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Peste bubônica e outras formas

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 12/11/2020

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A peste éuma infecção bacteriana aguda causada por Yersinia pestis, um membro dafamília Enterobacteriaceae. O Y. pestis é um bacilo pleomórfico, não móvel,não esporulado, intracelular e Gram-negativo que tem aparência bipolarcaracterística nas manchas de Wright, Giemsa e Wayson. Existem 11 espécies de Yersinia, com 3 espécies importantes emhumanos: pestis, enterocolitica epseudotuberculosis. Na espécie Y. pestis,há três biovares particularmente virulentos, que são os gêneros Antiqua, Mediaevalis e Orientalis, e um quarto biovar não virulento,o Microtus.

 

Epidemiologia

 

O reservatórionatural de Y. pestis são principalmente os roedores selvagens. Em todo omundo, o rato doméstico tem sido o vetor mais associado aos casos em humanos, mas,em certos locais, outros roedores mais associados à transmissão são osesquilos. Outros mamíferos descritos como hospedeiros são gatos, cabras,ovelhas e camelos. Entre 2010 e 2015, foram descritos 3.248 casos de pestebubônica no mundo, com 584 mortes associadas.

Os sereshumanos podem ser infectados de várias maneiras:

-mordidapor roedores infectados;

-contatodireto com bolhas de drenagem infectadas;

-contatodireto (incluindo mordidas ou arranhões) com pessoas infectadas

poranimais;

-ingestãode animais contaminados;

-inalaçãode gotículas respiratórias de animais infectados (dentro de um raio de 2metros).

 

Casos depeste humana na natureza são mais comumente adquiridos de reservatórios deanimais por meio de mordeduras de rato.

 

Descriçõesde peste bubônica já datam de 2.800 a mais de 5.000 anos. A primeira pandemiade peste registrada foi chamada de ?peste justiniana?, no século VI (anos 541 a767 d.C.), que causou aproximadamente 100 milhões de mortes, e acredita-se quetenha contribuído para o fim do Império Romano. A segunda pandemia, tambémconhecida como ?peste negra?, durou do século XIV ao século XV, e estima-se quetenha matado entre um terço a 50% da população da Europa, com números absolutosentre 17 e 28 milhões. A terceira e mais recente pandemia por peste bubônicaocorreu no século XIX; ela começou na China, e estima-se que tenha havido 12milhões de mortes. Em 1894, Alexandre Yersin conseguiu identificar o agentemicrobiológico: a Yersinia pestis.Surtos recentes em humanos incluíram Índia (1994), Zâmbia (1996), Indonésia(1997), Argélia (2003), Uganda (2004) e Congo (2005).

O últimosurto de peste urbana nos Estados Unidos ocorreu em Los Angeles em 1925. De1990 a 2005, houve uma média de sete casos de peste relatados por ano nosEstados Unidos. Em 2006, houve 16 casos com base em dados provisórios.

No séculoXX, países como os Estados Unidos, a antiga União Soviética e o Japão desenvolverammaneiras de usar o Y. pestis comoarma. Criar peste em aerossol é tecnicamente desafiador; no entanto, se ocorrerliberação intencional de peste em aerossol, seria provável um surto de pestepneumônica. A peste pneumônica apresenta alta taxa de letalidade e grandepotencial de transmissão de pessoa para pessoa. As cepas de Y. pestis liberadas intencionalmentepodem ser alteradas para aumentar a virulência, a resistência antimicrobiana oua capacidade de evitar vacinas e testes de diagnóstico.

 

Microbiologia e Fisiopatologia

 

O Y. pestis é um coco bacilo Gram-negativocom bipolaridade na coloração Giemsa e Wright, com crescimento aeróbio em meioscomo ágar-sangue e ágar MacConkey.

