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Miopatias Inflamatórias

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 07/10/2020

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As miopatias idiopáticas inflamatórias são um grupo heterogêneo de síndromes autoimunes caracterizadas por fraqueza muscular crônica em músculo esquelético com etiologia desconhecida. A incidência é de aproximadamente 5 casos a cada 100.000 pessoas/ano, e a prevalência anual pode variar entre 15 e 33 casos a cada 100.000 pessoas. Embora o músculo esquelético seja o principal alvo, as miopatias inflamatórias são uma doença sistêmica e também pode afetar a pele, os pulmões e as articulações. Elas são caracterizadas pela presença de autoanticorpos na maioria dos casos e respondem à imunossupressão.

Existem quatro tipos distintos de miosite com base nos achados da biópsia muscular:

-dermatomiosite (DM);

-polimiosite (PM);

-miopatia necrotizante imunomediada (MNI);

-miosite por corpúsculos de inclusão (MCI).

 

Um quinto subtipo é denominado miosite por sobreposição com outras doenças reumáticas. A identificação do subtipo correto e a distinção dessas condições de outras doenças que têm características que mimetizam essas condições são fundamentais, porque cada subtipo tem diferentes prognósticos e respostas às terapias.

 

Epidemiologia

 

Dos quatro tipos distintos de miosite, a DM e a PM têm a maior prevalência: 5 a 22 casos a cada 100.000 pessoas. A seguir, temos a MNI, com prevalência de 9 a 14 casos a cada 100.000 pessoas, deixando a MCI como a forma mais rara de miopatia inflamatória, com prevalência de 0,9 a 1,49 caso a cada 100.000 pessoas. No entanto, com um melhor reconhecimento da MCI, a prevalência está aumentando, e, quando subcategorizada por idade, a MCI é a miopatia mais comum em pacientes com mais de 50 anos.

A idade e o sexo também variam de acordo com o tipo de miosite, com DM/PM com predominância feminina de 2:1, MCI apresentando predominância masculina e MNI sem apresentar preferência de gênero. Em relação à idade, MNI e DM/PM têm picos de incidência semelhantes entre as idades de 40 e 50, enquanto os pacientes com MCI geralmente se apresentam mais tarde na vida, com início, em média, aos 60 anos. Notavelmente, subgrupos de pacientes com MNI, incluindo pacientes com anticorpos anti-RnP, têm início mais precoce da doença, com pico em torno de 40 anos de idade.

 

Fisiopatologia

 

Os mecanismos imunopatológicos precisos das miopatias inflamatórias são desconhecidos, mas uma patogênese autoimune é fortemente implicada. Na dermatomiosite, a fração do complemento C5b-9 é ativada precocemente (antes de a destruição das fibras musculares se tornar evidente) e depositada sobre o endotélio das células, levando a necrose, redução da densidade do endomísio de capilares, isquemia e fibras musculares com destruição semelhante a microinfartos. Os mecanismos do dano parecem estar relacionados à invasão das fibras musculares por células T citotóxicas.

Os autoanticorpos desencadeiam a liberação de citocinas pró-inflamatóriarias levam a up-regulation da adesão de moléculas em células endoteliais, e facilita a migração de linfócitos ativados, incluindo as células B, células T CD4 e linfócitos T CD8 , células plasmocitárias dendríticas nos espaços perimisial e endomisial. As células T CD8 , em particular, contêm grânulos de perforina voltados para a superfície das fibras musculares, que causam mionecrose.

Os fatores que desencadeiam doenças musculares inflamatórias permanecem desconhecidos. Fatores de risco genéticos e regulação alterada  das respostas imunes contra agentes ambientais têm sido propostos como causas. As interações genéticas são suportadas pelas associações entre o HLA-DRB1*03 e outros HLA. Um antecedente de miosite viral é frequente nesses pacientes. A melhor evidência para uma ligação viral envolve o retrovírus, porque a polimiosite ou a miosite por corpúsculos de inclusão desenvolve-se em pessoas infectadas com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). A miosite por corpúsculos de inclusão é um transtorno complexo, porque, além da autoimunidade, existe um importante componente degenerativo, realçado pela presença de depósitos amiloides congofílicos em algumas fibras.

