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Varíola

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/11/2020

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A varíolaé causada pelo varíola vírus, que é um DNA vírus, membro da família Poxvirus e do gênero Orthopoxvirus. As cepas principais devaríola causam três formas de doença (comum, tipo e hemorrágica), enquanto ascepas menores de varíola causam uma forma menos grave da doença. A vacinaçãocom o vírus vaccinia, outro membro do gênero Orthopoxvirus, protege os seres humanos contra a varíola devido àalta neutralização cruzada de anticorpos entre os Orthopoxvirus.

Historicamente,a varíola era uma doença mortal, com taxa de letalidade de 30% ou mais entre aspessoas não vacinadas. No entanto, o vírus foi declarado erradicado em todo omundo em 1979, após extensa campanha de vacinação liderada pela OrganizaçãoMundial da Saúde (OMS) no que foi considerada uma das maiores conquistas damedicina moderna. Alguns fatores ajudaram na erradicação da varíola, entreeles:

-O serhumano é o único reservatório conhecido do vírus.

-Nãoexiste infecção assintomática.

-Vacinaefetiva estava disponível.

-Vacinaçãode contatos preveniu ou modificou a doença.

 

Noentanto, devido à sua letalidade e à ausência de terapia específica, a varíolaé considerada uma arma biológica em potencial. Das possíveis maneiras como avaríola pode ser usada como arma biológica, espera-se que a liberação deaerossol tenha os mais graves resultados médicos e de saúde pública, devido àestabilidade do vírus na forma de aerossol, à baixa dose infecciosa e à altataxa de transmissão secundária. Um único caso de varíola seria uma emergênciade saúde pública.

 

Epidemiologia

 

O reservatórionatural da varíola é o ser humano com doença; não existe o estado de portadorcrônico. Quando a OMS declarou a varíola erradicada do mundo em 1979,recomendou a destruição ou transferência de todos os estoques remanescentespara um dos dois laboratórios de referência da OMS. Desde a erradicação, nãoexiste reservatório natural para a varíola. Atualmente, a varíola é encontradaoficialmente apenas nesses laboratórios de referência designados pela OMS.

Atransmissão ocorre pelo contato humano a humano, principalmente por via respiratória,e geralmente requer contato relativamente prolongado. O paciente se tornainfectado quando aparecem lesões em boca ou garganta, e a infectividade émáxima no início do rash. São modos de contaminação:

? inalaçãode gotículas ou aerossóis originários da boca de humanos infectados comvaríola;

? contatodireto com lesões cutâneas ou úlceras corporais infectadas de humanosinfectados com varíola;

? contatodireto com roupas ou roupas de cama contaminadas.

 

Em 1967,uma campanha internacional liderada pela OMS de vacinação em massa, vigilânciae contenção de surtos foi iniciada para erradicar a varíola globalmente. Avaríola foi utilizada como arma biológica no passado distante. No século XVIII,as tropas britânicas na América do Norte deram cobertores infectados comvaríola a seus inimigos, que sofreram graves surtos da doença.

A liberaçãode vírus em aerossol provavelmente resultaria em grande número de casos. Outraspossibilidades incluem o uso de "vetores humanos" (ou seja, pessoasque foram deliberadamente infectadas com varíola) e de fômites (por exemplo,contaminação de cartas enviadas pelo correio).

 

Fisiopatologia

 

Secreçõesinaladas contendo varíola vírus entram no trato respiratório, e o vírus semultiplica localmente e se espalha para linfonodos por meio dos macrófagoscirculantes. A multiplicação nos linfonodos causa viremia primária comdisseminação para outros órgãos linfoides, como o baço. A amplificação viral nessesórgãos leva a uma segunda viremia, que cursa com as características habituais dadoença, como o rash cutâneo. Nos vasos, o vírus pode causar edemaepitelial e infecção das células epidérmicas. Posteriormente, estimula umaimportante e variada reação inflamatória, com produção de interferon aanticorpos neutralizantes. Pacientes que se recuperam com resposta imuneapresentam imunidade duradoura contra o vírus da varíola.

 

Achados Clínicos

 

Historicamente,a varíola foi dividida em varíola maior e varíola menor com base na gravidadeda doença clínica. A varíola maior é mais comum e causou doença mais grave emrelação à varíola maior. A mortalidade dos casos foi de 15 a 45% para a varíolamaior e menos de 1% para a varíola menor.