Após atransmissão por roedores, os microrganismos atingem os vasos linfáticos echegam a linfonodos regionais, criando intensa reação inflamatória, denominada ?bubão?.A sobrevida e a replicação ocorrem nos macrófagos. A proteína J do Y. pestis permite a destruição demacrófagos e facilita a invasão dos linfonodos. Posteriormente, osmicrorganismos deixam os linfonodos e a via sistêmica, causando bacteremias,pneumonia, sepse, endotoxemia e outras reações inflamatórias, podendo ocorrercoagulação intravascular disseminada, sangramento, disfunção de múltiplosórgãos e choque.

 

Achados Clínicos

 

A pestehumana ocorre em muitas formas, determinadas principalmente pela via dainfecção. As formas mais comuns de peste em humanos são a peste bubônica, a pestesepticêmica e a peste pneumônica. A mortalidade da peste não tratada varia de60 a 100%, comparada com menos de 15% com o tratamento. O período de incubaçãoé de 1 a 4 dias, estendendo-se a, no máximo, 6 dias.

 

Transmissão:

? inalaçãode aerossol contaminado;

? inalaçãode gotículas respiratórias de humanos infectados por peste pneumônica ouanimais (dentro de um raio de 2 metros);

?disseminação hematogênica secundária para o pulmão;

- Sintomasgastrintestinais

? febreaguda, calafrios, mal-estar, mialgia, dor de cabeça;

? tosseprodutiva, com escarro se tornando cada vez mais sanguinolento;

? dor nopeito, dispneia, cianose;

?taquipneia em crianças.

Progressãoe complicações

? síndromepulmonar refratária;

? síndromedo desconforto respiratório do adulto;

? septicemia.

 

Achadoslaboratoriais e radiográficos:

? leucocitosecom desvio esquerdo;

? bacilosbipolares Gram-negativos em esfregaço de expectorado;

? creatininaelevada;

? enzimashepáticas aumentadas.

Os achadosda radiografia torácica incluem infiltrados alveolares progredindo paraconsolidação lobar e efusão pleural. Raramente, ocorre alargamento mediastinalna radiografia torácica devido a adenopatia.

A infecçãopor peste é uma doença clínica grave que pode ser fatal. As taxas demortalidade de casos variam de acordo com a via de infecção. Historicamente, amortalidade era muito mais alta, com quase 100% de mortalidade por pestesepticêmica e pneumônica não tratada e 50 a 60% de mortalidade para casos depeste bubônica não tratada. A administração de tratamento antibióticoapropriado nas primeiras 18 a 24 horas reduziu as taxas de mortalidade para 30a 50% para peste septicêmica, 5 a 15% para peste bubônica e menos de 5% parapeste pneumônica. A administração precoce de tratamento antibiótico apropriadoé fundamental, porque resultados ruins ocorrem com atrasos na procura decuidados e/ou na instituição de tratamento antimicrobiano eficaz.

 

Peste Bubônica

 

O Yersiniapestis pode causar peste bubônica em humanos por meio da picada de umroedor infectado. O Y. pestissobrevive no intestino médio após uma refeição de sangue de um hospedeiroinfectado. O microrganismo migra para os linfonodos regionais, onde causa linfadenitehemorrágica, criando bolhas edemaciadas e dolorosas, características da pestebubônica. Os organismos que entram na corrente sanguínea causam lesõeshemorrágicas nos linfonodos e nos órgãos distantes.

A pestebubônica representa de 80 a 95% dos casos de peste. Se não tratada, a pestebubônica pode se espalhar e progredir para pneumonia ou septicemia.

Lesõescutâneas não costumam ser aparentes, ocorrendo em menos de 10% dos casos, masalguns pacientes podem apresentar cicatrizes, pústulas e até mesmo lesõesnecróticas que simulam o ectima gangrenoso. Podem ocorrer, ainda, púrpura elesões cutâneas compatíveis com coagulação intravascular disseminada.

