem exposição ao frio. A exposição a condições ambientais frias podelevar à hipotermia, mesmo em indivíduos saudáveis, especialmente em condiçõesde vento e chuva. Roupas inadequadas e exaustão física contribuem para a perdade calor do corpo. A elevada condutividade térmica da água leva ao rápidodesenvolvimento de hipotermia durante a imersão. A taxa de perda de calor édeterminada pela temperatura da água, e imersão em água mais fria, de 16°C a 21°C,pode causar hipotermia grave.

Ascausas metabólicas da hipotermia incluem vários distúrbios endócrinos, como hipotireoidismo,insuficiência adrenal e hipopituitarismo, que levam a diminuição da taxametabólica. A hipoglicemia também pode levar a hipotermia; o mecanismo provávelé a disfunção hipotalâmica secundária à glicopenia. Outras causas de disfunçãohipotalâmica e do sistema nervoso central (SNC), como traumatismo craniano,tumor e acidente vascular cerebral, podem interferir com os mecanismos deregulação da temperatura. A doença de Wernicke pode envolver o hipotálamo ?esta é uma causa rara, mas importante, de hipotermia porque é potencialmentereversível com a administração de tiamina parenteral.

NosEstados Unidos, a maioria dos pacientes hipotérmicos está intoxicada com etanolou outras drogas. O etanol é vasodilatador, e, por causa de seus efeitosanestésicos e depressores do SNC, pacientes etilizados podem não sentir frionem responder a ele de forma adequada. Outros fármacos sedativo-hipnóticos evasodilatadores também podem estar implicados no desenvolvimento de hipotermia,da mesma forma que a insulina e outros agentes hipoglicêmicos.

Asepse pode alterar o ponto de ajuste da temperatura do hipotálamo e é uma causaconhecida de hipotermia. Temperatura corporal subnormal é um fator de mauprognóstico em pacientes com bacteremia. Doenças cutâneas severas podemprejudicar as funções de termorregulação da pele e facilitar o desenvolvimentode hipotermia. Queimaduras significativas ou dermatite esfoliativa graves podemimpedir a vasoconstrição cutânea e aumentar a perda de água por viatranscutânea, o que predispõe à hipotermia. A hipotermia pode se desenvolver emqualquer pessoa com doença incapacitante aguda. Assim, pacientes com gravesinfecções, cetoacidose diabética, lesões de imobilização e várias outrascondições podem ter a termorregulação prejudicada, incluindo alterações nasrespostas comportamentais.

Hátambém indução de hipotermia por reposição volêmica ou de derivados de sangue comfluido à temperatura ambiente. Este é um risco particular em pacientessubmetidos à reposição maciça de volume, como pacientes traumáticos.

Amortalidade em pacientes com trauma é aumentada quando em hipotermia, elevando-setambém em distúrbios de coagulação e outras complicações. O risco aumenta com ouso de roupas molhadas, transporte com temperatura ambiente baixa e anestesia; deve-setentar aquecer demasiadamente esses pacientes.

 

Tabela 1: Principais etiologias da hipotermia

 

 

 

Alteração da termorregulação

-Anorexia nervosa

-Acidente vascular cerebral

-Disfunção hipotalâmica

-Doença de Parkinson

-Hemorragia subaracnoide

-Toxinas

-Transecção da medula espinal

-Neuropatias graves

-Cetoacidose alcoólica ou diabética

-Insuficiência adrenal

-Hipopituitarismo

-Acidose láctica

-Hipoglicemia

-Desnutrição

-Inatividade pela idade

Maior perda de calor

-Queimaduras

-Eritrodermias esfoliativas

-Medicamentos e toxinas

-Parto de emergência

-Infusões de líquidos gelados

-Doença neoplásica avançada

-Doença cardiopulmonar

-Infecção grave

-Politrauma

-Choque

 

Fisiopatologia

 

Aresposta dos vários sistemas orgânicos às variações de temperatura ambientevaria muito individualmente. Em geral, a temperatura do corpo a partir de 32°C a35°C desenvolve o que se denomina de hipotermia leve. Nessa faixa detemperatura, o paciente está em fase de excitação (responsivo), e ajustesfisiológicos tentam reter e gerar calor.