 

Características Clínicas

 

Pacientes com miopatias inflamatórias têm um quadro de fraqueza muscular progressiva. Apresentam dificuldade progressiva com tarefas que requerem o uso de músculos proximais, como se levantar de uma cadeira, subir escadas ou levantar objetos, ou o uso de músculos distais, como abotoar botões ou segurar objetos. No caso da polimiosite, a fraqueza é principalmente proximal em cinturas escapular e pélvica, e, na miosite por corpúsculos de inclusão, o envolvimento é principalmente distal.

Os músculos oculares são poupados em todos os subtipos, mas os músculos faciais são comumente afetados em miosites por corpúsculos de inclusão. Em todos os subtipos da doença, os músculos extensores de pescoço e faringe podem estar envolvidos, o que resulta em dificuldade em segurar a cabeça (queda de cabeça) ou em disfagia. Em casos agudos avançados e raros, os músculos respiratórios podem ser afetados. A atrofia muscular é detectada precocemente na miosite por corpúsculos de inclusão, com atrofia seletiva do quadríceps e dos músculos do antebraço, mas desenvolve-se em todos os subtipos. Mialgia e hipersensibilidade muscular ocorrem especialmente em pacientes com a síndrome antissintetase, mas, se a dor é severa e a fraqueza segue um padrão, com o paciente com dificuldade em manter o esforço, fascite ou fibromialgia deve ser descartada. Manifestações extramusculares podem ocorrer em todas as miopatias inflamatórias, na polimiosite e dermatomiosite ocorrendo manifestações sistêmicas, dermatológicas e articulares, mas manifestações extramusculares são raras na miosite por corpúsculos de inclusão. Entre as manifestações, incluem-se febre, artralgia e fenômeno de Raynaud. Na síndrome antissintetase, pode haver envolvimento pulmonar com doença pulmonar intersticial severa, o que ocorre em cerca de 20% dos pacientes, com alterações em tomografia de alta resolução em 70% dos pacientes com anti-Jo1 positivo. Arritmias cardíacas ou disfunção ventricular ocorrem nos casos relativamente raros em que a musculatura cardíaca é afetada significativamente.

 

Subtipos


1- Dermatomiosite

 

Pacientes com DM geralmente apresentam manifestações cutâneas e/ou musculares que evoluem ao longo de semanas a meses. As erupções cutâneas características apresentam-se após o estabelecimento da fraqueza muscular, e uma característica pode prevalecer sobre a outra. Quando Bohan e Peter propuseram o primeiro conjunto de critérios, em 1975, a DM definitiva foi estabelecida com base em uma combinação de envolvimento muscular e erupção cutânea característica, em que ambos estavam presentes para um diagnóstico definitivo.

A dermatomiosite pode ocorrer tanto em crianças como em adultos. Ocorrem manifestações cutâneas, como o heliótropo periorbital, que são manchas eritematosas ou azul-violáceas em volta dos olhos, devido à dilatação vascular, que pode estar associada ao edema periorbital. Outra lesão patognomônica é o sinal de Gottron, que é uma erupção violácea liquenoide nas superfícies extensoras das articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais e distais, a qual pode evoluir para descoloração. Essas lesões também podem estar presentes na superfície extensora de outras articulações, como cotovelos, joelhos e dedos dos pés.

Exantema eritematoso em face, joelhos, cotovelos, maléolos, pescoço, região anterior do tórax e na região de dorso e ombros (no chamado “sinal do xale”). Pode envolver pescoço e tórax anterior (sinal do V) ou coxas laterais (sinal do coldre). Os pacientes podem ter uma erupção cutânea malar, semelhante à observada no lúpus, mas que geralmente se estende também pelas dobras nasolabiais.

As lesões cutâneas são fotossensíveis e podem ser agravadas por radiação ultravioleta. A capilaroscopia ungueal mostra alterações em cutículas, como aumento das alças capilares, diminuição da densidade, hemorragias e desarranjo microvascular, de maneira semelhante à esclerodermia, com ou sem a presença do fenômeno de Raynaud. As mãos do mecânico, medidas hiperceratóticas do lado lateral dos dígitos, são mais comumente encontradas em pacientes com síndrome dos anticorpos antissintetase. Outra característica importante das manifestações cutâneas é o prurido, que pode afetar gravemente a qualidade de vida.