Ospacientes apresentam início abrupto de febre, calafrios, fraqueza, letargia, cefaleiae aumento de linfonodos dolorosos, hiperemiados, mas sem flutuação, denominadosde ?bubões?, que se encontram próximos às áreas de inoculação. A regiãoinguinal é a mais comumente envolvida, mas pode ocorrer envolvimento axilar,cervical e em outros locais. Os bubões podem romper e supurar após 1 ou 2semanas. Alguns pacientes apresentam quadro de desconforto gastrintestinal. Casonão ocorra tratamento, aproximadamente 80% dos casos desenvolvem bacteremia, 25%desenvolvem septicemia, e 10% desenvolvem pneumonia como complicação.

Pacientesque desenvolvem quadro septicêmico podem logo apresentar taquicardia ehipotensão. A meningite é uma complicação rara e pode ocorrer em qualquer umadas três formas da peste; podem ocorrer, ainda, faringite e tonsilite.

A pesquisado bubão pode demonstrar bacilos bipolares Gram-negativos. O hemograma completopode mostrar leucocitose com desvio à esquerda, e podem ocorrer também aumentode creatinina e alterações de enzimas hepáticas.

 

Peste Pneumônica

 

A pestepneumônica primária ocorre quando o microrganismo é inalado em gotículasrespiratórias de humanos ou animais infectados ou em aerossóis infecciososproduzidos acidental ou intencionalmente. O período de incubação é curto: dehoras a poucos dias. A peste pneumônica secundária ocorre quando hádisseminação hematogênica do organismo para o pulmão. A peste pneumônicaprimária causa uma doença mais aguda e fulminante. A peste pneumônica não éaltamente contagiosa, mas a transmissão pode ocorrer com contato próximo prolongado(até 2 metros) com um paciente que tosse no estágio final da doença. Em umrecente surto em Uganda, foi relatada 1,3 transmissão de peste pneumônica porcaso de peste pneumônica. Se não tratada, a peste pneumônica pode se espalhar eevoluir para peste bubônica ou septicêmica.

Ospacientes apresentam quadro de instalação súbita de dispneia, febre alta, dortorácica tipo pleurítica e tosse com expectorado sanguinolento. A doença podeser rapidamente fatal caso não seja rapidamente tratada.

 

Peste Septicêmica

 

A pestesepticêmica representa 10 a 20% dos casos. Na peste septicêmica primária, hásepse sistêmica causada por Y. pestis,mas sem envolvimento de linfonodos perceptível precedendo a instalação doquadro. A peste septicêmica secundária ocorre geralmente com a peste bubônicaou pneumônica.

A pestesepticêmica causa uma síndrome de sepse Gram-negativa com envolvimento demúltiplos órgãos, coagulação intravascular disseminada (CID) e choque. Nosestágios finais da infecção, ocorre bacteremia, com organismos identificáveis??no esfregaço de sangue periférico. A meningite pode ocorrer e é caracterizadapor exsudatos purulentos no líquido cerebrospinal (LCS).

 

Outrassíndromes causadas pela infecção por Y. pestis incluem:

-Meningite:embora geralmente seja uma complicação de outras formas de peste, pode ser asíndrome clínica predominante. A meningite por peste resulta da disseminaçãohematogênica de Y. pestis. Ameningite é caracterizada por exsudatos puros do LCS.

-Faringite:a faringite geralmente resulta da inoculação direta da faringe. Comer carneinfectada crua é um fator de risco. Clinicamente, a faringite é grave, comamigdalite e adenite cervical.

-Pestisminor: Pestis minor é uma forma mais branda de peste bubônica. Oslinfonodos drenam, e os pacientes se convalescem sem tratamento.

 

Exames Laboratoriais

 

Ospacientes apresentam leucocitose acima de 20.000 céls/mm3 em cercade 50% dos casos, mas contagens de leucócitos até 100.000 céls/mm3são descritas, e plaquetopenia também é relativamente frequente. Alterações deenzimas hepáticas podem ocorrer, e, em formas graves, pode haver alteração dafunção renal. Na forma pneumônica, podem ocorrer infiltrados pulmonares comconsolidação, cavitações e derrame pleural, mas as alterações de imagem não sãodiagnósticas.