Quandoa temperatura cai abaixo de 32°C, a excitação geral dá lugar à fase dedesaceleração (adinâmica), em que há lentidão progressiva das funções corporaise do metabolismo, causando diminuição na utilização de oxigênio e produção deCO2. Os tremores cessam quando a temperatura do corpo cai abaixo de 30°C a 32°C,e, com isso, ocorre a remoção de uma grande fonte de produção de calor.

Nafase inicial de excitação, a frequência cardíaca, o débito cardíaco e a pressãoarterial aumentam. Com a diminuição da temperatura, todos esses parâmetrosdiminuem. Débito cardíaco e pressão arterial podem ser marcadamente deprimidospelos efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos da hipotermia e ainda maisdeprimidos se existe hipovolemia concomitante. A hipotermia provoca alterações eletrocardiográficascaracterísticas que podem induzir arritmias com risco de vida. A onda de Osborn,ou onda J, pode aparecer e representa um desvio lento, positivo, no final docomplexo QRS ? característica, mas não patognomônica, da hipotermia.

Ospacientes estão em risco de arritmias com temperaturas corporais abaixo de 30°C,e o risco aumenta à medida que a temperatura do corpo diminui. Embora arritmiaspossam ocorrer a qualquer momento, a sequência típica é uma progressão debradicardia sinusal para fibrilação atrial com resposta ventricular lenta, entãopara fibrilação ventricular e, finalmente, para assistolia. O miocárdiohipotérmico é extremamente irritável, e a fibrilação ventricular pode serinduzida por uma variedade de manipulações e intervenções que estimulam ocoração, incluindo a manipulação do paciente.

Efeitospulmonares incluem taquipneia inicial, seguida por diminuição progressiva nafrequência respiratória e no volume corrente. Pode aparecer aumento da secreçãobrônquica, concomitante à diminuição dos reflexos de tosse e vômito, o quetorna a pneumonia aspirativa uma complicação comum.

Muitaatenção tem sido dada para a aferição gasimétrica no paciente hipotérmico. Umavez que o analisador de gases no sangue aquece o sangue a 37°C, aumenta-se apressão parcial do gás dissolvido, e a máquina irá reportar PO2 e PCO2 maiorese pH mais baixo do que os valores reais na temperatura corporal do paciente. Osfatores de correção e nomogramas estão disponíveis para determinar os valoresreais no corpo do paciente; no entanto, os valores normais ou ótimos emhipotermia são desconhecidos. A solução mais simples é utilizar os valores nãocorrigidos, como se o paciente estivesse normotérmico. A PCO2, muitas vezes, ébaixa, secundária ao metabolismo deprimido e à diminuição da produção de CO2, ea hiperventilação iatrogênica pode levar à alcalose respiratória acentuada.

Ahipotermia provoca deslocamento para a esquerda da curva de dissociação da oxi-hemoglobina,prejudicando a liberação de oxigênio para os tecidos. Os pacientes podem terreservas mínimas de oxigênio, apesar de exigências de oxigênio diminuídas, necessitando,assim, de administração de oxigênio suplementar.

OSNC é afetado por hipotermia, com depressão progressiva da consciência com adiminuição da temperatura. Incoordenação leve é ??seguida por confusão, letargiae coma. Essas alterações estão associadas à diminuição do fluxo sanguíneocerebral. Diminuição ainda maior das necessidades de oxigênio cerebrais podeproteger o cérebro contra os danos causados pela anóxia.

Ahipotermia afeta a função de concentração renal, aumentando a diurese, levando aperdas de volume significativas. Por causa desse defeito de concentração, o fluxourinário não é um indicador confiável ??do volume intravascular e do estadocirculatório. O paciente hipotérmico está propenso a rabdomiólise, einsuficiência renal aguda pode ocorrer devido à mioglobinúria e à hipoperfusãorenal. O volume intravascular também é perdido devido a uma mudança de plasmapara o espaço extravascular. A combinação de hemoconcentração, induzida pelofrio, de hiperviscosidade e de má circulação pode levar a tromboseintravascular e a embolias subsequentes. Coagulação intravascular disseminada(CIVD) pode ocorrer devido à liberação de tromboplastina tecidual para acorrente sanguínea, especialmente quando a circulação é restabelecida durante oreaquecimento.