A calcinose cutânea é a deposição subcutânea de cálcio na pele e nos tecidos subcutâneos. É mais comum na dermatomiosite secundária (44-70%), mas também pode ser observada em 20% da DM no início do adulto. Existe uma associação específica com autoanticorpos anti-NXP2, que pode aparecer dentro de 8 anos após o início da doença. Essas calcificações causam protusões na superfície da pele, com ulcerações e infecções locais, e são especialmente comuns entre as crianças. Úlceras cutâneas são uma característica de pacientes com autoanticorpos anti-MDA-5. Esses pacientes também podem apresentar papilas hiperqueratóticas sobre a superfície palmar das articulações MCP e IP, em oposição às pápulas de Gottron. Lesões orais e/ou dor oral são outra característica incomum que pode se apresentar nesses pacientes.

Uma lesão adesiva ovoide no palato duro posterior foi recentemente observada como altamente associada à dermatomiosite com diagnóstico simultâneo de câncer. A lesão é eritematosa arqueada simétrica na linha média que não ulcera. Achados patológicos revelam dermatite de interface com aumento da mucina dérmica.

Alguns pacientes apresentam alterações cutâneas características e pouca ou nenhuma fraqueza muscular associada. Esses pacientes são classificados como apresentando DM amiopática ou DM hipomiopática, se apresentarem sinais ou evidências de envolvimento muscular subclínico, como CPK elevada, ressonância magnética (RM) com edema muscular, anormalidades na EMG e/ou resultados de biópsia muscular.

Os sintomas de dermatomiosite podem sobrepor-se aos de esclerose sistêmica e doença mista do tecido conectivo. Em tais casos, a típica erupção cutânea é transitória ou evanescente. A miosite de sobreposição está sendo reconhecida como uma entidade distinta, manifestando-se sem a erupção cutânea típica de dermatomiosite, com mudanças patológicas proeminentes perifasciculares e interfasciculares, e está frequentemente associada com anticorpos antissintetase.

Em adultos, o risco de neoplasias é aumentado durante os primeiros 3 a 5 anos após o diagnóstico da dermatomiosite, com uma frequência de 9 a 32%. A maioria das neoplasias malignas associadas é relativamente comum, como câncer de ovário, de mama, de cólon, melanoma, neoplasia nasofaríngea (em asiáticos) e linfoma não Hodgkin. A miosite associada ao câncer é definida como o desenvolvimento de malignidade dentro de 3 anos após o diagnóstico de miopatia inflamatória, com risco relativo de 2,17 a 6,5 ??na DM e de 1,7 a 2,2 na PM. Os fatores de risco incluem sexo masculino, idade avançada, doença resistente ao tratamento ou doença rapidamente progressiva e elevada em marcadores inflamatórios. O fator prognóstico mais significativo, no entanto, é a presença de anticorpos específicos para miosite anti-Tif1?, anti-NXP2 e anti-SAE. Estudos mais recentes indicam risco aumentado com a positividade dos anticorpos anti-HMGCR e anti-SRP, embora o risco possa variar dependendo da localização geográfica. No entanto, todos os pacientes recém-diagnosticados devem ser rastreados quanto a malignidade.

O risco de neoplasias necessita de avaliação anual nos primeiros 3 anos após o início da doença, mas a investigação de neoplasias é dependente dos achados clínicos de cada paciente.

 

2-  Polimiosite

 

A polimiosite continua a ser um diagnóstico de exclusão e é melhor definida como uma miopatia proximal subaguda em adultos que não têm erupção cutânea, história familiar de doença neuromuscular, exposição a drogas miotóxicas (estatinas, penicilamina, e zidovudina), envolvimento dos músculos faciais e extraoculares, endocrinopatia ou características clínicas sugestivas de miosite por corpúsculos de inclusão.

Os pacientes se queixam de dificuldade em se levantar da cadeira, subir escadas ou levantar os braços acima da cabeça. O exame físico revela fraqueza nos músculos flexores do braço e do quadril (músculos deltoides e iliopsoas, respectivamente). Fraqueza em tríceps, bíceps, isquiotibiais e quadríceps significa extensa doença muscular.

Artralgias e, com menor frequência, artrite acompanhada de rigidez matinal podem ser observadas. O comprometimento articular segue um padrão semelhante ao da artrite reumatoide. A artrite inflamatória é comum entre pacientes com miopatias inflamatórias, e o tratamento deve ser específico conforme o acometimento específico de um órgão (isto é, metotrexato, rituximabe, tofacitinibe, etc.). A síndrome antissintetase que se apresenta com artrite inflamatória e doença pulmonar intersticial (DPI) pode ser confundida inicialmente com artrite reumatoide (AR) soronegativa. Raramente, pacientes com AR desenvolvem uma verdadeira miosite. Observou-se que pacientes com AR apresentam miosite nodular na autópsia com acúmulos focais de necrose e de munição.

