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Infecções de Próteses Articulares no Departamento de Emergência

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 14/10/2020

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A infecção de póteses articulares protética da articulação é uma séria complicação cirurgia de substituição total da articulação e ocorre como resultado da contaminação bacteriana da superfície do implante. Pode ocorrer a qualquer momento após a cirurgia inicial e é caracterizada por um curso lento e indolente que geralmente resulta em um atraso no diagnóstico. O diagnóstico e o tratamento são difíceis, e a erradicação por meios não cirúrgicos é rara, se não impossível. As consequências de erros de diagnóstico são substanciais e podem levar a cirurgias desnecessárias no caso de um falso positivo. Atrasos no diagnóstico podem dificultar o controle da infecção e exigir a remoção da prótese, o que implica imobilização prolongada e reimplante tardio.

 

Epidemiologia

 

Nos Estados Unidos em 2010, havia 719.0000 artroplastias totais de joelho e 332.000 artroplastias totais de quadril, com uma incidência que se espera que continue aumentando e chegue em 2 milhões de procedimentos ao ano em 2030. A infecção da prótese articular  é uma complicação incomum, afetando de 0,5 a 3% do total de substituições articulares. A infecção afeta mais freqüentemente o joelho, seguido pelo quadril. O custo para o sistema de saúde americano para tratar infecções nas articulações foi estimado em US $ 566 milhões em 2009 e projetado para atingir US $ 1,62 bilhão em 2020.

A taxa de infecção é maior nos 2 primeiros anos após a colocação da prótese articular com 70% das infecções ocorrendo neste período de tempo. São considerados fatores de risco para infecções de próteses articulares:

-presença de comorbidades como artrite reumatoide, diabetes mellitus, neoplasias malignas, doença renal crônica, obesidade, linfedema e imunossupressão.

-Uso de prednisona e inibidores do TNF-alfa e outras drogas biológicas reumatológicas

-artroplastia prévia ou infecção de prótese articular

-escore ASA >3

-duração prolongada da cirurgia

-complicações de ferida operatória como hematomas e deiscência

-bacteremia por S.aureus

 

As infecções de próteses articulares são tipicamente classificadas de acordo com o tempo de início da artroplastia. A bacteriologia varia de acordo com cada tipo. As infecções precoces ocorrem a menos de 3 meses da artroplastia inicial. Geralmente, são causados ??por organismos virulentos adquiridos durante o implante, como S. aureus e bactérias Gram-negativas, e podem ser polimicrobianas. As infecções tardias são definidas como ocorrendo de 3 a 12 meses após a cirurgia, como as ocorrendo entre 3e 12 meses definidas como de início atrasado e após os 12 meses infecções tardias. Eles são causados ??por organismos menos virulentos adquiridos durante o implante, como Staphylococcos coagulase-negativo, Enterocci e Cutibacterium acnes, este último agente é frequente após artroplastias de joelho. Causas raras de infecções articulares incluem infecções fúngicas e infecção por micobactéria. As infecções de início tardio que ocorrem por mais de 12 meses após a cirurgia geralmente são causadas pela disseminação hematogênica da cavidade oral, pele ou infecção do trato gastrointestinal ou urinário. Os patógenos mais comuns nesse cenário incluem S. aureus, estreptococos beta hemolíticos e bactérias Gram-negativas.

 

Achados Clínicos

 

Os sintomas presentes são variáveis ??para cada paciente e dependem do curso da infecção e do estado imunológico do paciente e momento da infecção. As infecções precoces usualmente são associadas a outras complicações como hematomas e necrose superficial da infecção. Dor e diminuição da amplitude de movimento da articulação são comuns. A drenagem também é bastante sugestiva de infecção se estiver presente nas primeiras semanas pós-operatórias. A febre, apesar de útil no diagnóstico, está ausente na maioria dos casos e não deve ser considerada. Outros sintomas incluem edema, eritema e calor ao redor da articulação ou uma utilização. A presença de um trato sinusal entre a articulação e a pele sugere uma infecção crônica. Os fatores de risco para infecção incluem histórico de revisão, má cicatrização de feridas, obesidade, medicamentos imunossupressores, diabetes, artrite reumatoide e malignidade.

As infecções tardias são de difícil diagnóstico e se apresenta com um quadro de dor articular persistente e indolente com febre em menos de 50% dos casos. Infecções assintomáticas diagnosticadas em exames de rotina representam 10% dos casos.