O vírus normalmenteentra no corpo via mucosa respiratória ou oral, e ocorre viremia assintomáticano terceiro ou quarto dia após a infecção. Os órgãos reticuloendoteliais sãoinvadidos e sobrecarregados, levando a uma viremia secundária no dia seguinte àinfecção. Seguem-se toxemia e febre. De 7 a 17 dias após a infecção, febre,mal-estar, exaustão e fadiga aparecem. Erupção cutânea maculopapular ocorreprimeiro em face, boca, faringe e antebraços, espalhando-se por troncos epernas com distribuição centrípeta. A erupção cutânea progride para estágiovesicular e pustular. As crostas se formam no oitavo dia da erupção cutânea. Ascicatrizes são formadas pela destruição das glândulas sebáceas e peloencolhimento e fibrose do tecido de granulação. As palmas das mãos e as solasdos pés estão geralmente envolvidas, e a erupção cutânea truncal geralmente éescassa. Progressão da lesão: maculopapular (dias 1-2), vesicular (dias 3-5),pustular (dias 7-14). As vesículas e pústulas são frequentemente umbilicadas.As pústulas podem ser como pequenas bolas rígidas embutidas ou lesões que tendema progredir na mesma proporção. As lesões podem ser discretas, semiconfluentesou confluentes, são tipicamente dolorosas e causam cicatrizes sem caroço quandocicatrizam gradualmente durante os dias 13-18.

Embora amaioria dos dados apoie a comunicabilidade com o início da erupção cutânea, umbaixo nível de comunicabilidade está presente antes do início da erupçãocutânea. Contudo, a transmissão secundária atinge um pico de 3 a 6 dias após oinício da febre, e 91,1% dos casos secundários ocorreram no nono dia após o inícioda febre. O período de comunicabilidade termina quando todas as crostas caem.As crostas não são muito infecciosas, mas foram documentados casos secundários detransmissão por contato direto com roupas e roupas de cama contaminadas.

Infecçãobacteriana secundária e envolvimento de outros órgãos são incomuns. Aencefalite é uma possível complicação. A mortalidade é mais comumente associadaà toxemia de complexos imunes circulantes e antígenos de varíola solúveis e évista na segunda semana de doença. Aproximadamente 30 a 80% dos contatospróximos não vacinados desenvolverão a doença. Além disso, são estimadas 3,5 a6 transmissões por caso de varíola.

 

1-Varíola maior

Está associadaà doença mais grave e se apresenta como:

 

? Comum(80% ou mais dos casos, com mortalidade de 30% nos pacientes não vacinados e de3% nos pacientes vacinados). O típico caso tem período de incubação de 10 a 14dias e fase pré-erupção de 2 a 4 dias com aparecimento abrupto de febre,cefaleia grave, dorsalgia e mal-estar. Vômitos ocorrem em 50% dos casos, ediarreia, em 10%.

 

? Plana (4a 6% dos casos, com mortalidade de 95% em não vacinados e de 66% em vacinados).Os pacientes apresentam pústulas planas confluentes ou semiconfluentes. Está associadaa atraso tardio da resposta imune celular. Caracteriza-se por curto período deincubação, doença prodrômica com prostração intensa, toxicidade sistêmica gravee mortalidade descrita de 90 a 97%. As lesões não progridem para o estágiopustular, permanecendo, assim, aveludadas. Se o paciente sobreviver, as lesõesserão resolvidas por descamação, sem crostas ou cicatrizes, mas comdespigmentação residual. A mortalidade varia de acordo com o tipo de rash. Dos pacientes não vacinados com rashconfluente, 62% evoluem para mortalidade; com rash não confluente, 37%;e com lesões esparsas, 9%?. A morte decorrente de varíola pode ser secundária acoagulopatia, hipotensão e disfunção de múltiplos órgãos.

 

? Hemorrágica(2 a 3% dos casos, com mortalidade de 99% em não vacinados e de 94% emvacinados). Gestantes são altamente suscetíveis e apresentam resposta imunedefeituosa. Esse quadro se caracteriza por curto período de incubação e doençaprodrômica, que causa prostração, toxicidade sistêmica grave e alta mortalidade(96%). A erupção cutânea começa como eritema sombrio, seguido de petéquiasextensas, hemorragia mucosa e das lesões cutâneas. Toxemia intensa,trombocitopenia e coagulopatia podem estar presentes. Esses pacientesgeralmente morriam durante a primeira semana de doença, antes dodesenvolvimento das lesões típicas da varíola.

 

? Modificada(13% dos casos e baixo risco de morte). Ocorreu em pessoas com algumaimunidade. A doença tem duração e gravidade como as da varíola comum, mas operíodo de erupção é relativamente curto, a febre está ausente e as lesõescutâneas são superficiais, pleomórficas, em menor número e evoluem rapidamente.

 

? Varíolasem erupção cutânea (30 a 50% dos contatos vacinados de varíola e baixo riscode morte). A erupção da varíola ocorreu em cerca de 30 a 50% dos contatosvacinados dos casos de varíola. É caracterizada por início repentino de febre,cefaleia, dores nas costas ocasionais, que desaparecem em 48 horas, e sintomassemelhantes aos da gripe, sem erupção cutânea.