Os pacientes com os autoanticorpos anti-Ku e anti-PM/Scl geralmente apresentam características de esclerodermia associadas. A doença mista do tecido conjuntivo (DMTC) é um diagnóstico definido por um autoanticorpo anti-RNP positivo com características sobrepostas de miosite, lúpus e esclerodermia. Uma característica clínica compartilhada comum é o fenômeno de Raynaud.

Embora as queixas musculoesqueléticas sejam comuns no LES, a miosite é relativamente incomum. Os efeitos colaterais da medicação devem ser investigados, pois glicocorticoides e medicamentos antimaláricos podem causar miopatia induzida por medicamentos.

Manifestações pulmonares também podem ocorrer por miopatia do diafragma e da musculatura intercostal, favorecendo o acúmulo de secreções, hipoventilação alveolar e broncoaspiração.

Os critérios diagnósticos para polimiosite incluem:

1) fraqueza muscular proximal;

2) elevação das enzimas musculares;

3) alterações eletroneuromiográficas de miopatia;

4) biópsia muscular evidenciando inflamação.

 

A presença de dois critérios torna o diagnóstico provável, e de três critérios, definitivo. A presença de lesão cutânea, como heliotropo, pápulas de Grotton ou rash eritrodérmico, permite o diagnóstico de dermatomiosite.

                 A polimiosite pode ser associada com neoplasias ou ter a forma juvenil.

Outras manifestações incluem a doença pulmonar intersticial, que é frequentemente associada à síndrome antissintetase, com prevalência de 70% nesse subgrupo. A imagem radiográfica por TC é útil no diagnóstico diferencial. Nas imagens, podem-se verificar lesões possivelmente crônicas, pois as opacidades do vidro fosco estão tipicamente associadas à inflamação aguda, e o padrão de faveolamento é um sinal de doença fibrótica crônica. Como os achados radiográficos são característicos para pneumopatia intersticial,. A broncoscopia e biópsia geralmente não são necessárias exceto em suspeita de infecção associada ou neoplasia indolente.

A prova de função pulmonar (PFP) pode ser útil, pois a DPI é um distúrbio restritivo (capacidade vital diminuída, DLCO diminuída, mas relação VEF1/CVF preservada). A confiabilidade da PFP é altamente dependente da participação do paciente e da instalação que realiza o teste. No entanto, se utilizada ??corretamente, a PFP pode ser uma ótima ferramenta de rastreamento para diagnóstico e progressão. Notavelmente, DLCO baixa isolada pode ser um sinal de DPI, mas outras etiologias devem ser investigadas, como anemia e HAP. A HAP deve ser uma preocupação, especialmente com pacientes sobrepostos com esclerodermia.

 

3- Miosite necrotizante autoimune

 

Trata-se de uma entidade clínico-patológica distinta responsável por até 19% de todas as miopatias inflamatórias. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é vista principalmente em adultos. Começa tanto de forma aguda, atingindo o seu pico durante um período de dias ou semanas, como de forma subaguda, progredindo de forma constante e causando severa fraqueza muscular e aumento de enzimas musculares, como a creatinoquinase.

A maioria dos pacientes com miopatias inflamatórias tem quadro arrastado, mas pacientes com MNI podem ter início agudo de fraqueza, e a doença pode ser diagnosticada erroneamente como rabdomiólise.

A maioria dos pacientes com miosite necrotizante autoimune tem anticorpos contra 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A redutase.

 

4- Miosites por corpúsculos de inclusão

 

A miosite por corpúsculos de inclusão é a mais comum e incapacitante miopatia inflamatória entre as pessoas com 50 anos ou mais de idade. Sua prevalência pode chegar a 4,9 casos por milhão de habitantes, sendo muito maior quando ajustada para idade.