 

Diagnóstico Diferencial

 

Os principais achados que distinguem a infecção da articulação protética de outras condições são:

• dor localizada na articulação

• aumento de provas inflamatórias como VHS e PCR

• diminuição da amplitude de movimento

Outras condições a serem consideradas são:

• afrouxamento da prótese asséptico

• hematoma pós-operatório

• falha do implante

• fratura da prótese articular

 

Na infecção da articulação protética, a cintilografia óssea pode permanecer anormal por até 1 ano no pós-operatório. A cintilografia de leucócitos marcados com índio-111 é um estudo de medicina nuclear alternativo, mas leva 2 dias para ser realizado. Os testes padrão para solicitar a avaliação de infecções articulares protéticas são:

• VHS e PCR

• aspiração articular

• radiografias simples

• estudos de medicina nuclear

 

O exame inicial é usualmente uma radiografia simples, Caso alterada e com provas inflamatórias alteradas o diagnóstico pode ser confirmado com uma punção articular com citologia, bacterioscopia com Gram e culturas. As radiografias simples geralmente parecem normais, mas devem ser obtidas rotineiramente para descartar desgaste, osteólise ou fratura. Quando presentes, os achados radiográficos não são específicos e incluem reação periosteal, osteólise dispersa ou reabsorção óssea.

As provas inflamatórias como VHS e a PCR têm um papel importante na avaliação da articulação de uma prótese articular dolorosa. Uma PCR elevada superior a 3 meses após a cirurgia deve aumentar a preocupação com a infecção. A sensibilidade e a especificidade da VHS acima de 30 mm / h foram de 82% e 85%, e para a PCR maior que 10 mg / L, 96% e 92%. Uma VHS e PCR normais tornam improvável a infecção protética da articulação.

Aspiração articular empregando técnica estéril é a técnica diagnóstica usual e deve fazer parte da avaliação precoce. Pode ser realizada à beira do leito para articulações superficiais, como o joelho, mas pode exigir orientação fluoroscópica para articulações profundas, como ombro e quadril. Diferentemente das articulações nativas, a aspiração da prótese articular deve sempre ser realizada em consulta com um cirurgião ortopédico. A coloração de Gram apresenta baixa sensibilidade. A sensibilidade da cultura bacteriana varia de 50 a 93% e é bastante reduzida se os antibióticos tiverem sido administrados. Contagens de células sinoviais de 10.000 a 50.000 leucócitos / mL são sugestivas de infecção, mas não existe limiar que exclui o diagnóstico, em um estudo uma celularidade maior que 2500 céls/mm3 com predomínio neutrofílico foi específico para o diagnóstico.

Em casos em que permanece a dúvida diagnóstica os exames de medicina nuclear, como a cintilografia com leucócitos marcados pode ser utilizada. O uso da tomografia é limitado pelos implantes metálicos que causam artefatos que dificultam a interpretação do exame e a ressonância magnética só pode ser realizada se o aparelho tiver modalidades supressoras de metais.

 

Tratamento e Profilaxia

 

O tratamento da infecção articular protética é cirúrgico. A menos que clinicamente necessário por causa da sepse, os antibióticos não devem ser administrados até que sejam obtidas culturas cirúrgicas ou cirúrgicas, e de maneira ideal até que um patógeno seja isolado. O tratamento da infecção com uso de antibióticos isoladamente é reservada apenas para pacientes gravemente debilitados que não conseguem tolerar cirurgias adicionais.  Incisão cirúrgica e desbridamento mantendo a prótese articular pode ser considerada se os sintomas estiverem presentes por menos de 6 semanas. Melhores resultados foram relatados quando incisão e drenagem são realizadas precocemente. Nos Estados Unidos, o tratamento preferido para a infecção da prótese articular é a artroplastia em dois estágios. No primeiro estágio com os os implantes sendo removidos e substituídos por cimento impregnado com antibiótico, seguido por 6 semanas de antibióticos intravenosos. Posteriormente é realizado o implante da prótese articular.

Terapia antibiótica empírica deve incluir uma antibiótico contra agentes meticilino-resistentes como a vancomicina associada a cobertura para Gram-negativos com agentes como uma cefalosporina de terceira geração como a ceftazidima ou cefepime. A antibioticoterapia deve ser adaptada com os resultados de culturas e a duração do tratamento antibiótico depende da evolução cirúrgica, mas usualmente é de 8 semanas. Um estudos comparou o uso de antibióticos por 8 semanas e 12 semanas em pacientes submetidos a artroplastia em dois estágios e não encontrou diferença nos desfechos.

 

 

Bibliografia

 

1-Gibblin E, Sherman SC. Prothestic joint infections in Emergency Management of Infectious Diseases 2020.

2-Della Valle, C.J., Zuckerman, J.D. e Di Cesare, P.E. Periprosthetic sepse. Clin. Orthop. 2004; 420: 26–31.

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