Aidentificação inicial do organismo baseia-se na avaliação microscópica dotecido infectado (sangue, escarro, LCS ou líquido aspirado de um bubão ou lesãocutânea). A coloração do tecido infectado pode revelar bacilos Gram-negativosbipolares (Wright, Giemsa ou Wayson). As hemoculturas são positivas em 27 a 96%dos pacientes

Emborarecomendados, a cultura e o isolamento podem ser difíceis. Amostras específicasde sangue e locais devem ser coletadas antes da administração de antibióticos.

Embora ostestes de diagnóstico rápido não estejam amplamente disponíveis, o sistema delaboratório de saúde pública pode ter testes de diagnóstico rápidos em amostrasclínicas (por exemplo, PCR para Y. pestis).Os exames sorológicos requerem aumento em 4 vezes dos títulos ou uma únicadosagem com títulos > 1/16 por hemaglutinação passiva.

 

Diagnóstico Diferencial

 

Odiagnóstico de peste durante os estágios iniciais requer um alto índice desuspeita devido ao quadro não específico, semelhante ao início da doença. Deveser considerado o diagnóstico de peste pneumônica em qualquer caso de pneumoniagrave por bacilos Gram-negativos.

A pestebubônica pode cursar com adenite dolorosa, que pode ter como diagnósticodiferencial doença por arranhadura de gatos (Bartonella), tularemia ganglionar, adenites bacterianas,tuberculose, linfogranuloma venéreo, cancroide, entre outras condições.

A pestesepticêmica pode ser confundida com outras causas de sepse fulminante, comomeningococcemias, estreptococcias e estafilococcias, malária e rickettisioses.

 

Tratamento

 

Recomenda-seterapia antimicrobiana parenteral quando o tratamento médico individual estiverdisponível. Antibióticos IV devem ser administrados a todos os pacientes por 10dias. A terapia pode ser alterada para antimicrobianos orais quandoclinicamente indicado.

Aestreptomicina era considerada droga de escolha na dose de 30 mg/kg/dia em duasdoses diárias até dose máxima ao dia de 2 gramas; outra opção igualmente eficazé a gentamicina. A doxiciclina é uma opção aceitável, com dose no primeiro diade 200 mg 12/12 horas no primeiro dia seguida de 100 mg a cada 12/12 horas porvia oral ou endovenosa (EV), ou levofloxacina 500 mg EV até 10 dias. Outrasopções incluem cloranfenicol, ciprofloxacina e sulfametoxazol-trimetropima.

 

Profilaxia Pós-Exposição

 

Aprofilaxia pós-exposição é a administração de antibióticos após a suspeita deexposição, mas antes que os sintomas estejam presentes. As exposiçõesinfecciosas incluem casa, hospital ou outro contato próximo (menos de 2 metros)com uma pessoa suspeita ou confirmada de peste pneumônica que não recebeutratamento, menos de 48 horas de terapia antimicrobiana ou mais de 48 horas deterapia antimicrobiana sem melhora clínica. Independentemente de a profilaxiapós-exposição ter sido realizada, os pacientes devem ser observados em relaçãoao aparecimento de tosse ou febre por 7 dias após a exposição. Qualquer pessoapotencialmente exposta que desenvolva febre ou tosse deve procurar atençãomédica imediata e iniciar o tratamento. A quarentena não é recomendada.

 

Vacinação

 

As vacinasde células mortas atuais têm sido utilizadas por pessoal militar e demonstraramrespostas celulares com duração de pelo menos 15 anos; no entanto, requeremdoses repetidas e têm proteção duvidosa contra infecções respiratórias. Aprodução de vacinas foi descontinuada nos Estados Unidos.

 

Referências

 

1-Stier DM et al. Plague in Emergency Management ofInfectious Diseases 2020.

2-Prentice MB, Rahalison L. Plague. Lancet 2007; 369:1196.

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