A doença começa insidiosamente e se desenvolve ao longo de um período de anos, por vezes de forma assimétrica (isto é, pode iniciar ou ser mais grave em uma extremidade ou em um lado do corpo), e progride de forma constante, simulando a fase final de vida em pacientes com distrofia muscular ou doença do neurônio motor lentamente progressiva. Suspeita-se de miosite por corpúsculos de inclusão principalmente quando a polimiosite presumida de um paciente não responde ao tratamento. Características que podem levar a um diagnóstico precoce incluem o envolvimento precoce dos músculos distais, especialmente extensores do pé e flexores dos dedos; atrofia dos antebraços e quadríceps; e quedas frequentes.

 

Diagnóstico Diferencial e Complicações

 

Devido à ampla gama de causas de fraqueza muscular, devemos procurar diagnósticos alternativos. A fraqueza muscular distal não é comum e deve aumentar a possibilidade de diagnóstico alternativo. A fraqueza assimétrica é incomum e deve levar a uma investigação secundária. Achados adicionais, como envolvimento facial e de cintura escapular, devem provocar uma resposta semelhante. A fraqueza facial pode ser observada na miosite por corpúsculos de inclusão ou em doenças genéticas musculares, como a distrofia muscular fácio-escápulo-umeral (FSHD). Além disso, os sintomas oculobulbares são comumente observados em distúrbios neuromusculares, como a miastenia gravis. O acometimento de cintura escapular pode ser observado em distrofias musculares genéticas, como distrofia muscular da cintura e dos membros e FSHD.

A falta de resposta à imunossupressão também deve levar a atenção para outros diagnósticos diferenciais. A miosite por corpúsculos de inclusão pode ser confundida com PM, mas, se a fraqueza muscular progride apesar da implementação de intervenções terapêuticas, o diagnóstico de PM deve ser reconsiderado.

Durante a avaliação inicial da fraqueza, é importante distinguir entre uma etiologia neuropática ou miopática. Embora os exames físicos possam ser úteis, a EMG pode desempenhar um papel importante nessa diferenciação. Embora não seja muito específica (33%), a EMG tem sensibilidade de 85% em relação às miopatias inflamatórias. Portanto, EMG normal é incomum nas miopatias inflamatórias. Alterações como ondas agudas, potenciais de ação de unidades motoras polifásicas de baixa amplitude/curta duração e descargas repetitivas complexas podem ser encontradas. Devido à baixa especificidade, esses achados geralmente sugerem uma causa autoimune, mas também podem ser encontrados em outras condições miopáticas.

O envolvimento cardíaco nas miopatias inflamatórias é raro e tipicamente limitado a arritmias e miocardites. Para rastrear o envolvimento do miocárdio, um teste de troponina e/ou BNP será mais útil, pois a CK-MB já está tipicamente elevada nas miopatias inflamatórias devido à lesão muscular.

A dismotilidade esofágica é muito comum, com prevalência de 10 a 30%, o que ocorre devido à fraqueza dos músculos estriados localizados no terço superior do esôfago e/ou dos músculos orofaríngeos. Ela resulta em sintomas de disfagia, refluxo e aspiração. O diagnóstico é baseado na avaliação da deglutição de bário, e os pacientes podem se beneficiar da terapia da fala e/ou dilatação do esôfago nos casos mais avançados. A perfuração intestinal pode ser uma complicação rara da DM e geralmente está associada à presença de anticorpos anti-NXP2. Além da intervenção cirúrgica, a imunossupressão é necessária nesses casos.

 

Exames Complementares

 

Embora nenhum resultado laboratorial seja específico para a ampla gama de subtipos de miosite, as enzimas musculares elevadas são frequentemente a primeira indicação do diagnóstico de miopatia inflamatória.

As enzimas musculares elevadas incluem creatinofosfoquinase (CK), aldolase, AST, ALT e CPK MB em várias combinações. Notavelmente, as causas amiopáticas da miopatia não são acompanhadas por enzimas musculares elevadas. Além disso, os pacientes podem apresentar aldolase elevada, mas CK normal. A DM pode ocorrer com níveis normais de CK, apesar da fraqueza muscular, enquanto a MNI está associada a níveis séricos de CK muito elevados, até 50 vezes o limite superior da normalidade, que geralmente refletem a atividade da doença. Níveis mais baixos (menos de 10 vezes o limite superior do normal) são vistos em pacientes com miosite por corpúsculos de inclusão. É importante notar que, embora as complicações renais sejam comuns devido aos níveis elevados de CK na rabdomiólise, isso geralmente não é observado com níveis elevados de CK nas miopatias inflamatórias. Raramente vemos rabdomiólise devido ao início insidioso do processo autoimune, mas os pacientes devem ser monitorados de perto quanto à mioglobinúria.