 

2-Varíola menor

A varíolamenor, causada por diferentes cepas de varíola, é uma forma mais suave dadoença. Comparada à varíola maior, há sintomas constitucionais mais leves,lesões discretas que evoluem um pouco mais rapidamente, taxas mais baixas dedoença hemorrágica e letalidade menor que 1%. A doença pode ser difícil dedistinguir clinicamente da varíola modificada e da varíola sem erupção.

 

Diagnóstico Diferencial

 

Ascaracterísticas da varíola precisam ser diferenciadas daquelas de outrasdoenças que se apresentam com erupção cutânea vesicular ou pustulosa. Umadoença que pode ser confundida com a varíola é a varicela, que se apresenta demaneira semelhante à varíola comum. No entanto, a varicela é mais leve eapresenta linfadenopatia proeminente e duração mais curta da erupção cutânea.Diagnósticos diferenciais dependem por vezes da lesão cutânea:

 

-estágiomacular/papular: sarampo, escarlatina, rubéola;

-estágiovesicular/pustular: herpes-zóster disseminado, herpes simples disseminado,molusco contagioso, penfigoide bolhoso, impetigo (estreptococo, estafilococo).

 

Outrosdiagnósticos diferenciais importantes incluem:

? eritemamultiforme maior (síndrome de Stevens-Johnson);

? erupçõesde drogas diversas;

? sífilissecundária;

? infecçãoenteroviral (doença de mãos, pés e boca);

?dermatite de contato;

? vacciniageneralizada (secundária a vacinação ou exposição);

? acne;

?escabiose;

? picada deinseto.

 

A varíolahemorrágica pode se parecer com:

?meningococcemia;

?infecçõespor Rickettsia;

?septicemiapor Gram-negativos.

 

A varíolado tipo plano pode se parecer com a varicela hemorrágica.

Ospacientes considerados de alto risco apresentam emergência médica e emcoordenação com os órgãos locais de saúde pública, devem ser submetidos atestes laboratoriais para confirmar a presença da doença.

 

Complicações

 

Os pacientespodem apresentar bronquiolite ou pneumonite e evoluir com insuficiênciarespiratória. Podem ocorrer extravasamento de líquidos para o terceiro espaço eanormalidades renais resultantes.

Infecçãobacteriana secundária, principalmente cutânea e pulmonar, pode ocorrer; também sãodescritos abortos espontâneos e natimortos. Complicações oftalmológicas sãoraras, mas incluem cegueira, queratite, ulceração da córnea, encefalite,osteomielite ou artrite e orquite. A morte pode ocorrer durante a segundasemana de doença por viremia de alto nível e complexos imunes circulantes.

 

Achados Laboratoriais

 

Ospacientes podem apresentar trombocitopenia e/ou granulocitopenia, mas estes sãoachados inespecíficos. Podem ter linfocitose e leucocitose, e podem ocorreralterações compatíveis com coagulação intravascular disseminada. Os achadosradiológicos não auxiliam na identificação da varíola.

Odiagnóstico de varíola requer alto índice de suspeita, porque a doença foierradicada, e sua apresentação clínica é semelhante à de outros vírus davaríola.

Odiagnóstico será clínico inicialmente, mas seguido de confirmação laboratorial.Uma vez confirmada a doença em uma área geográfica, casos adicionais podem serdiagnosticados clinicamente, e exames sorológicos podem ser reservados paracasos específicos cuja apresentação clínica não seja clara ou para auxiliar nasatividades de aplicação da lei.

O teste dareação em cadeia da polimerase (PCR) será um método importante, mas outrosmétodos também serão utilizados, incluindo o exame de microscopia eletrônica devesículas ou pústulas, o exame direto de material vesicular ou pustularprocurando por corpúsculos de inclusão (corpos de Guarnieri), a cultura detecidos, a análise de deformação com um ensaio de polimorfismo do comprimentodo fragmento de restrição e a sorologia. A identificação laboratorialdefinitiva e a caracterização do vírus da varíola requerem vários dias.

 

Tratamento e Profilaxia

 

 Omanejo de casos confirmados ou suspeitos de varíola consiste em cuidados desuporte, com atenção cuidadosa ao equilíbrio eletrolítico e à volemia, além de suporteventilatório e hemodinâmico. As medidas de suporte gerais incluem garantir aingesta adequada de fluidos, aliviar a dor e a febre e manter as lesões de pelelimpas para evitar a superinfecção bacteriana.

Agentesantivirais que demonstraram alguma atividade in vitro contra poxvíruspodem estar disponíveis no Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sobprotocolo de investigação. Além disso, o cidofovir, um inibidor da DNApolimerase do análogo de nucleosídeo, pode ser útil se administrado dentro de 1a 2 dias após a exposição; no entanto, não há evidências de que seja maiseficaz do que a vacinação. Deve ser administrado por via intravenosa e podecausar toxicidade renal.