Afunção plaquetária e as reações enzimáticas da cascata da coagulação empacientes hipotérmicos são inibidas, e os pacientes ficam propensos ahemorragias. A coagulopatia pode ser clinicamente evidente, mas não detectávelcom os testes de coagulação de rotina, que são executados a 37°C.

Afunção endócrina é relativamente preservada em temperaturas baixas. Os níveisde cortisol plasmático e de hormônio tireoidiano geralmente são normais ouelevados, a menos que o paciente tenha insuficiência adrenal ou hipotireoidismopreexistente. Os níveis de glicose podem ser normais, baixos ou elevados.Embora a hiperglicemia seja comum, devido à diminuição da liberação deinsulina, bem como à diminuição da utilização de glicose, pode ocorrer hipoglicemiaem um percentual significativo de pacientes.

Distúrbiosácido-base são comuns em hipotermia, mas não seguem um padrão uniforme. Acidoserespiratória pode ocorrer em virtude da depressão respiratória grave, bem como aprodução de ácido láctico a partir da má perfusão tecidual. Alcalose poderesultar da produção diminuída de CO2 com baixas taxas metabólicas, dehiperventilação iatrogênica ou da administração de bicarbonato de sódio.

 

Diagnóstico

 

Odiagnóstico de hipotermia nem sempre é óbvio, especialmente em pacientes semexposição a ambientes frios. Os termômetros clínicos padrão não registramtemperaturas inferiores a 35ºC, de forma que são necessários termômetrosespecíficos. Esses pacientes podem desenvolver complicações que devem serprocuradas ativamente, como acidose láctica, rabdomiólise, discrasiassanguíneas e infecções, sendo necessária a realização de exames para avaliar essascondições.

 

Manifestações Clínicas:

 

-Hipotermialeve: 32ºC a 35ºC: taquicardia, aumento do intervalo PR e QT, arritmias,taquipneia, alcalose respiratória, ataxia, disartria, poliúria.

-Hipotermiamoderada: 32ºC a 28ºC: bradicardia, diminuição do débito cardíaco, onda de Osborn,arritmias, bradipneia, alcalose respiratória, alucinações, estupor, poliúria,acidose metabólica, diminuição da filtração glomerular, tremores musculares.

-Hipotermiagrave: temperatura < 28ºC: bradicardia, diminuição do débito cardíaco,arritmias, apneia, edema pulmonar, diminuição da atividade cerebral, distúrbioseletrolíticos.

 

Tratamento

 

Otratamento inclui tanto medidas de suporte gerais quanto técnicas específicas dereaquecimento. Deve-se tomar cuidado com a manipulação do paciente para nãoprecipitar arritmias e fibrilação ventricular no miocárdio hipotérmico. Nopaciente hipotérmico, pode ser difícil detectar pulsos, e o início intempestivode compressões cardíacas pode precipitar fibrilação ventricular. Para evitar compressõestorácicas inadequadas, o paciente que está sem monitorização ou em um ritmo nãocompatível com parada cardíaca deve ser cuidadosamente examinado para aatividade respiratória e pulsos. Se não houver respiração perceptível, aventilação deve ser iniciada. Em seguida, de 30 a 60 segundos devem serutilizados para tentar identificar o pulso. Se não forem detectados pulsos, deve-seiniciar a ressuscitação cardíaca.

Oxigênioe fluidos intravenosos devem ser aquecidos, e os pacientes devem teracompanhamento constante de sua temperatura central, ritmo cardíaco e saturaçãode oxigênio. A oximetria de pulso é normalmente precisa em pacientes hipotérmicos,embora dados não confiáveis ??possam ser obtidos em pacientes com vasoconstriçãosignificativa ou débito cardíaco muito baixo. Deve-se tomar cuidado ao passarcateteres venosos centrais, devido à irritabilidade cardíaca. Em geral, asindicações para intubação endotraqueal são as mesmas que no pacientenormotérmico. O procedimento de entubação, por sua vez, parece ter risco mínimode desenvolvimento de arritmias.

Emboraarritmias no paciente hipotérmico possam representar ameaça imediata à vida, amaioria das alterações do ritmo não necessita de terapia e reverte-seespontaneamente com o reaquecimento. Além disso, a ação de drogas antiarrítmicase inotrópicos é imprevisível na hipotermia, e o coração hipotérmico érelativamente resistente quanto a atropina, estimulação e cardioversão. Afibrilação ventricular pode ser refratária ao tratamento até que o paciente sejareaquecido. Em pacientes sem resposta após 3 choques, só deve ser novamente tentadaa desfibrilação quando a temperatura atingir 30°C.