Entre as enzimas musculares, o mais sensível indicador de miopatia inflamatória é a creatinoquinase elevada nos pacientes com doença ativa. Eventualmente, níveis de alanina aminotransferase também são elevados, e podem ser erroneamente interpretado como uma indicação de doença hepática o que leve a uma investigação com biópsia hepática, em vez de uma biópsia muscular.

                      A EMG é um exame utilizado para diferenciar um distúrbio neurogênico de um miopático; na miopatia, os potenciais trifásicos (normalmente registrados) dão lugar a potenciais polifásicos de baixa amplitude e curta duração. Ocorre aumento da atividade espontânea com fibrilações, descargas complexas repetitivas e positivas acentuadas em ondas. Esses achados são úteis para determinar se a miopatia é ativa ou crônica e para excluir distúrbios neurogênicos, mas eles não podem ser utilizados para diferenciar miopatias inflamatórias de miopatias tóxicas ou distróficas. A RM pode ser usada para identificar edema, inflamação no músculo ou fáscia, infiltração gordurosa, fibrose ou atrofia.

Embora a VHS elevada seja um achado comum em outras condições autoimunes, nas miopatias inflamatórias não é característica uma elevação nos marcadores inflamatórios. Devido ao amplo diagnóstico diferencial de fraqueza muscular, testes laboratoriais adicionais, incluindo avaliação do eixo tireoidiano, agentes infecciosos como HIV e hepatite e eletrólitos (magnésio, cálcio, fósforo e vitamina D), devem ser realizados no diagnóstico.

À medida que aprendemos mais sobre as miopatias inflamatórias e os vários subtipos, há forte associação entre autoanticorpos e fenótipos clínicos distintos. Aproximadamente 60 a 70% dos pacientes com miopatias inflamatórias têm pelo menos um autoanticorpo positivo. No entanto, os autoanticorpos não apenas contribuem para o diagnóstico de miopatias inflamatórias, limitando a necessidade de procedimentos invasivos de diagnóstico, mas também podem definir subgrupos de pacientes, indicar pacientes com maior risco de malignidade, apoiar a previsão de resultados com base em sua apresentação clínica e orientar o tratamento em especial. Um fator antinuclear negativo não deve impedir uma avaliação adicional de autoanticorpos, pois muitos anticorpos associados à miosite são citoplasmáticos.

Devido à associação de malignidade com determinado perfil de anticorpo, incluindo anti-NXP2, anti-TIF1?, anti-SRP e anti-HMGCR, um exame de triagem incluindo TC de tórax/abdominal/pélvica ou PET-CT é frequentemente realizado no diagnóstico. As recomendações de rastreamento de câncer apropriadas à idade também devem ser aplicadas.

Embora certos casos de miopatias inflamatórias possam ser diagnosticados sem estudos de imagem, o uso da RM pode ser útil para determinar o grau de inflamação e cronicidade da doença e orientar biópsias diretas, se necessário.

Se disponível, a RM sem contraste com supressão de gordura é a imagem de escolha. As imagens suprimidas com gordura ponderada em T2 mostrarão aumento da musculatura e, ocasionalmente, fáscia, o que indica edema. Por sua vez, com doença crônica, as imagens ponderadas em T1 demonstram reposição de gordura, o que indica danos irreversíveis. Com a imagem, as biópsias podem ser direcionadas aos grupos musculares com maior quantidade de aumento, elevando o rendimento do diagnóstico.

Os estudos de imagem para avaliar os cálculos dos tecidos moles incluem radiografias e tomografias computadorizadas, que podem estar mais prontamente disponíveis que a RM.

Os autoanticorpos são detectados em até 60% dos pacientes com miopatias inflamatórias. Embora o papel patogênico dos anticorpos não seja claro, alguns parecem ser específicos para fenótipos clínicos distintos e genótipos HLA-DR. Esses anticorpos incluem aqueles contra RNA sintetases, que são detectados em 20 a 30% dos pacientes. Entre os diferentes autoanticorpos que foram identificados, está o anti-Jo-1, o mais amplamente disponível comercialmente, responsável por 75% de todas as antissintetases associadas à síndrome antissintetase. Anticorpos contra hidroximetilglutarase são vistos em 22% dos pacientes com MNI, independentemente do uso de estatina. Estes anticorpos correlacionam-se com níveis de creatinoquinase .