Outramedicação antiviral utilizada é o tecovirimat, que tem ação contra a proteínado envelope viral. A dose recomendada para pacientes com mais de 40 kg é de 600mg por via oral 12/12 horas por 14 dias. O tecovirimat é a primeira medicaçãoespecífica aprovada para varíola, em 2018, mas obviamente não pode ser testadaem humanos.

Estima-seque a proteção contra a varíola dure entre 11,7 e 28,4 anos após a vacinaçãoprimária, e é mais longa para a varíola menor do que para a varíola maior. Ospacientes que foram vacinados anteriormente podem reter alguma proteção que diminuaa gravidade da doença e permita maior mobilidade, complicando a resposta dasaúde pública.

 

Profilaxia Pós-Exposição

 

Aprofilaxia pós-exposição para a varíola é a administração da vacina após asuspeita de exposição à doença, mas antes que os sintomas estejam presentes. Aimunidade geralmente se desenvolve dentro de 8 a 11 dias após a vacinação com ovírus vaccinia. Como o período de incubação da varíola é em média de 12 dias, avacinação em 4 dias pode conferir alguma imunidade às pessoas expostas ereduzir a probabilidade de um resultado fatal. A vacinação pós-exposição podeser particularmente importante para aqueles vacinados no passado, desde que arevacinação seja capaz de aumentar a resposta imune. Além da vacinação, aspessoas expostas devem ser monitoradas quanto aos sintomas. A temperatura deveser verificada uma vez ao dia, de preferência antes da noite, durante 17 diasapós a exposição à febre (acima de 38°C).

Se ocorrerum caso ou mais de varíola, as autoridades de saúde pública devem realizar vigilânciaepidemiológica e implementação de estratégias de contenção.

         A vacina contra varíola anteriormentedisponível nos Estados Unidos (Dryvax) foi retirada em 2008 e substituída peloACAM2000, uma vacina contra o vírus da vacina. O ACAM2000 consiste em umapreparação liofilizada de vírus vivo purificado e reconstituído com um diluentefornecido. É administrado em dose única por via percutânea (escarificação).Após a administração bem-sucedida da vacina, o ACAM2000 produz lesões no localda vacinação contendo vírus infeccioso capaz de transmitir através deautoinoculação e inoculação inadvertida de contatos próximos dos vacinados. Aspessoas submetidas à revacinação podem sofrer lesões no local de vacinaçãomodificadas ou muito reduzidas.

A terapiaprimária para reações adversas à vacinação contra a varíola é a imunoglobulina,a qual, no entanto, é contraindicada na ceratite por vacina e não oferece benefíciona encefalite pós-vacinal.

 

Critérios de Admissão

 

Antes daerradicação da varíola em todo o mundo, bronquite viral e pneumonite eram ascomplicações mais frequentes da varíola do tipo comum. As complicações cutâneasincluíam descamação, edema secundário a perdas para terceiro espaço, comalterações eletrolíticas e insuficiência renal, ou, menos comumente, infecçãobacteriana secundária por lesões de varíola.

Com poucafrequência, pacientes com varíola apresentam encefalite, osteomielite,ulceração coronariana ou queratite ocular. A varíola do tipo comum com lesõescontínuas, em vez de lesões discretas, apresentava risco muito maior deesfoliação maciça, destruição de tecidos, sepse bacteriana e morte. A varíola dotipo hemorrágica era quase sempre fatal.

Muitospacientes não necessitam de hospitalização. Pacientes com lesões discretas e nãohemorrágicas são menos propensos a ficar gravemente doentes ou requerer muitoscuidados de suporte e podem ser mais facilmente manejados fora do hospital.Essas pessoas devem ser isoladas e monitoradas em casa ou em instalações nãohospitalares, e a vacinação contra varíola deve ser fornecida aos cuidadores e aosmembros da família. Pacientes com evidência de doença grave ou apresentaçõesque sugerem a progressão para doença grave provavelmente devem ser consideradospara admissão em ambiente de pressão negativa.

Os médicosdevem notificar as autoridades locais de saúde pública, o profissional decontrole de infecção de sua instituição, pois a varíola é transmitida por meio decontato direto com gotículas respiratórias como resultado de contato próximo(dentro de 2 metros) ou face a face.

 

Bibliografia

 

1-Stier DM, Mercer MP, Chin RL. Smallpox in Emergencymanagement of infectious diseases 2020.

2-Breman,J. G,  Henderson, D. A. Diagnosis andmanagement of variola. N. Engl. J. Med. 2002; 346 (17): 1300?8

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