As diretrizes do Conselho Europeu deReanimação recomendam uma abordagem modificada ao suporte avançado de vida,consistindo em até três desfibrilações, com adrenalinas adiadas, até que atemperatura central seja superior a 30°C, respeitando um intervalo entre asdoses dobradas até que a  temperatura donúcleo seja superior a 35°C.

Muitospacientes hipotérmicos são alcoólatras com depleção de tiamina, e a doença de Wernickepode causar hipotermia. Por isso, os pacientes devem receber 50 mg de tiaminaintravenosa e entre 50 e 100 ml de glicose a 50%, exceto se glicemia capilarnormal ou aumentada.

Aadministração de antibióticos, corticosteroides e hormônio tireoidiano deve serindividualizada. Infecções graves, muitas vezes ocultas, podem precipitar oucomplicar a hipotermia; logo, a infecção deve ser ativamente procurada nessespacientes. Antibioticoterapia empírica é apropriada quando uma causa infecciosaespecífica não é identificada. Corticoterapia de rotina raramente é indicada,mas hidrocortisona 100 mg endovenosa deve ser administrada ao paciente com históriade insuficiência adrenal prévia ao episódio de hipotermia, bem como empacientes com coma mixedematoso.

Hipotermiae hipotireoidismo têm características clínicas semelhantes. A maioria dospacientes com coma mixedematoso é hipotérmica, mas apenas uma pequena minoriados pacientes hipotérmicos é hipotireóidea; os níveis de hormônio da tireoide sãofrequentemente normais ou elevados na hipotermia. Tiroxina em grandes doses énecessária para pacientes em coma mixedematoso, mas pode causar arritmias ouisquemia cardíaca em outros pacientes hipotérmicos. Portanto, reposiçãohormonal da tireoide é indicada apenas em pacientes com história conhecida dehipotireoidismo, cicatriz de tireoidectomia ou outra evidência clínica forte decoma mixedematoso.

 

Técnicas de Reaquecimento

 

Muitasmodalidades estão disponíveis para o reaquecimento. A escolha do método, noentanto, é uma questão controversa. Não existem estudos prospectivos,controlados, comparando métodos de reaquecimento em seres humanos, e cadamétodo tem vantagens e desvantagens.

Reaquecimentopassivo permite que os pacientes se reaqueçam por conta própria, usando o calorproduzido pelo metabolismo endógeno, e é a modalidade de escolha em hipotermialeve e método suplementar para tratamento de hipotermias moderadas e graves. Quandoos pacientes tornam-se hipotérmicos durante um período de horas a dias, o reaquecimentopassivo é fisiologicamente lento, evitando variações bruscas de estadocardiovascular e as complicações associadas com o reaquecimento ativo. Atemperatura ambiente do local em que se procede o reaquecimento deve sermantida em aproximadamente 28ºC. Os pacientes devem ter mecanismos determorregulação intactos e ser capazes de produzir calor para o reaquecimentopassivo ser bem-sucedido. Com hipotermia grave ou hipotermia secundária a umadoença subjacente, os pacientes podem deixar de reaquecer passivamente, e o reaquecimentoativo é então indicado. Além disso, desde que a temperatura suba lentamente como reaquecimento passivo, não é apropriado para pacientes com comprometimento cardiovascular.Nessa modalidade, são retiradas roupas molhadas, e o paciente é coberto comcobertores.

Oreaquecimento externo ativo (aplicação de calor exógeno na superfície do corpo)é, frequentemente, muito eficaz em elevar a temperatura do corpo e indicadopara pacientes com hipotermia moderada. Imersão em água quente proporcionareaquecimento rápido, porém torna difíceis a reanimação e o acompanhamento, enão é prático para o uso no departamento de emergência. Em geral, sãoutilizados cobertores, associados com fonte de calor ionizante ou alguma outra formade calor aplicada diretamente sobre a superfície corporal do paciente. O reaquecimentocom ar quente por meio de fendas em plástico ou de cobertores parece ser ummétodo promissor e tem tido sucesso moderado em pacientes severamentehipotérmicos.