Anticorpos associados a dermatomiosite incluem anti-Mi-2, que está associada com as lesões típicas de pele; anti-MDA-5, o que está principalmente associada com dermatomiosite amiopática ou doença pulmonar intersticial pulmonar; entre outros anticorpos. São autoanticorpos que podem ser positivos nesses pacientes:

 

1-Anticorpos antissintetase:

Anti-Jo-1

Anti-EJ

Anti-OJ

Anti-Pl-7

Anti-Pl-12 Anti-KS

Anti-Ha Anti-Zo

2-Anticorpos específicos para dermatomiosite:

Anti-Mi-2

Anti-NXP2

Anti-TIF1?

Anti-MDA5

Anti-SAE

3-Anticorpos específicos MNMIAnti-SRP

Anti-HMGCR

Anticorpos específicos da IBM

Anti-5-NT1A

4-Anticorpos sobrepostos

Anti-Pm / Scl

Anti-RNP

Anti-Ro

Anti-La

Anti-Ku

 

A biópsia muscular é importante para o diagnóstico, mas não é necessária em todos casos, como em pacientes com polimiosite que já preencheram os critérios diagnósticos da doença ou com manifestações de dermatomiosite. Embora as biópsias musculares não sejam necessárias para o diagnóstico de miopatia inflamatória, especialmente quando os pacientes apresentam achados de DM, elas podem ser úteis em casos ambíguos.

À medida que entendemos melhor a estreita associação entre anticorpo e fenótipo clínico, a utilidade de uma biópsia é limitada. A escolha do grupo muscular correto para a biópsia é crucial, pois muitos fatores podem afetar o rendimento do exame. Normalmente, prefere-se biópsia do deltoide ou do quadríceps, evitando-se o lado em que a EMG (se realizada) foi feita, pois a inserção da agulha pode causar inflamação local, artefatos e fraqueza muscular devido à alta probabilidade de reposição gordurosa extensa. A RM pode ajudar a restringir o grupo muscular mais afetado e a evitar grupos musculares com gordura. É importante notar que, se a RM for observada na RM, recomenda-se a amostragem da fáscia sobreposta, além do músculo.

A biópsia muscular pode realizar o diagnóstico etiológico, mas frequentemente os achados nas miopatias inflamatórias são inespecíficos. O achado de atrofia periférica é patognomônica para DM, neste caso temos fibras musculares que sofrem necrose ou fagocitose, frequentemente em uma porção de um fascículo muscular ou a periferia do fascículo devido à microinfartos que conduzem a hipoperfusão a atrofia perifascicular,. Isso é causado por um processo mediado pelo complemento, afetando a microvasculatura do perimísio e perifascicular, com efeito inflamatório e eventual atrofia. Por sua vez, a PM pouco atinge a vasculatura e atinge os miócitos, resultando em focos no endomísio que circundam as fibras musculares não necróticas. Com a DM/PM, há regulação positiva dos antígenos do MHC Classe I nas fibras musculares, o que é diferente da MNI, que apresenta predominantemente necrose e regeneração muscular, miofagocitose e linfocitose mínima. Na MNI, podem-se verificar fibras necróticas invadidas ou cercadas de macrófagos. Por fim, na MCI, as biópsias podem mostrar primariamente a inflamação, a regulação positiva dos antígenos do MHC Classe I, os depósitos amiloides na microscopia eletrônica e os vacúolos com aros vermelhos na coloração de Gomori.

Os achados patológicos das lesões cutâneas com DM são semelhantes aos das lesões cutâneas do lúpus eritematoso sistêmico (LES), pois ambos são caracterizados por dermatite de interface. A dermatite de interface ao microscópio é descrita como linfocítica perivascular, com leve atrofia da epiderme e alterações vacuolares na camada de queratinócitos basais. A imunofluorescência também é semelhante, com a deposição de complemento e imunoglobulina ao longo da junção dérmico-epidérmica.

 

Tratamento

 

O objetivo do tratamento é aumentar a força muscular, permitir que as atividades diárias sejam realizadas normalmente e evitar complicações extramusculares. Com exceção da MCI, as miopatias inflamatórias geralmente respondem à imunossupressão. Embora os níveis de CK possam ser um indicador de destruição muscular, eles nem sempre se correlacionam significativamente com a atividade da doença na DM. Assim, alterações isoladas da CK não são adequadas para orientar o tratamento, mas o julgamento clínico geral.