Oreaquecimento externo tem desvantagens. Pode ser ineficaz em pacientes com má perfusãoperiférica, especialmente naqueles com parada cardíaca. A aplicação de calorexterno pode provocar vasodilatação periférica, levando a hipovolemia relativa.O clareamento do ácido láctico a partir de tecidos periféricos com oreaquecimento pode levar à acidose, e um aumento em demandas metabólicasperiféricas antes do coração hipotérmico poder proporcionar perfusão tecidualadequada, com hipóxia tecidual e acidose resultantes.

Atemperatura pode continuar a declinar após o reaquecimento começar, devido àrecirculação de sangue em temperatura diminuída para circulação. A incidência, osignificado clínico e a magnitude dessa queda não são claros.

Oreaquecimento interno tem várias vantagens teóricas e deve ser realizado empacientes refratários às outras medidas. Os órgãos internos, incluindo ocoração, são preferencialmente reaquecidos, diminuindo a irritabilidade domiocárdio e restabelecendo a função cardíaca. Vasodilatação periférica éevitada, diminuindo a incidência e a magnitude do choque e acidose por reaquecimento.No entanto, algumas técnicas de reaquecimento interno são invasivas e podemestar indisponíveis ou ser difíceis de realizar. Nesses casos, recomenda-seiniciar o reaquecimento com técnicas menos invasivas, como uso de fluidosaquecidos, e progredir para técnicas mais invasivas, como lavagem pleural comfluido aquecido.

Oreaquecimento por inalação é uma das possibilidades de reaquecimento ativo econsiste na administração de ar aquecido e umidificado ou oxigênio por máscaraou tubo endotraqueal. Por si só, ele fornece ganho de calor pequeno, mas tambémminimiza a perda de calor dos pulmões, que podem representar até 30% do totalde calor metabólico corporal produzido. Um aquecedor é interposto no tubo doventilador ou na máscara facial, e a tubulação deve ser coberta com materialpara evitar a perda de calor. A temperatura do gás fornecido à máscara facialou tubo endotraqueal deve medir cerca de 40°C.

Fluidosintravenosos e sangue também devem ser aquecidos até 40°C antes daadministração, especialmente em pacientes que receberam muito volume nareanimação. Aquecedores de fluido permitem que a temperatura de líquidosinfundidos seja controlada com precisão.

Tantoo reaquecimento por inalação como a administração de fluidos aquecidos devemser utilizados em todos os pacientes, pois são técnicas simples e semcomplicações enquanto a temperatura é controlada. Temperaturas > 50°C (122°F)podem causar queimaduras das vias aéreas e hemólise intravascular.

Alavagem do trato gastrintestinal (colônica ou por outra via) com sorofisiológico aquecido é tecnicamente simples, e os pacientes podem ser lavadoscom grandes volumes de fluido quente em um curto período de tempo. No entanto,o paciente com alteração do nível de consciência pode desenvolver aspiraçãopulmonar se realizada lavagem com uma via aérea desprotegida. De maneirasemelhante à lavagem do trato gastrintestinal, a bexiga pode ser lavada comsolução salina aquecida usando-se uma sonda vesical.

Alavagem peritoneal faz reaquecimento relativamente rápido. É amplamentedisponível e pode ser instituída rapidamente e com pouca dificuldade técnica.Além disso, tem-se mostrado eficaz em estudos com animais e aplicações em sereshumanos. Solução de diálise sem potássio deve ser aquecida a 40°C a 45°C,instilada e, em seguida, removida; a utilização de dois cateteres (um para ainstilação de fluido e um para a remoção) pode aumentar a taxa dereaquecimento.

Lavadopleural por meio de toracostomia forneceu reaquecimento eficaz em estudos emanimais e em relatos de casos. A lavagem da cavidade torácica esquerdaproporciona fluido aquecido em estreita proximidade com o coração, potencialmentepermitindo o aquecimento cardíaco rápido. Dois tubos de drenagem pleural (paraentrada e saída) geralmente têm sido empregados. Se escolhida essa técnica,deve-se tomar cuidado para monitorar a infusão de fluido líquido, pois oaumento da pressão intratorácica pode causar hidrotórax hipertensivo. O riscode precipitar arritmias durante a drenagem torácica é desconhecido.

Reaquecimentointerno rápido também pode ser obtido por circulação extracorpórea. Acirculação extracorpórea consiste de uma derivação arteriovenosa em que osangue é encaminhado para um dispositivo de aquecimento e, em seguida, retornaao paciente.  

Pacientesprofundamente hipotérmicos podem ser reaquecidos em um período de tempo muitocurto com esses métodos. Equipamentos especializados e pessoal treinado sãonecessários; no entanto a falta de disponibilidade imediata, muitas vezes,impede a utilização dessas técnicas. Em alguns pacientes que utilizam essas técnicas,a heparinização necessária para algumas técnicas extracorpóreas pode causarcomplicações em pacientes com trauma hipotérmico. Por fim, a irrigaçãomediastinal via toracotomia aberta tem sido utilizada com sucesso em um pequenonúmero de pacientes, embora seja possível que esses mesmos pacientes poderiamter sido ressuscitados com técnicas menos invasivas.

Ospacientes com hipotermia leve, que ainda estão na fase de"excitação", em geral melhoram espontaneamente, desde que osmecanismos de produção de calor endógenos sejam funcionais. Além disso, em temperaturassuperiores a 30°C, a incidência de arritmias é baixa, e o reaquecimento rápidoraramente é necessário.

Delonge, o mais importante é o estado cardiovascular do paciente. Uma consideraçãosecundária é a temperatura de apresentação; alguns acham que os pacientes com ritmocardíaco estável (incluindo bradicardia sinusal e fibrilação atrial) e sinaisvitais estáveis ??não precisam de reaquecimento rápido, mesmo se a temperaturaé muito baixa. Eles recomendam reaquecimento passivo e modalidades de reaquecimentonão invasivas (por exemplo, reaquecimento de ar forçado, oxigênio quente eúmido e fluidos intravenosos quentes) nesse cenário. Outros argumentam que ospacientes profundamente hipotérmicos, mesmo que estáveis, estão em risco dedesenvolver arritmias potencialmente fatais. Nesse caso, recomenda-sereaquecimento rápido até que a temperatura atinja 30°C a 32°C, para minimizar operíodo de tempo durante o qual podem desenvolver arritmias.

Pacientescom insuficiência ou instabilidade cardiovascular, incluindo hipotensãopersistente e arritmias com risco de vida, devem ser reaquecidos rapidamente.

 

Prognóstico

 

Muitospacientes hipotérmicos podem ter infecções graves ou outras doenças que ameaçama vida. Os pacientes com hipotermia sem complicações têm taxa de mortalidaderelativamente baixa; pacientes com doenças associadas significativas geralmentetêm prognóstico muito pior em termos de resultado final. O processo da doençasubjacente é muito mais importante do que o da temperatura inicial ou o métodode reaquecimento escolhido. Portanto, a avaliação e o tratamento dessespacientes devem incluir pesquisa para doenças associadas, bem como o tratamentoda própria hipotermia.

Seasfixia (por exemplo, quase afogamento) for precedente do desenvolvimento dehipotermia, o prognóstico é muito ruim. Se asfixia não ocorreu, o efeitoprotetor da hipotermia pode ter influência importante no prognóstico. Necessidadesde oxigênio diminuídas podem proteger o cérebro e outros órgãos contra danosanóxicos e isquêmicos. Isso significa que os critérios habituais, indicando amorte ou a irreversibilidade da doença, não são válidos no pacientehipotérmico, que pode até sobreviver após parada cardíaca prolongada semquaisquer sequelas neurológicas.

Pacienteshipotérmicos podem se recuperar completamente após a apresentação em um estadode apneia rígida com pupilas fixas e dilatadas. A recuperação tem sido documentadacom temperaturas centrais tão baixas quanto 14°C e com parada cardíaca para 6,5??h. Morte em hipotermia deve ser definida como fracasso para reviver opaciente com reaquecimento. A menos que haja fortes indícios de que o pacientenão seja viável, esforços de ressuscitação devem ser continuados até que a temperaturacentral seja de pelo menos 30°C a 32°C.

Ospacientes com hipotermia leve acidental causada exclusivamente pela exposiçãoambiental poderão receber alta após o reaquecimento no departamento deemergência, desde que assintomáticos e na condição de que retornem para umambiente quente. A maioria dos outros pacientes hipotérmicos necessita deinternação hospitalar, tanto para o manejo da hipotermia como para avaliação emanejo de doenças de base.

 

 

Bibliografia

 

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