Os pacientes são frequentemente tratados com uma abordagem iniciando-se com corticosteroides 1 mg/kg/dia, com dose máxima de prednisona 80 mg/dia. Em pacientes graves com fraqueza intensa causando situações de risco de morte, como insuficiência respiratória ou disfagia, pode-se considerar o uso de metilprednisolona 1.000 mg/dia por pulso IV, por um total de 3 dias. Após conseguir resposta, pode-se, em 4 a 6 semanas, tentar retirar a prednisona, geralmente diminuindo a dose em 10 mg por semana. Quando se atinge a dose de 40 mg, pode-se retirar 5 mg por semana e, após 20 mg, diminuir 2,5 mg por semana até a retirada. Uma alternativa é o uso de glicocorticoides em dias alternados. Posteriormente, conforme o uso de corticosteroides é diminuído, inicia-se concomitantemente o uso de um agente modificador da doença (DMARD), como metotrexato, azatioprina ou micofenolato mofetil. A escolha do agente pode ser orientada com base em manifestações extramusculares. O metotrexato costuma ser evitado no miopatia inflamatória complicada com doença pulmonar devido ao potencial efeito colateral da pneumonite, mas pode ser utilizado com dose inicial de 15 mg por semana. O micofenolato de mofetil é preferido em doenças cutâneas graves, embora as evidências sejam baseadas principalmente em séries de casos. Embora a hidroxicloroquina seja um agente de poucos efeitos colaterais e seja usada com sucesso no LES, geralmente é evitada na DM, dado o risco relatado de agravamento de erupção cutânea.

A azatioprina é usada em dose inicial de 50 mg/dia, com aumento até a dose de 200 mg/dia, e deve-se realizar hemograma completo a cada 2 semanas.

A doença refratária (dependente de corticosteroides) ou casos graves geralmente requerem adição de agentes imunossupressores, como a combinação de azatioprina e metotrexato, IVIG ou rituximab. O rituximab em dose de 2 g (dividida em duas perfusões em 2 semanas de intervalo) parece ser eficaz em alguns pacientes com dermatomiosite, polimiosite ou MNI.

Raramente, a ciclofosfamida pode ser usada em casos com risco de morte. A experiência clínica observou que a MNI geralmente requer imunoglobulina endovenosa quando estão presentes autoanticorpos anti-HMGCR e anti-SRP. Relatos de casos/séries observaram benefícios do tacrolimus em casos refratários.

Em um estudo, a imunoglobulina intravenosa foi eficaz no tratamento da dermatomiosite refratária; infusões mensais podem ser necessárias para manter a remissão. Agentes biológicos podem ser considerados como tratamento experimental, como alemtuzumab, eculizumab, anakinra e tocilizumab, mas só podem ser recomendados em pacientes refratários a outras medidas medicamentosas.

Pacientes com diagnóstico de MCI não apenas respondem à imunossupressão; o tratamento pode realmente levar a uma progressão mais rápida da doença. Portanto, não há papel para os imunossupressores, e a única intervenção terapêutica útil continua sendo a fisioterapia, cujo objetivo é interromper a progressão da doença.

O resultado global a longo prazo de miopatias inflamatórias tem melhorado substancialmente, com taxa de sobrevivência em 10 anos maior que 90%. Medidas sintomáticas são uma boa opção. Para disfagia, ou risco de morte que não está respondendo a imunoglobulina intravenosa, dilatação cricofaríngea ou miotomia pode ser considerada. Tal como acontece com todas as miopatias inflamatórias, podem ser realizados exercícios de resistência e ocupacionais, desde que não provoquem fadiga. As terapias de reabilitação são úteis para melhorar a deambulação e para evitar a queda, a atrofia por desuso e as contraturas. Embora a expectativa de vida de pacientes com miosite por corpúsculos de inclusão seja normal, a maioria dos pacientes com a doença em estágio final requer dispositivos de assistência, tais como bengala, andador ou cadeira de rodas.

 

 

Bibliografia

 

1-Tiniakou E, Wu M. Inflamatory miopathies. Absolute Rheumatology Review 2020.

2- Dalakas MC. Inflamatory Muscle Diseases. New Eng J Med 2015; 372: 1734-1747.

3- Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003; 362:971.

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